1、
广西医科大学在校大学生口腔专业与非口腔专业
口腔健康状况调查问卷
亲爱的同学：
您好，我们是全科医学院的学生，为了了解我校在校大学生的口腔健康问题，并希望从中得出一些结论，我们组织了本次问卷调查。问卷是不记名的，您的认真填写将为我们提供最好的信息，望您能够如实填写此份问卷。
我们承诺此次问卷仅供学习研究，不对外公布，非常感谢您的支持与合作！
全科医学院2010级27班
2012年3月14日
填答说明：
填答问卷时请独立完成，不要与他人商量。选项没有正确答案，请根据您的实际情况在每题后面的括弧内填上选项。
一、 一般情况
1、 年级
2、 性别 专业 ）
2、 家乡所在地
A、城市 B县城 C、乡镇 D、村庄
3、您的父母最高学历为：
A、本科及其以上 B、大专或中专 C、初中以及高中 D、小学 E、其他
二、 口腔卫生习惯
1、您一天刷几次牙？ ( )
A、一次 B、两次 C、三次或三次以上 D、从不
2、您是否饭后漱口？( )
3、
A、偶尔 B、经常 C、从不
3、你平时早上什么时间刷牙？（ ）
A、早餐前 B、早餐后 C、不刷
4、晚上睡前刷牙吗？
A、常规刷 B、偶尔刷 C、从不刷
5、你每次刷牙花费时间大概是（ ）
A、几十秒 B、少于3分钟 C、超过3分钟
6、你常规刷牙的主要方式是（ ）
A、垂直方向(牙刷顺着牙齿生长方向上下刷)
B、水平方向（牙刷以拉锯式横向来回刷）
C、旋转方式 （旋转手腕带动牙刷来回刷）
D、不清楚，没有规律
7、你多久更换牙刷？（ ）
A、一个月 B、两个月 C、
4、三个月 D、只要牙刷没坏就从不更换
8、购买牙刷时是否会特别选择牙刷类型？（ ）
A、否 B、是
9、你是否使用牙签？( )
A、偶尔 B、经常 C、从来不用
10、你是否使用牙线？（ ）
A、偶尔 B、经常 C、从不
11、以下哪些口腔问题曾经困扰过您？( )
A、牙齿发黄 B、牙龈出血 C、口腔异味 D、有蛀牙 E、牙痛 F、没有
12、如果您有口腔异味您会选择什么办法来解决？（ ）
A、使用漱口水、口香糖、口腔清新剂等口腔相关产品 B、认真刷牙或者清洁
5、舌苔 C、到医院就诊
13、您大概多长时间会去医院检查牙齿？ ( )
A、三个月 B、六个月 C、一年 D、一年以上 E、从不
14、如果您有口腔问题，您觉得是哪些原因造成的？( )
A、没有足够的口腔保健知识 B、爱吃甜食、刷牙不认真
C、牙齿本身不是很好 D、其他原因
15、您有几颗蛀牙？（ ）
A、一颗 B、 二颗 C、三颗及以上 D、没有 E、不清楚
16、如果你发现有虫牙，你会怎么处理？（ ）
A、不理会 B、痛了再说 C、马上看牙医
17、你的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的？
A、
6、电视/广播 B、报刊/杂志/科普读物 C、家人、朋友 D、医院宣传栏 E、口腔医护人员 F、社区健康教育活动 G、学校 H、以上都没有
18、关于口腔健康问题，您比较想了解哪些方面的知识？
A、刷牙的正确方法 B、如何解决口腔异味的问题 C、洗牙 D、食物与口腔健康 E、其他
19、您每年会花费多少钱用于口腔健康？
A、小于10元 B、10-50 C、50-100 D、大于100
20、您认为牙齿的健康和美观是否对您的
7、生活、工作起着比较重要的影响
A、 没有影响 B、有一点影响 D、有比较重要的影响
21、如果您的牙齿不美观，您是否愿意花费比较多（费用大于2000以上）的钱进行口腔美容？
A、不愿意 B、会考虑 C、当然愿意
22、您认为是否有必要有个人的牙科医生进行家庭的口腔卫生保健？
A、没有必要 B、可以考虑 C、非常必要
调查人员 时间 年 月 日
核查人员 时间 年 月 日
（调查者自填）
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