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1、第十一单元 胸腔积液 一、病因 根据胸液性状与化验可将胸液分为渗出性、漏出性、血性、脓性和乳糜性五种，以渗出性胸液为最多见，中青年患者中以结核病最常见。漏出性胸液以心、肝、肾疾病为最常见。血性胸液虽可是结核性疾病，但在中老年人应慎重考虑到恶性病变。肿瘤（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）引起的胸腔积液除血性外，亦可是渗出性、漏出性和乳糜性的。 结核性胸膜炎的胸液检查，最常见的是 A渗出性 B漏出性 C乳糜性 D脓性 E血性 答案：A (13~16题共用备选答案) (2004) A.漏出液 B.渗出液 C.脓性胸液 D.血性胸液 E.乳糜
2、性胸液 13．充血性心力衰竭所产生的胸腔积液为 答案：A(2004) 14．系统性红斑狼疮所产生的胸腔积液为 答案：B(2004) 15．金黄色葡萄球菌肺炎并发的胸腔积液最常为 答案：C(2004) 16．胸导管阻塞或破裂所致的胸腔积液为 答案：E(2004)〖FL)〗 二、临床表现 （一）胸腔积液 病状、体征与积液性质、积液量多少有关。积液最少，<300ml时症状多不明显，但若是炎症性（细菌性、肿瘤性、化学性），可有胸膜性疼痛，听诊有胸膜摩擦音。积液量>500ml渐感胸闷、气短，可出现叩诊浊音，呼吸音减低。积液量明显增多时，呼吸困难更加明显，并可见气管移
3、位。 （二）影像检查 1．X线 胸腔积液量300～500ml时仅见肋膈角变钝或消失，积液量增多，显示上缘呈向外侧升高的反抛物线阴影；阴影形态随体位改变而变动，平卧位时，积液散开，使整个肺野透亮度降低；大量积液时，推挤纵隔气管向健侧移位。包裹性积液可形成于肺与胸壁、肺与隔或肺叶之间，更多见于肺与侧后胸壁之间，影像不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，凸面朝向肺内，呈“D”字征。高千伏X线片和CT检查对诊断很有帮助。 【ZL】24.胸片见右肺均匀的高密度影，肺尖稍透亮，纵隔左移的最可能原因是 （2006） A．大量气胸 B．大叶性肺炎 C．干酪性肺炎 D. 大量胸腔积液 E.巨大占位性
4、病变 3．根据症状和体征提示有胸腔积液时，需确定是否有胸腔积液应首选的检查是(2004) A.胸片 B.超声波 C.胸部CT D.胸部MRI E.血常规 答案：A(2004) 2．B型超声 不仅探查胸液及被胸液掩盖的肿块，并可协助胸腔穿刺的定位。 （三）详询病史提供诊断线索 年龄、病史、症状及治疗经过对诊断均有参考价值。年轻病人有结核病史及发热表现，应首先考虑结核性；中年以上，隐袭起病，无发热表现，抽液后迅速增长，应高度警惕恶性肿瘤；有心力衰竭、肝硬化和肾病病史者，估计可能为漏出液；心力衰竭、肝硬化所致胸液多见于右侧，若为双侧则右多左少。有肺炎、肺脓肿、膈下脓肿病
5、史者，胸液可为渗出性或脓性，多伴有胸痛、发热。急性胰腺炎胸液见于左侧，为渗出性。三、实验室检查 胸腔穿刺抽出胸液进行检查，对明确胸液性质和病因诊断均非常重要。 （一）外观 漏出液清澈透明，比重＜1.018。渗出液呈草黄色微浊，静置凝固，比重＞1.018。胸液呈脓性有臭味，提示有厌氧菌感染。血性胸液呈不同程度洗肉水样或静脉血样。乳样胸液为乳糜胸，巧克力色胸液见于阿米巴肝脓肿破入胸腔。 （二）细胞 漏出液细胞数＜100×106／L，以淋巴细胞和间质细胞为主。渗出液白细胞＞500×106／L，脓胸时＞10000×106／L。中性粒细胞增多提示急性炎症，而结核性和癌性则以淋巴细胞
6、为主；嗜酸粒细胞增多见于寄生虫或结缔组织病。胸液中红细胞＞5×109／L，外观即呈淡红色，多见于肿瘤、结核；红细胞＞100×109／L，见于创伤、肿瘤和肺梗死。癌性胸液中癌细胞检出率为60%，送检液量至少100ml，且反复多次检查可提高阳性率；结核性胸液间皮细胞＜1％，如增多（>5%）且异形，提示胸膜间皮瘤，加作胸膜活检常可确定；胸液细胞染色体检查发现非整倍体，对肿瘤诊断有帮助。 （三）蛋白质 漏出液蛋白含量＜30g／L，以清蛋白为主，Rivalta试验阴性。渗出液蛋白含量＞30g／L，且胸液／血清比值＞0.5。癌胚抗原（CEA）在癌性胸液中增高（＞10μg／L），或胸液/血清CEA
7、>1。 （四）酶 渗出液乳酸脱氢酶（LDH）＞200IU／L，且胸液LDH／血清LDH＞0.6，癌性胸液和肺炎胸液并感染者LDH＞500U/L，明显升高。腺苷脱氨酶（ADA）和溶菌酶（LZM）在结核性胸液增高，癌性胸液不高或降低。胰腺炎胸液中淀粉酶含量增高。 （五）葡萄糖 类风湿性关节炎合并胸液糖量甚低，＜0.12mmol／L，静注葡萄糖血糖升高时胸液糖含量并不升高是其特点。另外，化脓性、肿瘤性胸液中葡萄糖含量可<3.35mmol/L。 （六）类脂 乳糜胸液中甘油三酯含量最高（＞4.52mmol／L），苏丹Ⅲ染成红色，但胆固醇含量不高，见于胸导管破裂、丝虫病等。
8、乳糜样胸液或胆固醇胸液（胆固醇> 2.59mmol/L）是陈旧性积液胆固醇积聚所致，可见于结核性胸膜炎，癌性胸液与类风湿关节炎等。 （七）病原体 胸液作细菌培养或离心沉淀后涂片染色检菌，有助于确定病因，结核性胸膜炎阳性率约20%。 （八）胸膜活检 对恶良性胸液的鉴别有重要意义。 (6~10题共用备选答案) 各种不同性质的胸腔积液化验特点是 A.乳样，乙醚试验苏丹Ⅲ染成红色 B. 草黄微浊，细胞数>500×106／L、蛋白30 g／L、LDH 300 IU／L C. LDH>5 00 IU／L、LZM(溶菌酶)与ADA(腺苷脱氨酶)正常 D.
9、胸液蛋白／血清蛋白<0．5、LDH<200 IU／L、胸液LDH／血LDH<0.6 E. RBC>5×109／L、细胞数<400×106／L 6．漏出性胸液 答案：D 7．乳糜性胸液 答案：A 8．血性胸液答案：E 9．渗出性胸液答案：B 10．恶性胸液答案：C 【ZL】7男，60岁，因咳嗽，活动后气短，发现胸腔积液，胸水化验为渗出液，经抗结核治疗2个月，胸水仍增多。为明确诊断，进一步应采取的措施是（2000） A.加强抗结核治疗 B.胸水的酶学检查 C.胸水的结核杆菌培养 D.胸部超声波检查 E.〖ZK(〗胸水的病理细
10、胞检查和胸膜活检〖ZK)〗 四、诊断与鉴别诊断 （一）诊断步骤 （1）确定有无胸液。 （2）确定胸液的性质。 （3）根据胸液的性质分析病因。 （二）鉴别诊断 1．结核性胸膜炎 多见于中青年，部分病人既往有结核病史。起病多较缓，有中低度发热等结核中毒症状；少数起病较急，有高热。初期由于胸膜纤维素渗出而有胸膜性疼痛，深呼吸时加重，听诊有胸膜摩擦音。随渗液增多，疼痛渐消，代之以逐渐加重的呼吸困难，喜向患侧卧位，此时体检有胸腔积液体征。X线胸片除显示有胸液外，肺内结核病灶可有可无。行B超检查定位穿刺抽液检查，胸液多为草绿色微浊，少数可呈血性，化验蛋白含量与LDH增高，符合渗出液；于20
11、病例找到结核菌。极少数胸液为脓性，可见于干酪样物，较易查到结核菌。结素试验呈阳性或强阳性。 【ZL】18具有胸膜摩擦音体征的疾病是（2004） A.结核性干性胸膜炎 B.结核性渗出性胸膜炎 C.肺结核并发气胸 D.结核性脓胸 E.金黄色葡萄球菌肺炎 12．关于结核性胸膜炎特点的描述错误的是(2004) A.多见于中青年 B.起病多缓慢 C.可有结核中毒症状 D. X线胸片可呈肋膈角消失或外高内低影 E. X线胸片除胸液影外，还应有肺内结核灶 答案：E(2004) 18．男，46岁，吸烟史20年，发热2周(37．5～38℃)，右胸疼痛，近
12、4天胸痛减轻，感胸闷、气促。查体：右下胸语音震颤减弱，叩浊，呼吸音降低。诊断最可能是 A.肺炎链球菌肺炎 B.支原体肺炎 C.结核性胸膜炎 D.浸润型肺结核 E.支气管肺癌 答案：C 解析：患者右下胸语音震颤减弱，叩浊，呼吸音降低为胸腔积液体征，低热，胸痛，考虑为结核性胸膜炎，故选C。 2．化脓性胸膜炎 常继发于化脓性肺炎、创伤感染败血症或邻近脏器化脓性病变溃破到胸腔。病原菌以葡萄球菌、厌氧菌等多见。起病急、高热、胸痛、胸液迅速增多，严重者可伴胸壁肿痛。X线检查可见胸腔积液或液气胸，肺内也能发现炎性病变；CT检查显示更清楚。胸穿抽出脓液即可确定，若有臭味示有厌
13、氧菌感染，为判断病原菌除涂片染色检菌外，应行需氧菌和厌氧菌培养与药敏试验，便于选择有效抗生素治疗。 1．对胸腔积液患者，胸穿抽出有臭味混浊液体，此时应该对胸液作何检查以明了病因 A.涂片革兰染色和抗酸染色检菌 B.查瘤细胞 C.需氧菌和真菌培养 D.厌氧菌培养 E.找寄生虫卵 答案：D 3．恶性胸腔积液 多继发于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤与胸膜间皮瘤等。肺癌并胸腔积液已属晚期，腺癌尤易发生胸膜转移，即使癌灶很小。病人年龄多在中年以上，起病隐袭、胸液进行性增加，多无发热等毒性症状。体检常有贫血、浅表淋巴结肿大与杵状指。影像学尤其CT检查，除可显示胸液，且有助于了解肺内及纵
14、隔淋巴结等病变范围。胸穿抽液常为血性，亦可呈渗出性、漏出性与乳糜性。化验胸液LDH显著升高，而ADA与LZM不高，在肺癌和乳腺癌所致胸液CEA可明显升高。60%可找到肿瘤细胞，胸膜间皮瘤可见间皮细胞增多，且呈异型性，胸膜活检和纤支镜检有助于诊断。 4．男性，52岁患者，因咳嗽、胸闷、气短l周收入院。查体：T 37．5℃，R 24次／分，口唇发绀，左锁骨上可触及一花生米大之淋巴结，质硬、固定、无压痛，气管向左侧移位，右肺叩诊呈浊音、语颤明显减弱、呼吸音消失。胸液常规示蛋白含量35 g／L。WBC 850×106/L，N 20%，L 80%，细胞学见大量淋巴细胞。LDH 800 U／L，P
15、PD(+)。最可能的诊断是(2003) A.右侧大叶性肺炎 B.右侧结核性胸膜炎 C.右侧恶性胸腔积液 D.右侧化脓性胸腔积液 E.右侧漏出性胸腔积液 答案：C(2003) 解析：患者胸液蛋白含量高，LDH 800 U／L，左锁骨上可触及一花生米大之淋巴结，质硬、固定、无压痛,故考虑C。 5．女性，58岁患者。因发热、咳嗽、胸闷、气短l周收入住院。查体：T 37．5℃，R 24次／分，口唇发绀。双下肺叩诊呈浊音、语颤明显减弱、呼吸音消失。腹部隆起，叩诊移动性浊音(+)。双侧胸液、腹水呈乳糜样，苏丹染色阴性，胸液、腹液常规均示渗出液，淋巴细胞为主，LDH 1 20
16、0U／L，CEA明显增高。PPD(+)。最可能的诊断是(2003) A.化脓性胸膜炎 B.结核性胸膜炎 C.恶性胸腔积液 D.乳糜样胸腔积液 E.结缔组织疾病 答案：C(2003) 解析：患者胸液、腹水呈乳糜样，苏丹染色阴性，胸液、腹液常规均示渗出液，淋巴细胞为主，LDH 1 200 U／L，CEA明显增高提示为淋巴瘤，故选C。 五、结核性胸膜炎的治疗 （一）化疗 合理化疗，规律用药完成全疗程。（参见“肺结核”单元）。 （二）抽胸液 中等量以上积液必须抽液，以减轻毒血症症状，促进胸液吸收，减轻和防止纤维蛋白沉着、胸膜肥厚而影响肺功能。每周抽液2～3次，
17、每次抽液量不超过1000ml，注意防止出现“胸膜反应”和复张后肺水肿的发生。 （三）糖皮质激素 糖皮质激素可以减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，但也有一定的不良反应或导致结核播散，应慎重掌握适应证。对胸液量大、毒血症症状重者应在合理化疗的同时加用泼尼松25～30mg/d，并应逐渐减量以至停用。停药过快易出现“反跳现象”。一般疗程4～6周。 【ZL】19不是结核性胸膜炎常规治疗的是（2005） A抗结核化学药物 B少量积液不需穿刺抽液 C胸液量多，每周可抽液2～3次 D〖ZK(〗抗结核化疗的同时加用糖皮质激素〖ZK)〗 E〖ZK(〗结核性脓胸应
18、反复冲洗胸腔并胸腔内注入异烟肼〖ZK)〗 【ZL】9结核性渗出性胸膜炎常规治疗不包括（2002） A.胸腔抽液 B.激素治疗 C.对症治疗 D.支持疗法 E.抗结核治疗 2006-2-055．有关糖皮质激素在结核性胸膜炎治疗中的描述，错误的是 A．可减轻机体的变态反应 B．可改善结核中毒症状 C.可作为为常规治疗 D.可导致结核播散 E．需逐渐减量 答案;C (11~12题共用备选答案) (2003) A.每次抽液量<1 000 ml B.加大抗结核药物剂量 C.每次抽液量以抽尽为止 D.合理化疗同时合并用泼尼松 E.抗结核治疗的同时加用抗菌药 11．结核性大量胸腔积液患者伴有毒血症症状重时应 答案：D(2003) 12．结核性大量胸腔积液患者抽液的原则是 答案： C(2003)
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