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早发冠心病的研究现状
摘要：
冠状动脉性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠脉动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病。冠心病按照年龄可分为早发冠心病(PCAD)及晚发冠心病(LCAD)。早发冠心病（PCAD）（指冠心病的发病年龄男性≤55岁，女性≤65岁）是冠心病的一种特殊形式，本文通过对近十年早发冠心病的文献研究整理，按照早发冠心病的病理研究、临床表现、冠脉造影及危险因素进行总结归纳PCAD的研究现状。
关键词：早发冠心病 现状研究 冠脉造影 症状 危险因素
男性发生冠心病年龄不大于55岁者和女性发病年龄不超过65岁者的，称为早发冠心病，其余则称为晚发冠心病[1]。研究表明〔2,3〕,PCAD并不少见,其冠状动脉病变发生早或病程发展迅速,值得引起重视。现关于早发冠心病的综述如下：
1.早发冠心病病理学研究：早发冠心病的动脉粥样硬化斑块中含有脂质泡沫细胞，称为软斑块。人体发生PCAD后，软斑块会迅速的恶化，容易破裂，从而诱发形成冠状动脉血栓。PCAD患者表现的临床症状不具有特殊性，起病较急，以急性冠状动脉综合征为主要表现，尤其是心肌梗死，临床中的死亡率极高。
2.早发冠心病冠脉造影研究：目前研究已证实不同民族、年龄、性别合并不同相关危险因素的冠状动脉病变特点并不相同。郭世燕等（4）研究认为PCAD患者中各民族患者冠脉病变支数大致相同。早发冠心病多累及前降支，然而不同民族的主要累及血管不同，汉族以前降支病变为主，其次为右冠脉及回旋支，左主干受累较少；回族以左主干及右冠脉病变为主，其次为回旋支；维吾尔族则以回旋支病变为主，其次为右冠脉，左主干及前降支受累情况较少；哈萨克族以回旋支及右冠脉病变为主，其次为前降支，左主干受累较少。早发冠心病组发病时越年轻,病变发生在左前降支的比例越高。陈忠（5）等认为40 岁以下组单支血管病变比例明显高于40～55 岁组。随着年龄增加,回旋支和右冠状动脉发生病变的比例增加,两支以上血管病变比例明显增加。韩晓穗等（6）通过冠脉造影证实早发组以单支病变为多,多累及前降支，而侧枝循环少。病变范围小,而老年病人则多为多支病变,弥漫分布。无论早发组还是对照组,前降支都是最多受累血管;这可能与冠状动脉循环的血流动力特点有关,同时随着年龄增长,冠状动脉病变进一步发展,使更多支冠状动脉血管受累冠状动脉造影显示,早发组以单支病变多见,多累及前降支,而侧支循环较少。对于目前有关女性PCAD患者冠状动脉病变特征,尚有较大分歧。Fishman等（7）报道(ACIPT试验)女性患者虽有较高的糖尿病、高血压发生率,但冠状动脉病变反而较轻。Gorodeski（8）研究也表明,CAG显示女性CHD冠状动脉病变较同龄男性轻。然而Hochner Celnikier等（9）对45～65岁已确诊为CHD的179例女性患者和270例男性患者比较发现,女性患者合并高血压、糖尿病、肥胖和高胆固醇血症危险因素比例高,危险因素数目多,有较高的心肌梗死史,狭窄≥80%发生比例高,冠状动脉病变更严重。黄浙勇等研究发现（10）早发CHD男性组和女性组平均年龄相近，冠状动脉狭窄程度、狭窄部位、狭窄支数和累及分支血管比例均无统计学意义(P>0.05)。本结果在女性早发CHD的危险因素分布和冠状动脉病变特征上与文献（7,9）有很大出入。
3．早发冠心病临床症状研究：早发冠心病的发病症状是多有典型胸痛,容易发生急性心肌梗死。而老年冠心病病人还有相当一部分人表现为胸闷、气短,即使发生急性心肌梗死时胸痛症状也不甚明显。这可能与青年冠心病病人的冠状动脉粥样硬化斑块主要含大量脂质,而纤维组织的含量较少有关（11）。这种“软”斑块极易破裂,诱发冠状动脉内形成血栓,导致心肌梗死。而且韩晓穗等（6）已证实PCAD发病迅速,症状典型;有冠心病家族史的中青年男性更应积极控制冠心病的各种危险因素。
4．早发冠心病危险因素研究：早发冠心病是冠心病的一种特殊形式，其具有传统危险因素较少，而与遗传因素及炎症、脂质代谢紊乱和血栓前状态等高度相关，此外，目前国内外研究普遍认为冠心病的发病与性别、年龄、肥胖、吸烟、高血压、糖尿病和脂质症异常等多因素相关。吴蕊（12）等通过对近十年早发冠心病危险因素病例对照文献的整理，采用Meta分析得出结论：吸烟、高血压、糖尿病、男性以及早发心血管病家族史是早发冠心病的危险因素。孙荣亮等（13）认为早发心血管病家族史、吸烟、肥胖、高甘油三酯血症、高纤维蛋白原是早发冠心病的主要危险因素，早期干预早发冠心病危险因素有助于降低早发冠心病发病率。以下将逐一介绍各种危险因素的相关研究：
4.1遗传因素：遗传因素是冠心病发病的主要危险因素之一,其与环境因子协同作用决定着冠心病的发病。现有文章（14）已从基因水平来阐明早发心血管病家族史是早发冠心病的主要危险因素，芬兰早发冠心病研究专家（15）提示，染色体2q21.1-22和xq 23-26极有可能是早发冠心病的致病基因位点。Philips B等（16）报道,家族冠心病史是独立危险因素。汤凤英等（17）结果显示,早发冠心病组的缺血性心血管病家族史(冠心病和缺血性脑卒中)比率有明显增加,也提示其是危险因素之一。早发冠心病家族史在冠心病的发病率和流行病学调查上处于重要地位，是冠心病的独立危险因素（18,19）。国外文献报道提示,早发CHD的危险因素主要包括:父母双亲的早发CHD病史、血浆低密度脂蛋白水平升高、高密度脂蛋白水平降低、吸烟、高血压和糖尿病。有关家族史与CHD关系的研究较多,一级亲属的CHD病史尤其是早发CHD病史,不仅使CHD的患病风险明显增加,而且使CHD的发病年龄明显提前。多数研究认为,具有较强的家族遗传背景的个体,容易发生较严重的脂代谢紊乱,使CHD的易感年龄明显提前（20）。
4.2吸烟：目前国内外普遍认为吸烟是早发冠心病的危险因素是毋庸置疑的。汤凤英（17）等研究证实吸烟产生的烟碱和一氧化碳是主要有害因素,其作用是加速动脉粥样硬化和冠状动脉血栓形成。有吸烟史在早发冠心病患者的危险因素中居首位,提示吸烟与早发冠心病关系密切。遗传因素是冠心病患者易患冠心病的危险因子，吸烟是冠心病的主要危险因素，吸烟比不吸烟者急性心肌梗死发病率早 8 － 13 年（21），并且吸烟引起首次急性心肌梗死的相对风险随吸烟量的增加而增加，这些支持吸烟为早发冠心病的危险因素。这与吸烟直接损伤血管内皮引发炎症反应及冠脉痉挛，最终导致动脉粥样硬化、斑块破裂、急性血栓形成有关（22）。 黄久仪（23）等研究显示,吸烟与早发CHD具有显著的联系,吸烟率和吸烟量均随着年龄的增加而降低,中青年组、老年前期组和老年组的吸烟率分别为81.2%、74.0%和62.6%,平均每日吸烟量分别为20、16和12支。在被筛选进入Logistic回归方程的因素中,吸烟量是危险因素之一。上述结果提示,我国冠心病患者具有较高的吸烟暴露率,吸烟不仅使CHD的发生率增加,而且吸烟率高和吸烟量大已成为早发CHD的重要环境危险因子。加强吸烟控制,对于预防CHD尤其是早发CHD具有重要意义。
4.3血脂异常及肥胖：脂代谢紊乱与早发CHD的关系是另一个被关注的因素。现在已有大量研究证明血浆高三酰甘油(TG)是冠心病的独立危险因素（24）。研究也表明,早发冠心病患者较晚发冠心病患者有更高的TG（25）,且早发冠心病患者更易引起脂质代谢紊乱。家族性高胆固醇血症的杂合子和纯合子往往在少年或青年时期即发生严重的CHD。以往的许多研究一致认为,血清总胆固醇水平升高或低密度脂蛋白水平升高、高密度脂蛋白水平降低是早发CHD的强危险因素（26）,近年来的研究还提示,脂蛋白(a)水平升高与早发CHD也有明显联系,是一个独立的危险因素（27）。黄久仪（23）通过多因素分析也提示,总胆固醇和高密度脂蛋白水平分别是早发CHD的危险因素和保护因素,提示脂代谢紊乱在早发CHD的发病中具有重要作用。韩晓穗等（6）研究资料表明,早发组血TG水平显著高于对照组,而HDL-C水平低于对照组,近年大量资料证实TG升高,使男性冠心病危险增加30%,女性增加约75%（28）。高三酰甘油血症可致HDL-C降低,小密度LDL升高。这种情况可使血管内皮细胞、肝细胞分泌纤维蛋白溶酶原激活剂的抑制剂(PAI-1)增多,其纤溶活性下降,从而导致高凝状态,使冠心病危险性升高,在青年冠心病病人中尤为重要。超重和肥胖是影响人体健康的重要危险因素,并与冠心病有着较为密切的关系,青年超重肥胖者越来越多,而这部分人群患心血管疾病的发病率也逐年增加,发病年龄逐渐提前。研究证实,动脉粥样硬化起始于童年,在年轻时就可以发展为有意义的病变（29）。Duke大学心导管实验室分析了1986~1997年9405名患者发现肥胖患者介入手术从20%增加到33%,这些肥胖患者特征是比较年轻（30）。所以尽早进行生活方式干预，控制体重对年轻人预防冠心病尤为重要。
4.4 性别：性别既是CHD的危险因素之一,又是一个常见的混杂因素,男性CHD的发生率显著高于女性,尤在中青年人群,性别的差异更大。黄久仪（23）提示,男性是早发CHD的危险因素之一。这种差异一方面是由于男性由于自身的生理特征,对CHD易感,另一方面可能与男性吸烟等危险因素的暴露较高有关。黄浙勇（10）等为探讨女性早发冠心病(CHD)患者的心血管危险因素和冠状动脉病变特征认为女性早发冠心病患者糖尿病比例高于男性;冠状动脉病变严重程度和男性相当。心肌梗死多见于女性,可能与女性CHD冠状动脉病变进展较男性快有关。Fishman等（7）报道(ACIPT试验)女性患者虽有较高的糖尿病、高血压发生率,但冠状动脉病变反而较轻。Gorodeski(8)研究表明,CAG显示女性CHD冠状动脉病变较同龄男性轻。Hochner-Celnikier等（9）对45～65岁已确诊为CHD的179例女性患者和270例男性患者比较发现,女性患者合并高血压、糖尿病、肥胖和高胆固醇血症危险因素比例高,危险因素数目多,有较高的心肌梗死史,狭窄≥80%发生比例高,冠状动脉病变更严重。临床流行病学观察显示,老年患冠心病的男女比例无明显差异,而中青年人冠心病病人中主要为男性,女性冠心病发病期比男性延迟10年,这可能与雌激素水平有关。由于雌激素对脂质代谢、凝血过程和冠状动脉内皮的有益作用,女性CHD发病通常比男性晚10～20 a（31）。55岁之前,女性CHD发病率约为男性的1/3,在危险因素作用消解了雌激素保护机制后,会导致冠状动脉粥样硬化的发生。相对年轻的女性发生CHD,进展较男性快,病情比同龄男性严重（32）。
总结与讨论：
综上所诉，冠心病是一种由遗传和环境因素共同作用的多病因疾病,早发冠心病具有发病迅速，症状典型的特点。PCAD多累及冠状动脉前降支，遗传因素及吸烟、血脂异常、性别差异等是其主要危险因素，且预后差。目前，国内外对早发冠心病的危险因素研究充分，甚至已深入基因水平，然而对其冠脉造影的研究仍却缺乏大样本的研究。通过对早发冠心病的危险因素研究，展有针对性的人群预防,对延缓或防止冠心病的发生具有重要的社会经济效益方面的意义。通过对早发冠心病阳性家族史的人群预防，加强吸烟控制及相关饮食健康教育对早发冠心病的预防具有重要的意义。
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