肾积水分度.doc

通过复习相关资料,肾积水分度方法总结如下：
1、大剂量IVU法：
Ⅰ度为肾盂无明显扩张，仅肾盏穹窿部变钝，肾实质厚度无改变；
Ⅱ度为肾盂及肾盏轻度扩张，乳头变平或呈杵状改变，肾实质大于正常厚度的3/4；
Ⅲ度为肾盏及肾盂明显扩张，实质变薄，但仍大于正常厚度度的1/2；
Ⅳ度为肾盏扩张呈囊状，实质变薄，但大于正常厚度的1/4；
Ⅴ度为肾盂、肾盏极度扩张，与肾盂完全融合，或仅残留薄而不完全的间隔，肾实质萎缩成薄型。
2、B超法:
1）轻度肾积水 肾脏形态大小多无明显异常，肾实质厚度及回声正常，肾集合系统分离2—3cm。
2）中度肾积水 肾体积轻度增大，形态饱满，实质轻度变薄，肾柱显示不清晰，肾盂肾盏均较明显扩张，肾集合系统分离3-4cm.
3）重度肾积水 肾脏体积增大．形态失常，实质显著变薄或不能显示．整个肾区均为液性暗区。其间有受压呈线状分隔肾柱的回声，呈放射状排列，各暗区相互连通，整个图像极似调色蝶样.

3.Grignon法[Grignon A, Filion R, Filiatrault D, et al: Urinary tract dilation in utero: Classification and clincal applications. Radiology,1986,160:645-647.] 分为5级
Grignon分级的一级，肾盂轻度扩张＜10mm;
Grignon分级的二级，肾盂扩张在10mm至15mm
Grignon分级的三级，扩张程度同上伴肾盏轻度扩张
Grignon分级的四级，肾盂扩张在15mm以上伴肾盏中度扩张。
Grignon分级的五级，肾盏中度扩张，肾实质变薄。

尿液在肾内淤积，肾盂肾盏潴留的尿液超过正常容量时，称为肾积水(hydronephrosis)。当肾积水容量超过1000ml，或在小儿超过其24小时尿量时称为巨大肾积水。
积水的程度有轻，中，重之分。轻度时仅见肾盂扩张，中度时肾盏也随之扩张，重度时肾盂肾盏融合，肾成为一个积水的囊袋。
轻度肾积水多无症状；中重度肾积水可出现腰部疼痛，有些病人以腹部肿块就诊，特别是小儿病人。

肾积水的分度实质上是了解肾功能情况，现阐述如下：
一，B超影像学对肾积水分离如下：1,正常肾盂分离小于1．２CM,大于2.0CM可以诊断肾积水．B超下轻度肾积水为梭型,中度为花朵型,重度为调色碟型,巨大肾积水为巨大囊肿. 2, 成人肾实质厚度大于1.5CM有保肾价值,成人肾实质厚度小于0.5CM儿童肾实质小于0.2CM表示肾脏基本无功能! 3, 肾血管阻力指数(肾段血管)大于0.8CM,可视肾无功能
二,IVU片子轻度肾积水为杯口变钝,中度肾小盏为圆形,重度为各小盏间隔变浅,再严重的即使大剂量延迟分泌造影肾脏不显影.
三,肾穿刺造瘘,单侧24小时尿量(造瘘后第三天开始计量)小于300ML(也有人说200ML)或单侧肾积水量大于24小时尿量,视该肾无功能
肾积水分度是影像学上 的分类,临床医生要做全面分析,目前还没有哪一条标准说明该肾有没有功能.

前列腺增生症
前列腺电气化切除术

1． 麻醉意外，心脑血管意外，呼吸心跳骤停；
2． 术中、后出血，必要时二次手术或开放性手术；
3． 泌尿系统感染、菌血症、败血症；
4． 尿道瘘、膀胱瘘、尿失禁、尿道狭窄、泌尿生殖系统感染等；
5． 心、肺、肾、肝等多脏器功能急性衰竭，抢救；
6． 据术后病理决定下一步治疗方案；
7． 水、电解质失调和酸碱平衡紊乱；水中毒
8． 术后复发；
9． 术后性功能减退。
10． 手术耐受力差，中断手术。
隐匿阴茎
隐匿阴茎成形术（全麻下进行）

1.麻醉意外，危及生命
2.心肺脑血管意外
3.术中损伤其他组织
4.术中术后大出血
5.术后感染，伤口延迟愈合
6.术后包皮血肿，可能需手术清除血块二期缝合
7.术后包皮水肿，需较长时间恢复
8.术后包皮瓣坏死
9.术后外形不满意
10.术后复发，可能需再次手术治疗

先天性尿道下裂
尿道下裂成形术（全麻下进行）

1.麻醉意外，危及生命
2.心肺脑血管意外
3.术中损伤其他组织
4.术中术后大出血
5.术后感染，伤口延迟愈合
6.术后包皮血肿，可能需手术清除血块二期缝合
7.术后包皮水肿，需较长时间恢复
8.术后包皮瓣坏死
9.术后外形不满意
10.术后尿道狭窄，可能需定期尿道扩张。
11.术后尿漏，需再次手术治疗。尿道下裂行下曲矫正、尿道成形者还应谈及：
下曲矫正不完全，残留持久弯曲
尿道憩室、结石
可能合并其他先天性畸形
经尿道输尿管镜下输尿管结石钬激光碎石术

1．手术以解除梗阻、挽救肾功能为目的；
2．麻醉意外（详见麻醉同意书）
3．术中心脑血管意外，呼吸心跳骤停；
4．术中输尿管开口显示不清或输尿管镜无法进入输尿管，需中转开放手术；
5．术中根据具体情况决定手术方式，如出现结石移位、结石残留等，需二期行体外震波碎石；
6．术中损伤临近器官、血管、神经，如输尿管破裂严重，需开放手术；
7．术后泌尿系统感染、菌血症、败血症；
8．术后出现血尿、疼痛、尿频等；
9．术后输尿管狭窄；
10．术后心、肺、肾、肝等多脏器功能急性衰竭；
11．术后肾脏积水改善，但肾脏萎缩或功能不恢复，需再次手术切除肾脏；
12．术后结石复发；
13．其它意外。
输尿管镜手术说明：
一、 接受输尿管镜手术之患者，虽然已经经过详细检查，仍可能会发生以下之并发症：
1、 泌尿道感染。出血。
2、 结石发生移位，需要辅助治疗。
3、 液体外溢，造成电介质不平衡及腰部短暂性不适。
4、 输尿管穿孔或撕裂，需要立即手术修补。
5、 输尿管狭窄。
6、 因为输尿管走向的变异性，及受骨盆之骨骼和组织影响，输尿管镜有时无法顺利进入输尿管。
7、 因出血而施与必要性的输血后，可能引发过敏及一些传染病，如肝炎等。
8、 全身偶发性并发症有脑中风、心率不齐、心肌梗塞、肺炎、肺栓塞、肺扩张不全、深部静脉栓塞、败血症及上消化道出血等疾病。
9、 其他。如： 。
二、 患者如有下列情况，则上述发生比率要比正常人高：
年纪大、慢性内科疾病（如心脏病、高血压、糖尿病、肝病、中风、慢性阻塞性肺病、肺结核等），抽烟，酗酒。
三、 术中给予之药物，均不排除发生药物过敏之可能。
四、 患者或立同意书人对以上说明如有疑问，请在立同意书前询问有关医师。
尿道膀胱内视镜检查说明：
一、 内视镜检查对患者而言是一种安全的检查方法，但仍有少部分患者可能发生以下之副作用及并发症：
1、 麻醉药物之反应。
2、 尿道膀胱受伤。
3、 休克心跳或呼吸停止。
4、 其他偶发之病变。
5、 其他。如：
二、 患者如需另外接受治疗性内视镜手术（异物摘除、活体切片等）时，少部分患者可能并发出血、菌血症等并发症。
三、 检查完，可能会有短暂性的血尿、小便疼痛，宜多喝水。如有大量血尿、发高烧，请至本院急诊室就诊。
四、 患者或立同意书人对以上说明如有疑问，请在立同意书前询问有关医师。
肾盂成形术
1． 麻醉或心脑血管意外造成死亡或残疾等并发症。
2． 术中副损伤，伤及肾脏血管，周围重要脏器，大血管等，有术中大出血，不得已切除肾脏可能；以及肠瘘、腹腔化脓感染、肠梗阻等可能，有可能再次开刀甚至危及生命。
3． 术中可能留置输尿管内支架管（双-J管），术后需再次来院予以拔除，且可能出现支架管回缩入输尿管，支架管合并结石等情况，有可能再次手术治疗。
4． 术后肾积水不缓解。
5． 术后肾盂输尿管交界狭窄，残石或结石形成，肾积水不缓解或加重。有二次手术可能。有不得已长期带造瘘管，最终肾功能丧失的可能。
6． 术后腹痛腹胀，高血压，肾功能不良等，症状不缓解。
7． 术后尿瘘可能。
8． 术后有切口感染，切口裂开，切口周围长期不适，疼痛，切口疝或出现心肺肾消化道严重并发症甚至导致死亡的可能性。
肾上腺肿瘤
肾上腺摘除术

1． 麻醉意外，心、脑血管意外（呼吸、心跳骤停），危及生命。
2． 术中、术后出血、休克，水、电解质失调、酸碱平衡紊乱，多器官功能衰竭，危及生命。
3． 术中出现副损伤（周围的血管、淋巴管、腹膜、胸膜、肝脏、肠管、肾脏等损伤），造成相应的功能障碍。
4． 术中无法找到肿瘤、肿瘤无法切除，根据术中具体情况决定手术方式或停止手术。
5． 术中、术后出现持续性低血压或高血压，危及生命。
6． 术后肺不张、泌尿系感染、腹壁疝、腹膜后血肿、脓肿、静脉血栓及其脱落引起的栓塞、切口周围皮肤感觉异常等并发症。
7． 术后感染、脂肪液化，伤口裂开、不愈合或延期愈合。
8． 术后出现肾上腺皮质功能不全，需长期服用激素；术后高热，血压波动等肾上腺危象，危及生命.术后血压控制不满意
9． 术后根据病理结果决定进一步治疗方案。
10． 术后肿瘤出现转移或复发。
其他意外
输尿管膀胱再植术

1．麻醉意外，心、脑血管意外（呼吸、心跳骤停），危及生命。
2．术中、术后出血、休克，水、电解质失调、酸碱平衡紊乱，多器官功能衰竭，危及生命。
3．术后肺不张、泌尿系感染、腹壁疝、腹膜后血肿脓肿、切口周围皮肤感觉异常等并发症并发症。
4．术后感染，伤口裂开、不愈合或延期愈合。
5．术中无法找到尿道憩室或无法完整切除憩室壁。
6．术后出现输尿管膀胱吻合口瘘或连接部狭窄致肾脏积水，必要时需再次手术。
7. 术后双J管折断、脱落、退缩，需手术取出。

1 肾积水主要的病理改变在于肾小球和肾小管的损坏，早期肾小管扩张，上皮细胞扁平化，持续将导致间质纤维化和肾小管塌陷。电镜下肾小管细胞凋亡，提示肾损害不可逆转变。长期梗阻Bowmans囊周围出现间质性炎，细胞浸润，胶原沉积和纤维化。如在梗阻1周厚解除梗阻就会产生低渗尿，在解除梗阻后2周尿浓缩功能可基本恢复，完全梗阻4周后尿浓缩功能基本丧失.
梗阻解除后的利尿现象有多种原因，出现后对临床恢复十分有利，但少数病例需要补充丢失。检测电解质排泄值，钠排泄分数对评定肾功能的恢复有参考价值。一般只鞋指标可在2周内恢复，个别恢复延迟，甚至达18个月之久。
2 梗阻解除后肾功能的评价：
(1)影像学检查 剩余肾实质厚度超过1.5cm者肾有保留价值。
（2）利尿肾图及流动压力测定 对明确早期诊断，确定手术适应症有价值，同时作MPF测定并取肾盂尿进行分析。MPF 为3毫升以上者，说明肾功能良好。3毫升以下者预后不佳。
（3）积水肾尿液分析
FEna测定 在3%一下肾功能恢复较好，pH在6以下恢复好NAG继B2球蛋白含量越高越好
其余还有静脉尿路造影，磁共振成像。一般的讲积水肾容量超过24小时尿量预后不佳。
3 治疗
儿童肾积水应根据具体情况及早手术，对成人肾积水治疗意见有分歧。对局部病变严重，肾功能有进展刑诉诉损害，形态学上变化明显者应积极手术。
手术原则是梗阻较轻肾盂肾盏扩张不严重时，作单纯矫形手术，梗阻明显的，切出病变的狭窄段及过度扩张的肾盂，再作吻合术。更严重的作肾切除术。

一般说，梗阻36小时即解除梗阻，肾脏功能可以完全恢复；梗阻超过2周，肾功能可以恢复45％到50％；梗阻3到4周，仅仅可以恢复15％到30％；梗阻超过6周，则肾功能难以恢复。

对于肾功能的可复性可用以下指标评估：1.肾实质的厚度 可用B超测定。厚度小于2mm，肾无保留的价值；肾实质厚度2mm到6mm，肾功能可部分恢复，一般不主张切肾；肾实质厚度大于6mm时，肾功能能完全恢复。2.积水肾的严重萎缩变薄区域 术中探查肾脏，大于50％肾无保留的价值；小于50％可以保肾。3.积水肾的活检组织 术中去活组织做冰冻切片镜检，假如接近正常的肾小球不足半数，肾无保留的价值；如果超过半数，可以保肾4.积水肾的pH 术前逆行插管取尿液或术中直接取尿液检查。pH大于7.0肾功能不能恢复；在6到7之间可能有部分恢复；小于6肾功能不能恢复5.ECT检查 患肾功能仅占总肾功能的十分之一，肾无保留的价值；占三分之一以上，保留肾；两者之间，主张保留肾6.MPF小于3ml肾功能恢复不佳，MPF 为3毫升以上者，说明肾功能良好。