抗凝疗法在血管外科中的应用.doc

抗凝疗法在血管外科中的应用
张强
　　抗凝疗法是通过药物降低或消除血液的凝固性，防止在血管手术过程中发生血管内凝血，同时也可用于治疗血栓栓塞性疾病。抗凝疗法在血管外科实践中占有重要地位。应用过程中必须严格掌握适应证，并进行适当的实验室监测，以达到既防止血栓形成又避免出血发生的临床效果。

1　常用抗凝药物
1.1　标准肝素(SH)
　　SH是一种粘多糖硫酸酯，平均分子质量12!000～15!000u。口服、直肠给药无效，皮下注射易于吸收，静脉给药立即生效。肝素主要是通过抑制活性凝血活酶形成；与ATⅢ形成复合体灭活凝血酶、抑制纤维蛋白形成达到抗凝效果。肝素在体内的半衰期约90分钟。

1.2　低分子量肝素(LMWH)
　　LMWH是通过裂解SH制成的分子质量较小的肝素，平均分子质量4000～6500u。其抗因子Xa的作用强于SH，具有抗血栓形成作用。但抗凝血酶的活性较低对凝血时间几乎无影响，故出血倾向较弱。临床应用一般不需监测血凝状态。皮下注射LMWH后生物利用度高，在体内的半衰期约150分钟。
1.3　华法令(Warfarin)
　　华法令是最常用的口服抗凝药。口服后可迅速完全吸收，1小时内达到最高血浆浓度。在体内与白蛋白结合半衰期约37小时。华法令通过阻碍维生素K代谢，抑制4种脂溶性的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ的合成，引起凝血酶原时间延长达到抗凝作用。但对体内已经合成的这些凝血因子无影响，因此在这些因子消耗到一定程度后华法令才能发挥抗凝作用。故它应与肝素重叠使用2～3天后，再单独口服华法令维持。

2　抗凝疗法的监测
　　在抗凝治疗中，每例病人可能因其肝素结合蛋白的血浆浓度不同对肝素的反应有很大的差别。肝素血浆浓度过低不能起到防止血栓繁衍的抗凝作用，浓度过高又可引起出血。因此，必须在一定的监测条件下才能安全有效的使用肝素。
2.1　活化部分凝血活酶时间(aPTT)
　　是目前世界上应用最广泛的监测指标。应用肝素治疗后aPTT比对照值延长1.5～2.5倍是治疗的安全范围。aPTT值在54秒以下时证明肝素用量不足，大于86秒时应减少肝素用量。由于aPTT检验中应用的凝血活酶试剂反应有很大差异，故有时aPTT尚不能完全准确的反应肝素的抗凝效果。已经证实肝素在血中浓度维持在0.2～0.4U/L时，才能达到安全有效的抗凝效果。目前有学者以肝素血中浓度0.2～0.4U/L为监测标准。
2.2　全血凝固时间(CT)
　　试管法正常值为8～12分钟，大于15分钟为延长。肝素抗凝治疗时应延长2～3倍。该法不受条件限制监测方便，但精确性差。
2.3　凝血酶原时间(PT)
　　可以反映凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ的活性。因长期口服抗凝剂的病人主要是因子Ⅹ下降最明显，故口服抗凝剂时应定时监测PT。一般PT不应超过对照值的1.3～1.5倍。由于PT检验中各实验室应用不同的凝血活酶试剂故在各个实验室的检验结果有很大的差异。目前国际标准化比率(international normalized ratio，INR)替代PT在欧美已经得到广泛应用。INR统一了各个实验室的监测标准，其计算方法是INR=(病人PT/对照组PT)ISI。ISI为国际敏感指数，由制造商提供(在每个凝血活酶试剂盒中都有标准)。INR的优点是在抗凝疗法中采用了统一的调节标准；使抗凝疗法的临床研究标准化；减少了口服抗凝疗法中出血或血栓发生的并发症。在口服抗凝剂的监测中，INR应维持在2.0～3.0之间，人工心脏瓣膜的病人维持在2.5～3.5之间。

3　抗凝疗法在血管手术中的应用

　　在动脉瘤、血管旁路移植等各种血管手术中，常规应用SH抗凝，一般用量按100U/kg，一次性静脉注射。静脉注射后5分钟即可达到满意的抗凝效果。我们的常规做法是在血管阻断前3～5分钟一次性静脉注射肝素5000U，均可达到抗凝效果。一次性静脉注射肝素可以维持3～4小时的抗凝作用，如果手术时间延长可每小时追加1/3～1/2的剂量。上述抗凝剂量术后不需要用鱼精蛋白中和。在破裂性腹主动脉瘤的手术中，必须在控制了腹主动脉近端后才可全身应用肝素或仅用肝素盐水做远端冲洗。血管移植术后早期血栓形成的发病率在大口径高流速移植血管内如腹主-双股动脉旁路术约2%；而在下肢远端旁路手术可高达20%。因此，除了避免手术错误所致的早期移植血管血栓形成之外，术后适当应用抗凝疗法也十分重要。腹主动脉瘤术后可继续应用肝素抗凝3～5天，剂量5000U，每日2次，皮下注射。在下肢动脉硬化闭塞症血管旁路移植术后的病人，按上述抗凝疗法5～7天。应用低分子量肝素可以达到标准肝素的同样效果，且安全可靠不需要血凝监测［1］。停用肝素后可改口服抗凝药物如华法令，但需要定期做血凝监测。我们的常规做法是停用肝素后口服阿斯匹林300mg，每日1次。最近一次大样本随机研究表明，口服抗凝药在防止静脉移植血管闭塞效果较好；而阿斯匹林对防止非静脉移植血管闭塞效果较好且很少发生出血［2］。在我国考虑到口服抗凝剂需作定期血凝检测，故我们认为术后应用阿斯匹林较为合适。

4　抗凝疗法在血栓栓塞性疾病中的应用
4.1　急性动脉栓塞
　　急性周围动脉栓塞的治疗原则是迅速去除栓子恢复血流、防止复发。一经诊断应当迅速应用肝素5000～10000U，目的是防止血栓繁衍保持侧支血管通畅。手术后继续应用肝素3～4天，在这个期间血管内皮发生愈合。研究表明，在接受抗凝疗法的病人比未应用抗凝疗法的病人再次栓塞的发病率低30%，而且病死率较低。
4.2　肺梗死
　　抗凝疗法是治疗肺梗死的标准方案。对急性大面积肺梗死的病人，在心肺复苏的同时立即静脉注射肝素15000U。对怀疑有小的、无生命危险肺梗死的病人在证实诊断之前应当立即给予肝素。肺梗死的病人病情稳定后应用华法令或肝素继续抗凝疗法3～6个月。如果停用抗凝疗法后肺梗死复发，则应当继续口服华法令12个月。
4.3　深静脉血栓(DVT)
　　目前抗凝溶栓是DVT的主要治疗方法。在国外，对下肢深静脉血栓应用肝素随后改用口服抗凝剂3～6个月的抗凝疗法已被确立为DVT标准的治疗方案［3］。DVT治疗效果不佳或继续加重最常见的原因之一就是治疗的头24小时尚未达到适当的肝素化。Litin报道的DVT抗凝治疗方案如下：对怀疑DVT的病人首选给予肝素5000U，同时进行影像学检查。确诊DVT后，再次静脉注射肝素5000～10000U，随后静脉滴注肝素1300U/h(2000U肝素加入500ml液体中，以33ml/h的速度滴注)连续5天，通过监测aPTT调节肝素用量，维持aPTT是对照值的1.5～2.5倍范围之内。应用抗凝疗法的第一天开始口服华法令，每天10mg，共2日，然后给予维持剂量。口服华法令3个月定期监测血凝状态，维持INR在2.0～3.0之间［4］。应用LMWH治疗DVT和标准肝素相比，其出血等并发症明显减少，且不用作血凝监测。故在DVT的抗凝疗法中LMWH有取代标准肝素的趋势。在我国治疗DVT以应用尿激酶溶栓疗法为主。我们的经验是，应用LMWH抗凝同时给予尿激酶溶栓，取得了较好的临床效果，不用作血凝监测，无出血等并发症发生。

5　预防性应用抗凝疗法
　　深静脉血栓是较常见的血管疾病，其最严重的并发症是发生致命的肺梗死。在接受盆腔、髋膝关节手术的病人特别容易发生DVT。另外手术时间长、高龄及恶性肿瘤都是发生DVT的高危因素。预防应用肝素抗凝疗法可以使60%～75%外科病人避免发生DVT［5］。小剂量皮下注射肝素(5000U，每8或12小时1次)可以减少普外科、骨科手术病人的术后DVT的发病率，但也有出血的并发症发生。多个临床研究表明，对外科病人LMWH比标准肝素能更有效的预防DVT且不增加出血发生的机会。在预防DVT的疗法上，每天给予1次或2次LMWH明显优于每日给予2次或3次标准肝素以及口服抗凝剂或阿斯匹林等其它疗法［4］。