孕妇营养健康调查问卷.doc

孕妇营养健康调查问卷

A 一般信息
1.个人基本信息 请在相应位置打“√”
姓名：
性别： □ 男 □ 女
出生日期：
电话：
民族：
宗教信仰：
职业：
血型：
建档地点：
建档时间：
现在是怀孕第 周

2.基本体格信息
身高（米）：
体重（千克）：
腰围（厘米）：
BMI指数：
血压：第一次： 第二次： 第三次：
臀围（厘米）：
腰臀比：
视力：左眼： 右眼：
听力：
四肢：
脊柱颈椎：
B 疾病、家族遗传史及用药史
1.你是否患有以下疾病，诊断年月请填写具体日期
疾病名称
是
否
诊断年月
贫血
□
□

结核病
□
□

心脏病
□
□

肾脏病
□
□

高血压
□
□

高血脂
□
□

肝脏疾病
□
□

糖尿病
□
□

膀胱炎、肾盂肾炎
□
□

性病
□
□

皮肤病
□
□

慢性胃炎
□
□

胰腺炎
□
□

胆囊炎
□
□

阑尾炎
□
□

子宫肌瘤
□
□

卵巢囊肿
□
□

哮喘
□
□

痔疮
□
□

心理疾病（包括抑郁症、焦虑症、强迫症、失眠症等）
□
□

其它疾病（写出具体名称）

有无近亲史？□ 有 □ 没有

目前服用的主要药物：
有没有做过手术？□ 有 □ 没有
药物过敏史：□ 无 □ 有 药名：
食物过敏史：□ 无 □ 有 食物名称：
其他过敏原：□ 无 □ 有 过敏原名称：
一个月之内的不适感觉：

2.您怀孕前的最后一次体检是什么时候？□从未体检过 □一年前 □3个月前 □2个月前 □1个月前 □1周前 □刚刚
3.此次怀孕是第 次。之前是否有过流产？ □ 是 □ 否
4.此次怀孕属于 □计划怀孕 □意外怀孕
5.截止到今天，您参加了　 次产前检查？　　　　　　　　　　　　　　　　　　
6.在怀孕期间，您是否患有贫血？□不贫血　□轻度贫血　□中度贫血　□重度贫血　□贫血但程度不祥　□不清楚
7.您怀孕期间服用过下列哪些营养素补充剂？
　　7.1叶酸制剂　　　　　　□否 □是 □不清楚　　　　　　　
　　7.2钙制剂　　　　　　　□否 □是 □不清楚　　　　　　　
　　7.3铁制剂　　　　　　　□否 □是 □不清楚　　　　　　　
　　7.4碘制剂　　　　　　　□否 □是 □不清楚　　　　　　
　　7.5复合维生素　　　　　□否 □是 □不清楚　　　　　
　　7.6鱼肝油　　　　　　　□否 □是 □不清楚　　　　　　
8.你怀孕期间是否出现过下列情况：
　　8.1小腿痉挛　　　　　　□否 □是 □不清楚　　　　　　
　　8.2妊娠高血压综合征　　□否 □是 □不清楚　　　　　　　
　　8.3糖尿病　　　　　　　□否 □是 □不清楚　　　　　
9.怀孕前有没有去做牙齿检查？□ 有 □ 没有
10.现在有没有牙齿上的疾病（如龋齿、牙龈炎、牙周炎等）？□ 有 □ 没有 □不清楚
11.您最后一次感冒是什么时候？□现在依然在感冒 □一周前 □两周前 □一个月前 □两个月前
□ 有 □ 无 服用抗生素。请写出服用药物的名称
12.您最后一次发烧是什么时候？□现在依然在发烧 □一周前 □两周前 □一个月前 □两个月前
□ 有 □ 无 服用抗生素。请写出服用药物的名称
13.您有没有过便秘的情况？ □ 有 □ 无 （如选“无”，第14、15题不需填写）
14.您现在是否还依然便秘？ □ 是 □ 否
15.如果现在不便秘了用的是什么方法？ □调整了下饮食 □选取食疗方治疗 □食用保健品如碧生源等 □中药治疗 □西药治疗 □不清楚 □其他
16.您有没有消化不良的现象？ □ 有 □ 无 （如选“无”，第17题不需填写）
17.如果有消化不良的现象，是否知道是什么食物引起的？ □ 不知道 □ 知道，食物名称是
18.除不卫生，变质，生冷的食物外，还有哪些食物会引起您的腹泻？□ 无 □ 海鲜 □ 橘子 □柿子□牛奶 □酸奶 □ 其他，食物名称是
19.哪些食物会引起您的胀肚？□ 无 □ 牛奶 □ 豆腐 □ 韭菜 □ 其他，食物名称是
2.家人的健康调查
20.您母亲的 身高 体重 BMI值 (体重(kg)/身高的平方)
21.您父亲的 身高 体重 BMI值 (体重(kg)/身高的平方)
22.您爱人的 身高 体重 BMI值 (体重(kg)/身高的平方)
23.家族中有没有人得代谢性疾病的人群？□ 无 □ 有 （如选“无”，第24题不需填写）
24.得的是哪些代谢性疾病，以及和您的关系是什么？□糖尿病，与您的关系是 □骨质疏松症，与您的关系是 □痛风，与您的关系是 □低血糖，与您的关系是 □高血糖，与您的关系是 □高血压，与您的关系是 □高尿酸血症，与您的关系是 □高血脂，与您的关系是 □其他，疾病的名称是 与您的关系是
C 膳食调查
25.依据日常的饮食习惯，估计以下食物的食用频次和一天摄入量，未食用的食物，请在“您的摄入量”项填写“0”
食物名称
次/天
次/周
您的摄入量（克/天）
参考摄入量（克/天）
谷
类
大米类（如米饭、米粥等）

5
面粉类（如馒头、面条、烙饼等）

杂粮类（如玉米、小米、高粱、荞麦、燕麦等）

薯类
地瓜，马铃薯、木薯等

肉
类
畜肉类及制品（如猪、牛、羊等）

禽肉及制品（鸡、鸭等）

鱼及水产品

5
蛋类及制品

鲜奶或纯牛奶

奶制品（如奶片、奶粉）

豆
类
干豆类（如黄豆、绿豆、黑豆、蚕豆等）

豆制品（如豆腐、豆浆、豆干等）

蔬
菜
类
根菜类（如萝卜、胡萝卜等）

3
鲜豆类（菜豆、蚕豆、豌豆、绿豆芽、黄豆芽等）

茄果、瓜菜类（如茄子、番茄、甜椒、黄瓜、南瓜等）

葱蒜类（如大蒜、大葱、洋葱、韭菜等）

嫩茎、叶、花菜类（如大白菜、油菜、菜花、竹笋等）

水生蔬菜类（如慈菇、菱角、藕、茭白等）

薯芋类（如豆薯、山药、芋头、姜等）

野生蔬菜类（如蕨菜、香椿、地肤等）

新鲜水果（如香蕉、苹果、猕猴桃、草莓、葡萄等）

2
腌制食物（如泡菜、酸菜、酱菜等）

熏烤类食物（如烤肠、烤羊肉串、熏鱼等）

动物内脏（如肠肚、肝、脑、肺等）

动物性油脂食物（如奶酪、奶油、黄油等）

食用甜点（糕点、巧克力、糖果等）

坚果种子类（杏仁、板栗、核桃、瓜子、花生等）

饮用饮料（可乐、雪碧等） 毫升/天

每天的饮水量 毫升/天

26.平时饮水的种类？□ 白开水 □ 矿泉水 □ 纯净水 □ 茶水 □ 饮料
27.更偏爱于哪种味道的食物？□ 酸味 □ 甜味 □ 苦味 □ 咸味 □ 辣味 □ 无
28.您每星期有几天吃早餐？ □ 多于5天 □ 4～5天 □ 2～3天 □ 少于2天
29.您每星期在外就餐的频率？□几乎都在外面 □多于15餐 □11~15餐 □6~10餐 □1~5餐 □无
D 生活方式
1.吸烟与喝酒
30.您吸烟吗？□ 从不吸烟 □ 吸烟 □ 已戒烟 （如选“从不吸烟”，第31、32、33题不需填写）
31.如吸烟，您平均每日吸烟量约为 支；如戒烟，戒烟前2年，您平均每日吸烟量约为 支
32.您开始吸烟的年龄为 岁
33.您开始戒烟的年龄为 岁
34.和您一起生活或工作的人中是否有人吸烟？ □ 是 □ 否
35.如果有，你平均每周和他们呆在一起的时间有多少天？ □ 1-2天 □ 3-6天 □ 7天
36.您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾（被动吸烟）超过15分钟/天？
□ 几乎每天 □ 平均每周4～5天 □ 平均每周1～3天 □ 平均每周＜1天 □ 否 □ 不清楚
37.您喝酒吗？（如选“从不喝酒”，第38题不需填写）
□ 从来不喝 □ 喝 □ 偶尔喝（平均每周＜1次）
38.请写出以下类型的酒，您喝的频次和量是多少？（指过去一年通常的喝酒习惯）
（1）红酒 次/周， 两/次 （2）黄酒 次/周， 两/次
（3）啤酒 次/周， 两/次 （4）白酒 次/周， 两/次
（5）其它 次/周， 两/次
2．体力活动及运动锻炼
39.过去一周内，您有多长时间从事重体力活动？（□搬运重物 □赛跑 □游泳 □长时间健身操 □其他 ） 共 天；这几天中，平均每天 分钟。
40.过去一周内，您有多长时间从事中等强度体力活动？（ □骑自行车 □乒乓球 □羽毛球 □交谊舞□其他 ） 共 天；这几天中，平均每天 分钟
41.过去一周内，您有多长时间从事步行活动？（□散步 □您工作和出行时的步行 □其他 ） 共 天；这几天中，平均每天 分钟。
42.过去一周内，你每天处于静坐状态的时间为？平均每天 小时。
43.其它运动方式： ，平均每周 次，每次 分钟。
44.你的职业性体力运动属于：□不太活动（如办公室等） □轻度活动（如流水线工作等） □中度活动（如安装工等） □重度活动（如炼钢、农业等）工种
45.工作行为： □ 坐位 □ 立位
工作时间：每周工作 天；平均 小时/天
3.睡眠
46.您的睡眠习惯：□早睡早起 □晚睡晚起 □晚睡早起 □早睡晚起 □不规律
47.过去一个月您的总体睡眠质量如何？ □ 非常好 □ 尚好 □ 不好 □ 非常差
48.过去一个月您每晚平均的实际睡眠时间有几个小时？ 小时，通常晚上 点开始睡觉。
49.过去一个月，您是否要服用镇静药（包括医生开的处方和自购药物）才能入睡？
□ 不用服用 □ 每周平均不足1次 □ 每周平均1或2次 □ 每周平均3次或更多
50.您平均一周上几天夜班？□ 从不上夜班 □ 1~2天 □ 3~4天 □ 5~6天 □ 7天
51.上夜班经常选用的交通工具是？□开车 □摩托车 □自行车 □公共汽车 □地铁 □步行 □其他
4.心理状况
52.以下状况在多大程度上符合您的实际情况
信息项
完全不符合
比较不符合
一般
比较符合
完全符合
我很快乐
□
□
□
□
□
我对将来充满希望
□
□
□
□
□
即使家人或朋友帮助，我也不能摆脱忧伤
□
□
□
□
□
我感觉孤独
□
□
□
□
□
我经常感觉压抑或沮丧
□
□
□
□
□
我容易情绪激动
□
□
□
□
□
我生活很紧张
□
□
□
□
□
我现在的工作压力很大
□
□
□
□
□
5工作、居住环境
53.您认为您的居住环境存在空气污染情况吗？（如大城市居住、工业区、交通干线附近） □ 是 □ 否
54.您经常自己炒菜做饭吗？□ 每周少于1次 □ 每周1～3次 □ 每周4～7次 □ 每周多于7次
55.您炒菜时经常把油烧得很热后（如已冒烟）才开始烹饪吗？ □ 是 □ 否
56.您家里是否安装了抽油烟机（排烟良好）？ □ 是 □ 否
57.您家中的冬季取暖方式是？ □ 暖气 □ 燃煤炉 □ 其他
58.您认为家中室内的空气存在污染情况吗?(如装修、新家具、附近餐馆或工厂等) □ 是 □ 否
59.家中是否饲养宠物？□ 是 □ 否
60.生活中有没有经常接触到辐射（包括电脑、复印机、微波炉、电子仪器等）？□ 是 □ 否
61.生活中有没有经常接触到化学物质（包括酒精、溴、苯、可的松、铅、四环素等）？□ 是 □ 否
62.每天使用计算机时间： □ ＜4小时/天 □ 4～8 小时/天 □ ＞8小时/天

附录1（摘自课件网络）：
平衡膳食宝塔建议不同能量水平的各类食物参考摄入量(克/日)
能量水平
1600千卡
1800千卡
2000千卡
2200千卡
2400千卡
2600千卡
2800千卡
谷类
225
250
300
300
350
400
450
大豆类
30
30
40
40
40
50
50
蔬菜
300
300
350
400
450
500
500
水果
200
200
300
300
400
400
500
肉类
50
50
50
75
75
75
75
乳类
300
300
300
300
300
300
300
蛋类
25
25
25
50
50
50
50
水产品
50
50
75
75
75
100
100
烹调油
20
25
25
25
30
30
30
食盐
6
6
6
6
6
6
6

钙*（mg/d）
铁*（mg/d）
碘（μg/d）
锌（mg/d）
硒（μg/d）
早期
800
15
200
11.5
50
中期
1000
25
200
16.5
50
晚期
1200
35
200
16.5
50

孕前
孕早期
孕中期
孕晚期
维生素A(μgRE/d) 700
800
900
900
维生素D(μg/d) 5
5
10
10
维生素E（mgα-生育酚/d）* 14
14
14
14
维生素B1 （mg/d) 1.3
1.5
1.5
1.5
维生素B2 （mg/d) 1.2
1.7
1.7
1.7
维生素B6 （mg/d)* 1.2
1.9
1.9
1.9
维生素B12（μg/d）* 2.4
2.6
2.6
2.6
维生素C （mg/d) 100
100
130
130
泛酸（mg/d)* 5.0
6.0
6.0
6.0
叶酸（μgDFE/d） 400
600
600
600
烟酸（mgNE/d） 13
15
15
15
胆碱（mg/d)* 500
500
500
500
生物素（μg/d）* 30
30
30
30

食物类别
孕早期
孕中期
孕晚期
粮谷类
200～300
400～500
400～500
大豆及制品
50～100
100
150
肉蛋禽鱼
150～200
150～200
150～200
蔬菜（绿叶）
300～400
500
500
水果
50～100
100～200
100～200
牛奶
200～250
250
250
植物油
20
25
25

附录2 孕妇膳食（摘自公共营养师基础知识教科书）
1能量：非孕基础上增加200kcal/日
2蛋白质：孕早、中、晚增加值分别为5g/日、15g/日、20g/日。
3脂类：占总能量的20%~30%
4矿物质:
(1)钙：孕中1000mg/日，孕晚1200mg/日。UL值2000mg/日
(2)铁：25mg/日。UL值60mg/日
(3)碘：200μg/日。UL值1000μg/日
(4)锌：非孕11.5 mg/日，孕中后期16.5 mg/日。UL值35mg/日
(5)维生素A：孕中晚期900μg/日。UL值2400μg/日
(6)维生素D：10μg/日。UL值20μg/日
(7)维生素E：14mg/日
(8)维生素K：2μg/kg体重
(9)维生素B1：1.5mg/日
(10)维生素B2：1.7mg/日
(11)维生素B6：1.9mg/日
(12)叶酸：600μg/日

孕早期膳食要点：
ａ、按照孕妇的喜好，选择促进食欲食物。
ｂ、选择容易消化的食物以减少呕吐,如粥、面包干、馒头、饼干、甘薯等。
ｃ、少食多餐，想吃就吃。如睡前和早起时，坐在床上吃几块饼干、面包等点心，可以减轻呕吐，增加进食量。
ｄ、为防止酮体对胎儿早期脑发育的不良影响，孕妇完全不能进食时，也应静脉补充至少150g葡萄糖。
e 、为避免胎儿神经管畸形,在计划妊娠时就要开始补充叶酸400~600μg／d。

孕中期膳食要点：
A、补充充足的能量。孕4~6个月时，胎儿生长开始加快，母体子宫、胎盘、乳房等也逐渐增大，加上早孕反应导致的营养不足需要补充充足的能量。
B、注意铁的补充。孕中期血容量及红细胞迅速增加，并持续到分娩前，对铁需要量增加。富含铁，吸收率又较高的食物，包括动物肝脏和血、肉类，鱼类。
C、保证充足的鱼、禽、蛋、瘦肉和奶的供给。
孕中期膳食构成：每日谷类350~450g;大豆制品50~100g;鱼、禽、瘦肉交替选用约150g，鸡蛋1个；蔬菜500g(其中绿叶菜300g);水果150~200g;牛奶或酸奶250g;每周进食1次海产食品，以补充碘、锌等微量元素；每周进食1次（约25g）动物肝脏，以补充维生素A和铁；或1次动物血，以补充铁。由于孕妇个体间的差异，不可机械地要求每位孕妇进食同样多的食物。

孕末期营养要点：
①补充长链多不饱和脂肪酸；
②增加钙的补充；
③保证适宜的体重增长
孕末期膳食构成：保证谷类、豆类、蔬菜、水果的摄入；鱼、禽、蛋、瘦肉合计每日250g，每周至少3次鱼类（其中至少1次海产鱼类），每日1个鸡蛋。每周进食动物肝脏1次，动物血1次；每日饮奶至少250ml，同时补充钙300mg。

附录3 据孕前BMI推荐的孕期体重增长范围
孕前BMI
孕期体重增长值（kg）
消瘦 <18.5
12.5～18
正常 18.5～25.0
11.5～16
超重 25.0～29.0
7.5～11.5
肥胖 >29.0
6.0～6.8

9