脊髓灰质炎诊疗防治方案.doc

脊髓灰质炎诊疗防治方案

脊髓灰质炎（poliomyelitis）是由脊髓灰质病毒引起的急性传染病，通过粪便和咽部分泌物传播。感染后绝大多数为隐形传染。部分病人可出现发热、上呼吸道感染、肢体疼痛、头痛或无菌性脑膜炎，少数出现肢体瘫痪。严重者可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故又称为“小儿麻痹症”。
一．临床表现
潜伏期为5—35天，一般为9—12天。
根据临床表现，可分为无症状型、顿挫型、无瘫痪型及瘫痪型。
（一）无症状性（即隐性感染）
最为常见，占全部感染者的90%—95%。感染后不显现症状，但血清中可检出特异性抗体，从咽喉部和粪便种可分离出病毒。
（二）顿挫型、
约占全部感染者的4%—8%。表现为发热、疲乏、头痛、嗜睡、咽痛、恶心、呕吐、便秘等，无中枢神经系统受累的症状。本型临床表现缺乏特异性，可有下列三种临床表现：
1.上呼吸道感染症状：有不同程度的发热，可有感冒症状，咽部不适，咽部淋巴组织充血、水肿。
2.消化道症状：有表现为恶心、呕吐、腹泻或便秘，腹部不适，可有中度发热。
3.流感样症状：有发热及类似流感的症状。上述症状持续约1—3天，即行恢复。
（三）无瘫痪型
临床上具有前驱期症状、脑膜刺激征和脑脊液改变。前驱期症状与顿挫型临床表现相似，数天后出现脑膜刺激征。患者可呈现头痛、颈痛、背痛、呕吐、颈部和背部强直，克氏（Kernig）和布氏（Brudzinski）征阳性。三脚架征（患者在床上起坐时两臂向后伸直支撑身体）和Hoyne征（患者在仰卧位时，将其肩部抬高可见头向后倾）亦可呈阳性，但无神经和肌肉的改变。
脑脊液符合无菌性脑膜炎的改变。患者一般在3—5天内退热，但脑膜刺激征可持续2周。
（四）瘫痪型
约占全部感染病例的1%—2%。患者具有无瘫痪型的临床表现，且病损累及脊髓前角灰质、脑或脑神经。按病变部分可分为脊髓型、脑干型和脑炎型三型，以脊髓型最为常见。本型分为以下5期：
1.前驱期:本期临床症状与顿挫型相似，在儿童中以上呼吸道感染表现为主，在成人则为全身肌肉、骨骼酸痛及皮肤感觉过敏。经1—2天发热期，在经4—7天无热期，然后再度发热，进入瘫痪前期。双相热型主要见于儿童中的10%—30%病例。大多数病例小儿麻痹症疫苗，包括成年病例皆缺乏前驱期而进入瘫痪前期。
2.瘫痪前期：本期表现为发热、头痛、呕吐和肌肉疼痛、痉挛。体温常不很高，头痛波及颈部和背部，并可放射到两大腿。由于肌肉疼痛使运动受限制，加之肌肉痉挛，造成瘫痪错觉。偶有皮肤感觉异常、过敏。检查三角架征和Hoyne征以及Lasegue征（膝关节伸直时，屈曲髋关节引起疼痛）亦常阳性。约半数患者颈部强直和克氏征阳性。患者可有短暂的意识丧失和嗜睡。可有腹痛、便秘、鼓肠和尿潴留。本期持续3—4天，偶可短至或长至14天。极少数病例无本期表现而直接进入瘫痪期。
3.瘫痪期：多在发热和肌痛处于高峰时，突然发生瘫痪，或从轻瘫开始，逐渐加重，与此同时脑膜刺激征逐渐消退。瘫痪呈不对称性，可累及任何一组肌群。因病毒侵犯的部位不同，临床上瘫痪可分为以下类型:
（1）脊髓型：本型最多见，脊髓的颈、胸、腰椎均可受侵犯，前角运动神经受损引起肌肉瘫痪，瘫痪多不对称，常见的为四肢瘫痪，尤以下肢瘫痪多见，多数为单肢瘫痪，其次为双肢，三肢及四肢同时瘫痪者少见。特点为下运动神经元性瘫痪，呈驰缓性，肌张力减退，腱反射减弱或消失。患者有肌肉疼痛及感觉过敏，但检查感觉并不消失。任何肌肉及肌群均可发生瘫痪，颈背肌瘫痪时患者不能抬头、起坐及其翻身，呼吸肌（膈肌及肋间肌）瘫痪时，可出现呼吸运动障碍、呼吸浅促、咳嗽无力、发音障碍及胸廓扩张受限小儿麻痹症症状，严重者可缺氧甚至呼吸衰竭。膀胱肌瘫痪时，发生尿潴留或尿失禁，肠肌和腹肌瘫痪时小儿麻痹症，可出现顽固性便秘，腹肌瘫痪时可见腹壁局部突出和腹壁反射消失。在瘫痪的第5—6天，随着体温的逐渐消退，瘫痪即停止发展，但约10%的病例，退热后瘫痪仍继续进展约1周。
（2）脑干型：病变主要在延髓及脑桥。主要表现为：
1）脑神经瘫痪：第10和第7对脑神经损害常见，但其他脑神经如第9、11、12、3、4、6、对等也可受累。脑神经瘫痪多为单侧性，第10对脑神经瘫痪时出现鼻音，流质饮食由比鼻反流，口咽分泌物和饮食积聚咽部，呼吸困难发音困难等。第7对脑神经受损时出现面瘫。第9对脑神经瘫痪时吞咽困难、进食呛咳。第11对脑神经瘫痪时，除吞咽困难外吗，尚有抬肩无力、肩下垂、头向前后倾倒等表现。第12对脑神经被侵时，亦可发生吞咽困难，此外，尚有舌外伸偏向患侧，以及咀嚼、发音等障碍。第3和6对脑神经受累时，可引起眼肌瘫痪、眼睑下垂等。
2）呼吸中枢损害：当延髓腹外侧网状组织受损时吗，可出现中枢性呼吸障碍，如呼吸浅弱而不规则、双吸气、呼吸间歇加长、呼吸变慢、呼吸暂停等。严重者出现呼吸衰竭。
3）血管运动中枢损害：当延髓内侧网状组织受损时，可出现脉细弱不规则、心率失常、血压下降、四肢厥冷、发绀等循环衰竭表现。
（3）混合型：兼有脊髓型和脑干型瘫痪的表现，可出现肢体瘫痪、脑神经瘫痪、呼吸中枢损害、血管运动中枢损害等各种不同组合的临床症状。
（4）脑炎型：患者可单纯表现为脑炎，也可与脑干型或脊髓型同时存在。弥漫性脑炎表现为意识障碍、过高热、瞻望、震颤、惊厥、昏迷、强直性瘫痪等。局灶性脑炎表现为大脑定位症状，恢复期可出现阅读不能症、阵挛或癫痫样大发作等。
4.恢复期 急性期后1—2周瘫痪肢体逐渐恢复，肌力也逐步加强。恢复从肢体远端开始，如下肢常以趾为起点，继达胫部和股部。腱反射随自主运动的恢复而渐趋正常。病肢在头3—6个月内恢复较快，此后则进步减慢。轻症者1—3个月即明显恢复，重症者常需6—18个月甚或更久的时间才能恢复。
5．后遗症期 某些肌群由于神经损伤过甚而致功能难以恢复，出现持久性瘫痪和肌肉挛缩，并可导致肢体和躯干畸形，如脊柱前突或侧突、马蹄足内翻或外翻等。骨骼发育也受阻碍，小儿的生长和发育可受严重影响。
（五）并发症
多见于脑干型患者，可发生吸入性肺炎及肺不张。尿潴留患者易发生泌尿系感染。长期卧床者可因骨质脱钙而发生高钙血症及泌尿系结石。此外，尚可见心肌炎、高血压、消化道应激性溃疡穿孔与出血等并发症。
二 诊断要点
（一）流行病学史
当地有脊髓灰质炎流行；多见于小儿；是否服过脊髓灰质炎疫苗史可作为本病临床诊断的参考。
（二）临床表现
发热、多汗、烦躁、肌肉疼痛及肢体感觉过敏者，应考虑本病的诊断小儿麻痹后遗症，如出现分布不对称的肢体弛缓性麻痹，则本病的临床诊断可成立。确诊则须做病毒分离或血清特异性抗体检测。对无症状性、顿挫性急无瘫痪性患者，则需依据流行病学史。实验室病毒分离或血清特异性抗体检测可以确诊。
（三）实验室检查
1.血常规多正常，急性期血沉可增快。
2.脑脊液检测前驱期脑脊液一般正常，瘫痪前期即可有异常改变：压力增高，白细胞轻度增多，以后一淋巴细胞为主。蛋白轻度增加，细胞数于瘫痪后3周时多恢复正常，蛋白量则在4—10周后才恢复正常，呈现蛋白质—细胞分离现象，糖和氯化物基本正常，培养无菌生长。
3.病毒分离在病程第1周内，可从咽部、血液及粪便中分离出病毒瘫痪前期可从脑脊液中分离。可将标本接种到猴肾、人胚肾或HeLa细胞中，组织培养可获得病毒，再用特异性抗血清做中和试验鉴定其型别。
4.血清免疫学检查中和试验可可检测血清中特异性抗体，恢复期比急性期抗体效价4倍以上增高有诊断意义。补体结合试验亦可采用，但特异性较低。用ELSA法检测血和脑脊液中特异性IgM抗体，阳性率高，第1~2周即可出现阳性，4周内阳性率为93.5%，可作早期及现症病人的诊断。RT—PCR检查病毒RNA可快速诊断，且特异性及敏感性高。
（四）鉴别诊断
瘫痪前期应与其他病毒性脑炎、结核性脑膜炎等鉴别。瘫痪期应与急性多发性神经根炎（吉兰—巴雷综合征）、其他肠道病毒如柯萨奇病毒、埃可病毒引起的瘫痪、家族性周期性麻痹等病鉴别。脑炎型脊髓灰质炎应与其他病毒性脑炎（流行性乙型脑炎、其他病毒引起的脑炎、散发性病毒性脑炎）等鉴别。
三 预防和监测
1.主动免疫 口服脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸，基础免疫自出生后两个月龄婴儿开始，连服3次，每次间隔一个月，4岁时加强免疫接种。还可根据需要对5岁以下儿童实施基础免疫外的强化补充满意接种。服糖丸后2小时内不能喝过热开水或饮料，也不给喂奶，以免影响效果。极少数小儿用后可发生疫苗相关性麻痹性脊髓灰质炎。
2.被动免疫 未服用以免而与患者有密切接触的5岁以下小儿或有先天性免疫缺陷的儿童应早注射丙种球蛋白0.3—0.5ml（kg/次）,每日1次,连用2日,可防止发病或减轻症状.
3.监测 为进一步落实<<2003—2010年全国保持无脊髓灰质炎状态行动计划》》，应做好对急性弛缓性麻痹（AFP）病例的主动监测。发现急性弛缓性麻痹的患者或疑似患者，要再24小时内向当地疾病控制中心进行报告，并及时隔离患者，自发病之日起至少隔离40天，患者衣物用具应住煮沸或日光下暴晒2小时消毒。对有密切接触史的易感者要进行医学观察20天。所有AFP病例均应按标准采集双份大便标本用于病毒分离，并尽可能进行血清检测。
四 治疗原则及方案
（一）前驱期与瘫痪前期治疗
目前尚无特效抗病毒治疗，以对症处理为主。消化道隔离，卧床休息，尽量避免肌肉注射、手术等刺激及损伤，以减少瘫痪的发生。发热较高、病情进展迅速者，可短期应用肾上腺皮质激素治疗，如泼尼松或地塞米松等。烦躁不安、发热、肌肉剧烈疼痛者，可用镇静、解热及止痛药，以缓解症状。
（二）瘫痪期治疗
应将瘫痪肢体置于功能位置，避免刺激及受压。可应用维生素C及能量合剂，有助于肌肉功能的恢复。此外还可应用一些促进神经细胞传导功能的药物，如：
1.地巴唑 成人10mg/次,儿童为每次0.1~0.2mg/kg,每日1次,疗程10天.
2.新斯的明 成人:0.5~1mg/次,儿童0.02~0.04mg/kg/次,每日皮下或肌肉注射1次,疗程7~10天。
3.加兰他敏 成人：2.5~5mg，儿童为0.02~0.04mg/kg,每日肌肉注射1次,从小剂量开始,逐渐加大,20~30天位一疗程。维生素B1、B12等可促进神经细胞的代谢，可适当选用。对脑干型麻痹患者，应注意清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通畅，必要时可做气管切开。呼吸肌麻痹或有中枢性呼吸衰竭者小儿麻痹症症状，应使用人工呼吸机。继发细菌感染时，采用有效抗菌药物。
（三）恢复期治疗
体温恢复正常、瘫痪停止进展后，即采用按摩、推拿、针灸及理疗等，以促进瘫痪肌肉的恢复。如因严重后遗症造成畸形，可采用矫形手术治疗。