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1、附件四： 四川省定价非处方药剂型目录（西药部分） 序号 国家医保编号 药品名称 剂型 1 49 庆大霉素 滴眼液（剂） 2 70 克林霉素 外用溶液剂 3 90 甲硝唑 凝胶剂 4 92 替硝唑 栓剂、阴道泡腾片、含漱液 5 115 克霉唑 栓剂、膜剂、阴道片剂、乳膏剂、软膏剂 6 116 咪康唑 阴道软胶囊 7 120 制霉素（别名“制霉菌素”） 阴道栓、阴道泡腾片 8 125 特比萘芬 乳膏剂 9 161 甲苯咪唑 片剂 10 164 哌嗪 片剂、锭剂（宝塔糖） 11 165 双羟萘酸噻
2、嘧啶 片剂 12 171 布洛芬 缓释胶囊、缓释片、滴剂、干混悬剂、混悬液、口服溶液、糖浆剂、颗粒剂、乳膏、栓剂 13 172 对乙酰氨基酚 缓释片、滴剂、干混悬剂、混悬滴剂、混悬液、口服溶液、口服液、溶液剂、糖浆剂 14 180 复方对乙酰氨基酚 片剂、片剂Ⅱ 15 187 萘普生 胶囊、片剂、分散片、肠溶微丸胶囊、缓释胶囊、缓释片 16 189 双氯芬酸二乙胺 乳胶剂 17 194 氨基葡萄糖 胶囊 18 197 复方氯唑沙宗 片剂 19 198 氨酚咖黄烷胺 片剂 20 198 氨酚美伪 滴剂 21 198
3、氨酚美伪麻 片剂 22 198 氨酚美伪麻与苯酚伪麻 片剂 23 198 氨酚那敏三味浸膏 胶囊 24 198 氨酚烷胺咖敏 胶囊 25 198 氨酚烷胺那敏 胶囊 26 198 氨酚伪麻 胶囊、片剂、咀嚼片、颗粒剂 27 198 氨酚伪麻美那敏 片剂 28 198 氨酚伪麻那敏 胶囊、胶囊（夜用）、片剂、咀嚼片、溶液剂 29 198 氨金黄敏 颗粒剂 30 198 氨咖黄敏 胶囊、片剂 31 198 氨咖麻敏 胶囊 32 198 氨咖愈敏 溶液剂 33 198 贝敏伪麻 片剂 34 198
4、 布洛伪麻 片剂、胶囊、分散片、颗粒剂 35 198 酚咖麻敏 胶囊 36 198 酚咖 片剂 37 198 酚麻美敏 片剂、片剂Ⅲ、胶囊、胶囊Ⅱ 38 198 酚麻美 软胶囊 39 198 酚美愈伪麻 口服液 40 198 酚明伪麻 片剂 41 198 复方氨酚美沙 糖浆剂 42 198 复方氨酚那敏 颗粒剂 43 198 复方氨酚葡锌 片剂 44 198 复方氨酚烷胺 胶囊、片剂、颗粒剂 45 198 复方北豆根氨酚那敏 片剂 46 198 复方贝母氯化铵 片剂 47 198 复方酚咖伪
5、麻 胶囊 48 198 复方甘草氯化铵 糖浆剂 49 198 复方甘草浙贝氯化铵 片剂 50 198 复方氯丙那林鱼腥草素钠 片剂 51 198 复方枇杷氯化铵 糖浆剂 52 198 复方氢溴酸右美沙芬 胶囊、糖浆剂 53 198 复方忍冬藤阿司匹林 片剂 54 198 复方锌布 颗粒剂 55 198 复方盐酸伪麻黄碱 缓释胶囊 56 198 复方银翘氨敏 胶囊 57 198 复方愈创木酚磺酸钾 口服溶液 58 198 复方愈酚喷托那敏 糖浆剂 59 198 咖酚伪麻 片剂 60 198 复
6、方氨酚肾素（别名“科达琳”） 片剂 61 198 柳酚咖敏 片剂 62 198 美尔伪麻 溶液剂 63 198 美酚伪麻 片剂 64 198 美敏伪麻 口服液 65 198 美扑伪麻 口服液、片剂 66 198 美息伪麻 片剂 67 198 美愈伪麻 胶囊、口服溶液、口服液 68 198 喷托维林氯化铵 片剂、糖浆剂 69 198 扑尔伪麻 片剂 70 198 双分伪麻 胶囊、片剂 71 198 双扑 口服液 72 198 双扑伪麻 胶囊、片剂、分散片、颗粒剂 73 198 伪麻那敏 胶囊
7、片剂 74 198 锌布 片剂 75 198 右美沙芬愈创甘油醚 糖浆剂 76 198 愈创维林那敏 片剂 77 198 愈酚喷托异丙嗪 颗粒剂 78 198 愈酚维林 片剂 79 198 愈酚伪麻 片剂、颗粒剂 80 198 愈美 胶囊、片剂、颗粒剂 81 221 罗通定 片剂 82 254 维生素A 胶丸 83 255 维生素B1 片剂 84 257 维生素B6 片剂 85 259 烟酸 片剂 86 261 维生素C（别名“抗坏血酸”） 片剂 87 264 复合维生素B 片剂
8、 88 265 干酵母 片剂 89 270 碳酸钙 胶囊、片剂 90 271 碳酸钙D3 （别名“维生素D3碳酸钙”） 片剂 91 274 硒酵母 片剂 92 312 曲安奈德 乳膏剂、软膏剂 93 336 炔诺酮 滴丸 94 338 米非司酮 片剂 95 486 去氯羟嗪 片剂 96 487 西替利嗪 片剂 97 491 氯雷他定 片剂、胶囊、分散片 98 494 茶苯海明 片剂 99 496 酮替芬 片剂、胶囊、鼻吸入气雾剂
9、100 571 谷维素 片剂 101 574 腺苷钴胺 片剂 102 630 氯美扎酮 片剂 103 637 羧甲司坦 片剂、口服溶液 104 638 乙酰半胱氨酸 喷雾剂 105 645 右美沙芬 胶囊、片剂、分散片、颗粒剂 106 649 二羟丙茶碱 片剂 107 658 氯丙那林 片剂 108 661 倍氯米松 鼻气雾剂 109 662 布地奈德 鼻喷雾剂 110 663 氟替卡松 鼻喷雾剂 111 665 色甘酸钠 滴鼻液（剂）、滴眼液（剂）、吸入用胶囊 112 672 大黄碳酸氢钠
10、片剂 113 674 枸橼酸铋钾 颗粒剂 114 676 复方铝酸铋 颗粒剂 115 678 胶体果胶铋 胶囊 116 679 硫糖铝 胶囊、片剂、分散片、混悬液 117 680 铝碳酸镁 片剂 118 685 西咪替丁 胶囊、片剂 119 693 胰酶 肠溶胶囊、肠溶片 120 701 溴丙胺太林 片剂 121 718 甘油 栓剂 122 721 蒙脱石 口服散剂 123 726 地衣芽孢杆菌活菌制剂 胶囊 124 729 双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌制剂 胶囊、口服散剂 125 73
11、0 双歧杆菌活菌制剂 国家医疗保险报销的口服常释剂型 126 742 葡醛内酯 片剂 127 743 乳果糖 口服溶液 128 749 苯丙醇 胶丸 129 753 去氢胆酸 片剂 130 756 复方角菜酸酯 栓剂 131 759 二甲硅油 片剂 132 760 复方丙谷胺西咪替丁 片剂 133 760 复方颠茄铋镁 片剂 134 760 复方颠茄氢氧化铝 片剂、散剂 135 760 复方淀粉酶 口服溶液 136 760 复方雷尼替丁 胶囊 137 760 复方龙胆碳酸氢钠 片剂 138
12、760 复方芦荟维U 片剂 139 760 复方木香铝镁 片剂 140 760 复方木香小檗碱 片剂 141 760 复方尿囊素 片剂 142 760 复方嗜酸乳杆菌 片剂 143 760 复方碳酸钙 咀嚼片 144 760 复方维生素U 胶囊 145 760 复方胃蛋白酶 颗粒剂 146 760 复方消化酶 胶囊 147 760 复方溴丙胺太林铝镁 片剂 148 760 复方延胡索氢氧化铝 片剂 149 760 复方胰酶 散剂 150 760 复合乳酸菌 胶囊 151 760 盖胃平
13、 片剂 152 760 海藻酸铝镁 颗粒剂 153 760 硫糖铝小檗碱 片剂 154 760 龙胆碳酸氢钠（别名“健胃片”） 片剂 155 760 铝镁颠茄 片剂 156 760 铝镁 混悬液 157 760 铝镁加 混悬液 158 760 神黄钠铝 胶囊 159 760 鼠李铋镁 片剂 160 760 碳酸钙甘氨酸 胶囊 161 760 维U颠茄铝 胶囊、胶囊Ⅱ 162 760 维U颠茄铝镁 胶囊、片剂、片剂Ⅱ 163 915 富马酸亚铁 胶囊、片剂、咀嚼片 164 916 琥珀酸亚铁
14、 片剂 165 917 葡萄糖酸亚铁 胶囊、片剂 166 922 肌苷 胶囊、片剂 167 961 过氧苯甲酰 凝胶剂、乳膏剂 168 963 磺胺嘧啶银 乳膏剂、软膏剂 169 965 克罗米通 乳膏剂 170 967 硼酸 软膏剂、洗液（剂） 171 972 布替萘芬 乳膏剂 172 974 环吡酮胺 乳膏剂、软膏剂 173 975 联苯苄唑 外用溶液剂、乳膏剂、软膏剂 174 976 莫匹罗星 软膏剂 175 977 曲安奈德益康唑 （别名“益康唑曲安奈德”）
15、乳膏剂 176 979 酮康唑 乳膏剂 177 980 益康唑 乳膏剂、软膏剂、栓剂 178 982 硫磺 软膏剂 179 984 二硫化硒 洗剂 180 987 煤焦油 洗剂 181 991 复方水杨酸 搽剂、外用溶液剂 182 995 丁酸氢化可的松 乳膏剂、软膏剂 183 998 糠酸莫米松（别名“糠莫米松”） 乳膏剂 184 1002 炉甘石 洗剂 185 1007 高锰酸钾 外用片剂 186 1012 氧化锌 软膏剂 187 1013 依沙吖啶 溶液剂 188 1015 樟脑 搽剂
16、软膏剂、醑剂 189 1017 金霉素 眼膏剂 190 1020 磺胺醋酰钠 滴眼剂 191 1043 羟苯磺酸 胶囊 192 1056 复方硼砂 含漱液 193 1059 呋麻 滴鼻液（剂） 194 1068 羟甲唑啉 滴鼻液（剂）、喷雾剂 195 1069 赛洛唑啉 滴鼻液（剂） 196 1072 西吡氯铵 含漱液 197 1081 复方莪术油 栓剂 198 1082 复方甲硝唑 阴道泡腾片、栓剂 199 1085 硝呋太尔制霉菌素（别名“硝呋太尔制霉素） 阴道软胶囊 200 1113 药用炭 胶囊、片剂
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