电击伤诊疗常规.doc

电击伤
【概述】
电击伤也称触电，由电源直接接触人体，一定量的电流引起机体损伤和功能障碍。电流能量转化为热量还可造成电烧伤。雷电即闪电是一瞬间的超高压直流电造成人的一种特殊电击伤。电击损伤程度与电流强度、电流种类、电压高低、通电时间、人体电阻、电流途径有关。电流通过心脏易导致心脏骤停，通过脑干使中枢神经麻痹、呼吸暂停。
【病因及发病机制】
1. 高电压对机体损害极大。36V以下是安全电，低电压强电流造成局部烧伤，220V电流可致心室纤颤而死，1000V以上使呼吸中枢麻痹而死，高电压还可使脑组织点状出血、水肿软化。
2. 电阻降低损伤加重。血管淋巴管是人体最好的导体，电击后可形成内膜剥脱、中膜弹力板断裂、血管壁破裂。
3. 电流通路也是影响损害的一个重要因素，电流通过心脏则可引起室颤，通过头部引起大脑损伤。
4. 人体对交流电的耐力较直流电要差。
【临床表现】
1. 全身表现
触电后轻者仅出现痛性肌肉收缩、惊恐、面色苍白、头痛、头晕、心悸等。重者可导致意识丧失、休克、心跳呼吸骤停，电击后常出现严重室性心律失常、肺水肿、胃肠道出血、凝血功能障碍、急性肾功能不全。临床上应特别重视伤者有多重损伤的可能性，包括强制性肌肉损伤、内脏器官损伤和体内外烧伤。幸存者可能有心脏和神经后遗症。
2. 局部表现
高压电击的严重烧伤常见于电流进出部位，电击创面的最突出特点为皮肤的创面很小，而皮肤下的深度组织损伤却很广泛。
血管病变为多发性栓塞、坏死；
胸壁电击伤可深达肋骨及肋间肌并致气胸；
腹壁损伤可致内脏坏死或中空脏器穿孔、坏死；
骨骼因触电时肌群强直性收缩可致骨折或关节脱位；
肢体严重损伤可表现为肢体水肿、触之紧张发硬，被动伸展手指或足部时疼痛，肢体固定收缩，触不到搏动，远端发绀，毛细血管再充盈差。
眼耳因电击大约半数患者有单侧或双侧骨膜破裂、角膜烧伤、眼内出血、视神经损伤萎缩、白内障等。
【急诊检查】
心电图可见各种心律失常、急性心肌损伤、非特异性ST-T改变。
X线显示可有骨折。
心肌生化标志物升高，血淀粉酶升高，血肌酐、尿素升高，高血钾，出现肌红蛋白、血红蛋白尿。
动脉血气分析有酸中毒、低氧血症等。
【诊断要点】
根据患者触电病史和现场情况，即可做出诊断。应了解有无从高处坠落或被电击抛开的情节。注意颈髓损伤、骨折和内脏损伤的可能性。测定血LDH、CK及淀粉酶、检测尿肌红蛋白、血红蛋白，可辅助判断组织损伤程度。
【鉴别诊断】
有些患者触电后，心跳和呼吸极其微弱，甚至暂时停止，处于“假死”状态，要认真鉴别，不可轻易放弃对触电者的抢救。
【并发症和后遗症】
大量组织的损伤和溶血可引起高钾血症。低血压、液体及电解质紊乱和严重的肌球蛋白尿可引起急性肾衰竭。肌肉强烈收缩和抽搐可使四肢关节脱位和骨折，脊柱旁肌肉强烈收缩甚至引起脊柱压缩性骨折。
神经系统后遗症有失明、耳聋、周围神经病变、上升性或横断性脊髓病变和侧索硬化症，亦可发生肢体瘫或偏瘫。
少数受高压电损伤患者可发生胃肠道功能紊乱、肠穿孔、胆囊局部坏死、胰腺灶性坏死、肝脏损害伴凝血机制障碍、白内障等。
【急救及治疗】
(一)现场急救
1.脱离电源 首先强调确保现场救助者自身的安全。在第一时间切断触电现场的电源，或采取相应保护措施将伤者搬离危险区。
2.生命体征评估
(1) 评估电击原因、部位、电压情况、局部烧伤程度。
(2)评估意识、心律失常及其恢复情况。
(3)对心脏骤停患者，积极评估复苏效果。
3心肺复苏 对心脏呼吸骤停者立即行心肺复苏，不能轻易终止复苏。发生心室颤动者先注射肾上腺素1mg，心室颤动波粗大，即行电除颤，有利于恢复窦性节律。
(二)急诊治疗
1.补液 对低血容量性休克和组织严重电烧伤患者，应迅速静脉补液，补液量较同等面积烧伤者要多。输液量应依据患者对输液治疗效果来决定，包括每小时尿量大于1ml/（kg·h）、周围循环情况及中心静脉压监测。
2.对症治疗 监测和防止高钾血症，纠正心功能不全，防治脑水肿，治疗急性肾功能不全，维持酸碱平衡等。
3.创伤和烧伤处理 清除电击创面坏死组织，有助于预防感染和创面污染，并减少继续释放肌红蛋白的来源。因深部组织的损伤、坏死，伤口采用开放治疗。
【留观指征】
1. 经急诊治疗病情有所缓解。
2. 血流动力学稳定、生命体征平稳。
【住院指征】
1. 经急诊治疗病情不缓解。
2. 血流动力学不稳定。
3. 心电图不正常，明显的皮肤烧伤及相关伤、疑深部组织烧伤、肌红蛋白尿、酸中毒、肾功能不全。
4. 其他严重的并发症。
5. 精神抑郁。
6. 存在需要进一步专科检查治疗的情况。
【出院指征】
1. 病情稳定，生命体征稳定，低电压伤（<240W）未引起损伤。
2. 无需进一步检查的其他情况。

参考文献：1）《急诊与灾难医学》第2版
2）北京协和医院医疗诊疗常规《急诊科诊疗常规》第二版