1、四川省第二中医医院
手术知情同意书
科室：泌尿外科
床号：
患者姓名：
性别：女
年龄： 岁
身份证号：
登记号：
联系电话：
临床诊断：尿道口新生物
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患 尿道口新生物 。
需要行 尿道口新生物切除术 手术。
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的一些风险如下，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。我可与医生讨论有关我手术的具体内容，有特殊问题我可与医生讨论。
1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的
2、恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1) 麻醉并发症（详见麻醉知情同意书）；
2) 术中、术后大出血，严重者可致休克，甚至死亡；
3) 术中根据具体病情改变手术方式；
4) 术中损伤神经、血管及邻近器官；
5) 伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、脂肪液化、伤口不愈合，瘘管及窦道形成；
6) 血管栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；
7) 呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
8) 循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停；
9) 尿路感染及肾衰；
10) 脑并发症：脑血管意
3、外、癫痫等；
11) 精神并发症：手术后精神病及其他精神问题；
12) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞等；
13) 术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍，播散性血管内凝血DIC等，危及生命；
14) 水电解质酸碱平衡紊乱；
15) 诱发原有疾病恶化；
16) 术后病理报告与术中冰冻活检结果不符，以最终病检结果为准；
17) 再次手术；
18) 其他不可预料的不良后果；
19) 专科可能出现的意外和并发症如下：
1.损伤临近组织器官，包括神经、血管等；2.术中术后尿道口出血，血肿形成可能，需再次手术治疗；3.感染、微血栓形成
4、组织坏死，需再次甚至多次手术切除；4.术后排尿困难可能；5.尿道外口狭窄、排尿困难，需定期尿道扩张，甚至需手术治疗；5.病变性质需术后病检结果确定，有可能与外院及我院病理会诊结果不一致；6.若病检提示为恶性肿瘤，需行进一步治疗；7.术后复发，需再次手术切除可能；8.脑心肺等严重内科疾患风险较大，并可能会危及生命，预后不佳；9.其他不可预知的手术风险及手术并发症可能。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些可能会加大风险，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当、咳痰不力
5、或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
Ø 我的医生已经告知我病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并且解答了我关于该手术的相关问题。
Ø 我要求施行手术，并理解手术并发症和手术风险。
Ø 我授权在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
Ø 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
Ø 我授权医师根据手术中具体情况做快速冰冻活检。
Ø 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或采取的血液等标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理，以及用于教学、科
6、学研究等。
Ø 我并未得到手术和治疗百分之百成功的许诺。
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属在此签名：
患者授权的代理人或近亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
联系电话：
医生陈述
我已经告知患者的病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并解答患者关于该手术的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
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