二级综合医院评审药剂科条款.doc

涉及药剂科的条款
评审标准
评价要点
责任科室
支撑材料准备
备注
1.2.5.1
按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
主控：药剂科
【C】
1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。
2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。
C12 药剂科
C1落实《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》下发的相关规定及明确管理组织的文件；基本药物优先使用质控管理办法；医院药品基本供应目录、处方集。
C2优先合理使用基本药物情况的定期检查表及分析、反馈记录

【B】符合“C”，并
1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。
2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。
B12 药剂科
Bl基本药品目录列入医院用药目录表（医院药品供应目录），采购、库存统计表
B2主管职能部门对优先合理使用基本药物情况的定期检查表及总结、分析、反馈记录

【A】符合“B”，并
对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。
A 药剂科
A门诊、住院患者使用基本药物比例统计表

1.4.4.1
开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
主控：应急办
【C】
1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。
3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。
C 后勤科
院感办，
医教科、
保卫科、
护理部、
门诊部
应急办
C1 各责任科室每年有安全知识及应急技能培训及考核计划、定期开展培训的记录
C2 各责任科室每年至少组织一次系统的（分医疗、护理、后勤、院感、信息、安保等系统）防灾训练的演练
C3 总体预案演练记录（应急办）
各部门专项预案演练记录（含演练总结、分析、评价、提出的改进措施）

【B】符合“C”，并
1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。
2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。
3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。
4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。
B 后勤科、
院感办
医教科、
保卫科、
护理部、
门诊部
应急办
B1 责任科室对本部门应急预案的培训资料
B2 现场抽查科内人员、考核应急技能和防灾技能
B3 应对重大突发事件的院内、外联合应急演练
B4 大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练方案、演练记录（含总结、分析、评价、及提出的改进措施）

【A】符合“B”，并
应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。
A 全院各科室
A现场访谈人员对医院应急预案与流程的知晓率

1.4.4.2
医院有停电事件的应急对策。
主控：后勤科
【C】
1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。
2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU 等主要场所应急用电。
3.配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。
4.员工都应知晓停电时的对策程序。
5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。
C125 后勤科
C34 全院各科室
C1 停电、照明系统失效应急处理预案，主要部门：手术中停电应急预案（手术室）、重症监护室停电应急预案（ICU）、急诊病人抢救停电应急预案（急诊科）
C2 确保手术室、ICU等主要场所应急供电措施
C3 现场查看各病区应急照明设施完好率
C4 员工知晓停电的对策、处理程序
C5 水电班值班表、值班记录本

【B】符合“C”，并
1.对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。
2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。
3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。
B 后勤科
B1 定期进行检查、维护保养记录
B2 停电、照明系统失效应急处理预案、
B3 重要部门的设备接地常规检查、维护记录本

【A】符合“B”，并
1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。
2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。
A 后勤科
Al 水电班停电应急处理记录
A2 后勤科督查记录、整改建议、整改措施及班组反馈

1.4.5.1
制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。
主控：应急办
【C】
1.有应急物资和设备的储备计划。
2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。
3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。
C12 应急办、
后勤科、
C3 应急办
药剂科、

C1 应急办制定应急物资和设备储备计划和管理规定
C2 应急办制定应急物资和设备的管理制度、审批程序
C3 应急办、药剂科应制定必备物资储备目录，建立有应急物资和设备的使用登记，应急物资应专区存放

【B】符合“C”，并
1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。
2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。
3.有主管职能部门监管记录。
B1 应急办、
B2后勤科、
药剂科、
设备科
院感办
B3应急办
Bl 相关责任科室的应急物资和设备有定期维护记录，确保效期，自查有记录
B2 库存的储备物资账物相符，现场查看要求的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备
B3应急办定期督查监管记录

【A】符合“B”，并
与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。
A 应急办
A 应急物资和设备紧急供应协议书

2.2.3.1
根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。
主控：门诊部
【C】
1.有门诊流量实时监测措施。
2.有医疗资源调配方案。
3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。
C 门诊部
各临床、医技科室
Cl、C2 门诊医疗资源调配方案、人员紧急替代制度（含门诊流量实时监控方法）
C3 门诊与辅助科室联系会议记录本

【B】符合“C”，并
1.门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。
2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。
B1 门诊部
B2 各临床、医技科室
Bl 现场查看无退号现象
B2 能提供7×24小时服务（排班表）、限时服务承诺

【A】符合“B”，并
有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。
A 门诊部
A 门诊就诊情况每月统计、分析、评价及改进意见

2.3.1.4
急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。
主控：急诊科
【C】
1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。
2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。
3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。
4.连贯不间断的急诊服务，至少做到：
（1）内科、外科专业能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
（2）药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
C1、2 、3急诊科
C4 内外科、药剂科、放射科、检验科
Cl 院前急救与急诊科交接制度、危重患者抢救制度及流程、急诊分诊工作流程、急诊患者入院流程、急诊患者转手术室流程、急诊患者入ICU住院流程、急诊病人与手术室病房交接制度、急诊患者留观流程、急诊科分诊病情分级标准
C2 现场查看和访谈
C3 查看相关资料
C4 现场查看内科、外科专业能提供“24小时×7天”连贯不问断的急诊服务和药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务

【B】符合“C”，并
1.设有妇产科、儿科专业急诊工作，提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
2.医学影像（CT、超声等）、输血部门能提供“24小时×7天”连贯不间断急诊服务。
3.医疗器械部门及保障部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的心肺复苏等抢救设备，有后勤保障支持服务要求。
4.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。
B1、3、4 急诊科
B2医学影像科、输血科
B3设备科
B4医教科
B1 妇产科、儿科专业急诊排班及抢救登记。
B2 医学影像（CT、超声等）、输血部门 “24小时×7天”连贯不间断急诊服务记录。
B3 保障部门“24小时×7天”心肺复苏等抢救设备支持记录。
B4 职能部门对急诊抢救工作监督评价，整改通知。

【A】符合“B”，并
1.输血部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
2.医院所设二级专业皆能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
A1 输血科
A2各临床、医技科室
A1、A2 现场查看

2.8.5.1
执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
主控：公共卫生科
【C】
1.有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。
2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。
3.有禁止吸烟的醒目标识。
4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。
C1、2、3公共卫生科
C4临床各科室
C1制定无烟医院创建计划、方案，有实施具体措施
C2制定有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施（有培训、课件、考核、签到）
C3重点区域张贴有禁止吸烟的醒目标识
C4各科室对心脑血管疾病、呼吸系统疾病等开展有戒烟健康教育，做到戒烟有戒烟处方发放，有出院戒烟指导记录，现场抽查患者问询开展情况

【B】符合“C”，并
开展多种形式的戒烟咨询服务。
各临床、医技科室
B开展戒烟日咨询活动、戒烟门诊宣教常态化、病区落实戒烟宣传、科室开展有戒烟巡视记录、开展医务人员带头戒烟活动、院区内禁止销售烟

【A】符合“B”，并

达到无烟医院标准。
公共卫生科
各临床、医技科室
A现场查看达到无烟医院标准

3.5.1 高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。
3.5.1.1
严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
主控：药剂科
【C】
1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。
2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。
3.相关员工知晓管理要求，并遵循。
C1、2药剂科
C3临床各科室
Cl 麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、易制毒化学品使用管理制度
C2 麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品存放区域、标识和贮存方法的相关规定
C3 抽查相关人员的知晓及执行情况

【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
药剂科
B 督查表定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈函

【A】符合“B”，并
执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率≥95%。
临床各科室
A 现场查看存放区域、标识和贮存方法符合率≥95％

3.5.1.2
对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。
主控：药剂科
【C】
1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。
2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%。
3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
C1、2药剂科
C3临床各科室
Cl 高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定
C2 现场查看“警示标识”符合率≥90％
C3 开展培训的资料、抽查员工知晓率及执行情况

【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
护理部
B 职能部门督查表，定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈函

【A】符合“B”，并
在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率≥95%。
临床各科室
A 现场查看，且全院统一“警示标识”，符合率≥95％。

3.5.2.1
处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
主控：护理部
【C】
1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。
2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。
3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。
4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
5.正确执行核对程序≥90%。
C1护理部
C2药剂科、护理部
C3、5临床各科室
C4护理部
Cl 医嘱查对制度、转抄和执行核对流程：医嘱执行制度、流程
C2 处方评价管理办法、抗菌药物分级管理制度、处方权限审核制度等：口头医嘱执行制度
C3 临床药物配伍禁忌及使用规范：医嘱查对制度、流程
C4 静脉用药调配与使用操作规范、及输液反应应急程序：安全用药管理制度，药物说明书医嘱查对登记本
C5 现场查看流程执行情况

【B】符合“C”，并
1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。
2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
B1、2、3药剂科
B1 药品安全性监测制度、药品不良反应报告制度、药品不良反应登记记录
B2 临床药师制度、《药讯》、药物咨询服务窗口
B3 职能部门督查表，定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈函

【A】符合“B”，并
正确执行核对程序≥95%。
临床各科室
A同B3，且有效果评价记录，正确执行核对程序≥95％

3.6.1.1
根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。
主控：医教科
【C】
1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。
2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血
药浓度监测等）有“危急值”项目表。
3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。
C1医教科
C2医技科室
C3临床各科室
C1 危急值报告制度、危急值报告流程
C2 医技部门危急值项目表（检验、病理、放射、心电图、脑电图、内窥镜室、药学部）
C3 抽查医、护、技人员对Cl、2的知晓和执行情况（含科室人员培训记录、危急值登记本）

【B】符合“C”，并
根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。
医教科
B 新旧危急值管理制度、工作流程及医技科室危急值项目表（更新、完善记录）

【A】符合“B”，并
职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。
医教科
A 医务处对危急值报告制度、危急值项目表的有效性每年进行审核评估，并不断修订完善

3.10.2.1
主动邀请患者参与医疗安全活动。
主控：医教科
【C】
1.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。
2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。
C1、2临床各科室
C1《鼓励患者参与医疗安全活动的规定》、病情告知制度、患者知情同意书制度、术前讨论制度、病情评估制度、手术风险核查制度、相关工作流程C2门诊设立药事咨询窗口

【B】符合“C”，并
职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。
B 医教科
B 医务处督查表，定期分析、评价、总结整改反馈

【A】符合“B”，并
应用安全信息分析和改进结果，表达“患者主动参与医疗安全活动”取得的成效。
A 医教科
A 同B且有效果评价记录

4.1.1.1
有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。
主控：医教科
【C】
1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。
2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。
3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。
4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。
5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。
C
医教科
护理部
院办
药剂科
院感办
门诊部
病案统计科
输血科
网络信息科

Cl 医院质量与安全管理委员会文件、医疗质量与安全、伦理、药事管理与药物治疗、院感、病案、输血、护理质量管理委员会成立文件；医院各职能管理部门列表及人员名单，各科室质量与安全管理小组名单
C2 医院质量与安全管理组织架构图，体现院长是第一责任人
C3 各质量管理组织的职责
C4 院领导与部门负责人签订的目标任务及考核记录、院长查房记录、院办公会记录
C5 现场访谈

【B】符合“C”，并
院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。
B
医教科
护理部
门诊部
院办
药剂科
院感办
病案统计科
输血科
网络信息科

B 各质量与安全管理组织研究工作的会议记录；院领导、各部门负责人签订的目标管理责任制、体现持续改进过程中院领导及各部门负责人的领导作用

【A】符合“B”，并
1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。
2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。
A
医教科
护理部
门诊部
院办
药剂科
院感办
病案统计科
输血科
网络信息科

Al 医院各职能管理部门列表及人员名单
A2同C2

4.1.1.2
科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。
主控：医教科
【C】
1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。
2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。
3.有科室质量与安全管理制度并落实。
4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。
C
各临床、医技科室
Cl 有科室质量与安全管理小组、人员组成及职责
C2 科室质量与安全管理工作计划及实施方案
C3 科室质量与安全管理工作制度
C4 科室质量与安全管理的各项工作记录

【B】符合“C”，并
1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。
2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。
B
各临床、医技科室
Bl 质量与安全小组定期检查记录、资料分析、定期召开会议
B2 科室质量与安全质量记录

【A】符合“B”，并
1能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。
2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。
A
各临床、医技科室
A1 运用质量与安全管理：如PDCA案例，体现质量持续改进
A2 档案完整，资料或数据显示科室质量与安全持续性改进

4.1.2.1
有医院质量与安全管理委员会及各质量相关组织，人员构成合理，职责明确。
主控：医教科
【C】
1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导医院质量与安全管理委员会和协调各相关组织工作。
2.各相关组织包括：医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理管理等。
3.各相关组织有明确的职责与人员组成要求。
C
医教科
院办
药剂科
院感办
病案统计科
输血科
门诊部
护理部
网络信息科
C1 医院质量写要至管理组织架构图，体现院长是第一责任人
C2 医院质量与安全管理委员会文件、医疗质量与安全、伦理、药事管理与药物治疗、院感、病案、输血、护理质量管理委员会成立文件；医院各职能管理部门列表及人员名单，各科室质量与安全管理小组名单
C3 各质量管理组织的职责

【B】符合“C”，并
各相关组织人员构成合理，能履行职责，确保发挥管理组织功能，成员兼任不超过三项。
B
医教科
院办
药剂科
院感办
病案统计科
输血科
门诊部
护理部
网络信息科
B各委员会人员组成及工作职责，定期开展工作记录

【A】符合“B”，并
用案例表明医院质量与安全管理委员会挥发统领作用。
A
医教科
院办
药剂科
院感办
病案统计科
输血科
门诊部
护理部
网络信息科
A 各相关质量委员会定期向医院质量安全管理委员会汇报工作记录；医院质量安全管理委员会指导、协调各相关质量委员会开展工作的记录

4.1.2.2
医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中发挥各自作用。
主控：医教科
【C】
1.定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，有记录。
2.各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能提供决策的支持。
C
医教科
院办
药剂科
院感办
病案统计科
输血科
门诊部
护理部
网络信息科
C1 各委员会定期会议工作记录，每年>1次
C2 各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会提交的月质量监测、分析、评价总结（含改进措施），定期向医院领导汇报工作并有记录

【B】符合“C”，并
依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。
B
医教科
院办
药剂科
院感办
病案统计科
输血科
门诊部
护理部
网络信息科
B 各委员会平时工作记录：发现工作问题、提出改进方案、体现质量与安全管理工作持续改进

【A】符合“B”，并
1.各相关质量与安全组织会议，每年不少于2次，有记录。
2.各相关质量与安全组织分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效果明显。
A
医教科
院办
药剂科
院感办
病案统计科
输血科
门诊部
护理部
网络信息科
Al 各委员会定期会议工作记录，每年>2次
A2 各委员会共同参与的有关医院质量与安全管理工作的会议记录；改进措施及效果评价

4.1.3.1
医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。
主控：医教科
【C】
1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
2.承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。
3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录。
4.定期分析医疗质量评价工作的结果。
C
医教科
护理部
院感办
门诊部
药剂科
Cl 医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案（含工作计划与考核方案、质量指标）
C2 履行指导、检查、考核的工作记录表或单
C3 对重点部门（重症医学科、急诊科、血液透析室、介入中心、手术室、内外妇儿）、关键环节和薄弱环节进行定期检查记录表、分析报告、整改与反馈情况表
C4 各质量管理组织月质量评价总结

【B】符合“C”，并
1.有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。
2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。
3.有多部门质量管理协调机制。
4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。
B
医教科
护理部
院感办
门诊部
药剂科
Bl、B2、B3 专门的质量管理部门对各质量管理组织定期检查、督导、评价记录本；各质量管理组织月质量与安全指标监测表及月质量分析、评价总结（含改进措施）、体现各质量管理部门间协调机制
B4监管记录要体现数据指标利用，并有相应措施

【A】符合“B”，并
医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。
A
医教科
A 各质量管理组织月质量与安全指标监测对比表，前后对比分析记录，体现持续改进

4.2.1.2
有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
主控：医教科
【C】
1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。
2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。
3.有主管职能部门监管。
C
医教科
门诊部
护理部
药剂科
输血科
各临床、医技科室
C1 急危重患者优先处置制度、急危重症病人抢救工作流程、围手术期管理制度、临床输血管理规定、合理用药管理制度、有创操作的资格许可授权制度、介入诊疗医师资格授权管理制度
C2 重点部门管理标准与措施
C3 质量与安全管理检查、督导记录

【B】符合“C”，并
1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。
2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。
B1急诊科
手术室
血透室
内镜室
重症病房
B2
医教科
护理部
药剂科

Bl 抽查相关人员对本岗位相关质量管理标准及措施的知晓情况、科室质量与安全管理工作记录本
B2 职能科室督查表、分析、医教科整改通知、科室整改措施及改进反馈单

【A】符合“B”，并
用监管结果或数据来表达改进的成效。
A
医教科
护理部
药剂科
A 对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析报告、改进措施及改进成效（PDCA案例）

4.2.4.1
有医疗风险管理方案。
主控：医教科
【C】
1有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。
2.针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。
3.建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。（详见 3.9.2.1 标准条款要求）
4.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。
C
医教科
护理部
门诊部
药剂科
院感科
C1、2、3 医疗技术风险管理制度、医疗技术损害处置预案、医疗技术风险预替机制与预案医疗安全（不良）事件报告制度、手术风险评估制度、住院患者病情评估制度医疗安全（不良）事件管理
C4 医疗风险事件的预警通告

【B】符合“C”，并
对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。
B
护理部
门诊部
药剂科
院感办
Bl 科室质量与安全管理记录本
B2 医院质量与安全管理检查记录本及反馈记录

【A】符合“B”，并
1.建立跨部门的协调与讨论机制。
2.有信息化的医疗风险监控与预警系统。
3.有将风险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。
A1、3
医教科
A2网络信息科
Al 多部门协调资料
A2 现场查看
A3 将风险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序

4.2.5.1
医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握 1～2 项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。
主控：医教科
【C】
1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。
2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。

C1、2评审办

C1 医院领导及相关管理人员开展全面质量管理培训记录
C2现场查看

【B】符合“C”，并
职能部门用 1～2 件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动。
B
医教科
护理部
门诊部
院感办
药剂科
B 医院领导与职能部门管理人员掌握的技术工具解决日常工作案例、会议签到，质控办、医务处、门诊部、护理部、感控处运用质量管理工具案例说明

【A】符合“B”，并
医院领导至少用2件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。
A
院办

A 相关科室留存追踪与评价资料，持续改进措施

4.2.5.2
各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。
主控：医教科
【C】
各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。
C
医教科
各临床、医技科室
C 科室质量管理人员接受质量管理培训记录

【B】符合“C”，并
有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%。
B
各临床、医技科室
B 科室（40％>）管理人员掌握的技术工具解决日常工作案例

【A】符合“B”，并
有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于 60%。
A
各临床、医技科室
A 科室（临床医技科室60%>）质量管理工作持续改进PDCA案例

4.2.7.1
建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
主控：医教科
【C】
1.有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依据。
2.有指定的部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。

C1 医教科
C2网络信息科
C1 医疗质量与安全有关信息上报资料、信息统计
C2 有专门科室收集信息，并归口统一管理，查询数据方便

【B】符合“C”，并
1.应建立医疗质控和安全管理数字化信息库，数据库除一般常规数据外，至少应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据：
（1）合理使用抗生素和其他药品； （2）合理使用血液和血制品；
（3）围手术期管理与手术分级管理；
（4）各类手术与介入操作及并发症；
（5）麻醉；
（6）医院感染；
（7）病历质量；
（8）急危重症管理；
（9）医疗护理缺陷与纠纷；
（10）患者满意度等。
2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。
B1网络信息科
B2医教科
护理部
院感办
病案统计科
药剂科
输血科

B1 合理运用抗生素、合理用药数据库系统、输血管理系统；病历质量控制、手术分级管理见电子病历系统；麻醉操作、院感系统数据库见程序；急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷数据库
B2 职能科室根据数据库资料开展质量管理与控制的相关资料

【A】符合“B”，并
1.数据库能满足上述范围统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计表大于70%。
2.抽查信息可信度可追踪溯源。
A
网络信息科
A 数据库能满足相关指标要求生成质量统计

4.3.4.1
有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。
主控：医教科
【C】
1.有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。
2.临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处置预案。
3.临床科研项目中使用医疗技术应有医学伦理审批。
4.充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书。
C1、2、4医教科
医学伦理委员会
C3院办
Cl 临床科研项目中使用医疗技术的管理办法；临床科研项目中使用医疗技术的审批程序
C2 临床科研项目中使用医疗技术的风险处置预案；临床科研项目中使用医疗技术的可行性与安全性报告；临床科研项目中使用医疗技术的患者安全保障措施
C3 临床科研项目中使用医疗技术的医学伦理审批流程；科研项目使用医疗技术的医学伦理审批表
C4 临床科研项目中使用医疗技术的患者知情同意书；临床科研项目中使用医疗技术登记本

【B】符合“C”，并
1.医疗技术职能部门监管职责明确，履行监管职能。
2.相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求。
Bl医教科
院办
B2各临床、医技科室
Bl 对临床科研项目中使用医疗技术管理、评价记录；伦理委员会对临床科研项目中使用医疗技术管理、评价、监管记录
B2 相关人员知晓本部门、本岗位科研项目管理制度、审批程序管理要求

【A】符合“B”，并
有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价，用以改进管理工作，有完整的档案资料。
A
医教科
院办
A 临床科研项目中使用医疗技术管理档案，包括：日常管理追踪、阶段总结和结题的效果评价

4.4.1.1
按照《外科 10 个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，有工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。
主控：医教科
【C】
1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。
2.按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。
3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。
4.指定部门负责上述工作。
C
医教科
网络信息科
病案统计科

C1 医院临床路径管理相关文件（管理委员会及临床路径指导评价小组）、科室有临床路径管理办法、人员组成、工作制度、工作职责
C2 医院临床路径实施方案及细则、临床路径工作制度及实施的相关通知
C3 医院单病种质量管理办法、临床路径每月登记表、临床路径变异登记表
C4 职能部门临床路径与单病种质量管理督查记录、汇总表

【B】符合“C”，并
明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责