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中国医生的奖金考核将何去何从？

导语：医院、科室的奖金分配和考核是医生再熟悉不过的了。这种分配和考核制度真能补偿医生基本工资与实际付出的差距？其能否激发医生积极性，把主要精力放到提高医疗水平和服务水平上？医生需要用考核来奖优罚劣？中国医生究竟该拿到多少钱？或许这正是当前医改所谓“拟订适应行业特点的人事薪酬制度政策，建立健全收入分配激励约束机制”所要寻找的答案。
政策是否“矛盾” 考核何去何从？
早在2011年，国务院就出台启动“公立医院改革试点”的《通知》（国办发[2011]10号）。《通知》在充分调动医务人员积极性的措施方面，提出要“完善人员绩效考核制度，实行岗位绩效工资制度，将医务人员的工资收入与医疗服务的数量、质量、技术难度、成本控制、群众满意度等挂钩，做到多劳多得、优绩优酬，提高临床一线护士和医师工资待遇水平”。
然而，2013年年底，国家卫计委制订了《加强医疗卫生行风建设“九不准”》，明确“不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩”。2014年3月，国家卫计委、财政部、中央编办、发改委、人社部联合印发的《关于印发县级公立医院综合改革的意见》中也明确指出，严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩。
既要求“将医务人员的工资收入与医疗服务的数量、质量、技术难度、成本控制、群众满意度等挂钩，做到多劳多得、优绩优酬”又不允许“设定创收指标”，并严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩，那么，医院绩效工资到底应该怎么做？一时间，弄得医院管理者一头雾水！
其实，仔细阅读会发现，国务院出台的《通知》只是提出“完善人员绩效考核制度……”，并没有说要在现行体制下如何如何。因为现行薪酬体制无论是构成方式还是医疗支付制度，都存在着问题。因此，仍在这个基础上建立的绩效考核制度必然会显现出许多矛盾的方面。
我国目前广泛实行的医疗支付体制仍然是医保“总额预付制”，即简单地遵循着检查越多、药品和治疗越多患者和医保支付越多，医院、医生收益越好。在这个总体框架没有发生改变的前提下，任何医院绩效制度都难以逃脱医疗趋利的倾向，而且所有的考核制度都会是这种趋利医疗之上的利益再分配！因为医院不趋利就拿不到足够的运转经费，医生不趋利就补偿不到基本工资的巨大落差！
这样看来，“趋利”似乎成了问题的根源。然而，“趋利”是人类的本性，即便是医生也不能例外。“趋利”本身并非罪魁祸首。任何公益性的体现都必须有资金的支持，任何持续的付出都需要相应的利益回报才能形成良性循环。因此，那些试图消灭利益的所谓公益性和不计回报的付出，都是不切实际也不可能持续的。
我们大可不必把医疗服务的利益与患者的利益及公益性对立起来。我们需要改变的只是取得利益的方式，而不是消灭利益本身。医生只需要牢记医疗是为患者健康服务的，并在医生利益制度安排上始终体现这一点，阳光的利益和社会的公益性将会随之而来。
对医生绩效考核的认知
绩效工资制度是避免大锅饭带来的严重效率低下等问题的有效方法。这在任何行业都得到了普遍认可。然而，对于中国的公立医院，人们对绩效考核的认知似乎并不一致。
北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立曾在公开场合表示，薪酬新机制应该“给医务工作者提供稳定而较高的经济收入，要稳定，不能搞多劳多得、计件计酬，因为存在很多不确定性”。
北京市卫生计生委副主任钟东波也曾在媒体上连续发表署名文章，旗帜鲜明地倡导“高水平、不挂钩、透明化的薪金制是公立医院薪酬制度改革的方向”。医生的人力资本投入高、工作风险大，所以收入应该较高。因为和业务直接挂钩会导致过度医疗，损害病人经济利益和健康，所以不能挂钩。因为是财政拨款，所以必须公开透明。
一位临床主任表示，以奖金制度为代表的医院绩效考核制度与医院本身的目的与价值观相悖离，不能很好地保护患者的利益，也会导致分配方式的不公平。所以，医院应该取消奖金制度。
另一位医院院长则更直接地表示，想要医生得到合理的价值分配，唯一的办法就是放弃绩效考核。公立医院回归公益性，不要让各级医生层层承包经济任务，不要让经济效益成为科室的负担。
其实，谁都知道，没有绩效考核就会回到大锅饭。没有人甘愿认可低效率和大锅饭。与其说这些医生反对医院实行的绩效考核，不如说他们不赞成现行的简单地以数量来衡量医生绩效的奖金制度。多年来对医生工作形成的支付和补偿方式早已经让我们对医生的绩效考核偏离了医疗本身的初衷，完全走了样！
如果不改变公立医院看病的支付方式和医院的创收模式，所谓绩效考核就无法考核出高质量的医疗服务。原因在于，在现行模式下看的患者多，开的药就多，绩效工资就多，再加上“可能存在的回扣”，即使因自己药占比考核不达标而扣钱，总体来说还是划算的。最多是坑了科主任，导致整个科室药占比考核不过关，影响科主任的绩效工资，对本人来说是有利的。
因此，我们必须清楚地认识到，无论医改如何改，医生的绩效考核应该是不可或缺的。也就是说，医改要改的不是要不要医生的绩效的问题，而是怎样改革现行医生的绩效工资制度的问题。
现实的情况让医院和医生处在一种自相矛盾的状况，即一方面说“绩效奖金不与业务收入挂钩”，但另一方面医生又实实在在地发现“自己奖金的多少最终还是主要因为开了多少个CT、开了多少药”。医改要有所作为就必须解决这个悖论，从薪酬构成和支付方式开始，彻底改变这种薪酬体制造成的自相矛盾的现状。
中国医生究竟该拿到多少钱？
今年4月，Medscape公布了2015年美国医生薪酬报告，来自25个科室超过19500名医生报告了自己在过去一年中的薪酬状况。美国专科医生的平均收入为284000美元，折合人民币176万多元！而初级保健医生（PCP）是195000美元，折合人民币120万多元！与既往几年相比，呈现一种整体的适度上升趋势。
无独有偶，今年7月国家统计局发布的2014年度数据显示，我国770万医护人员，工资总额4397.8亿元，年平均工资收入为59200元，折算下来平均月工资不足5000元，与美国医生相差了20倍！而且，许多医生仍表示自己还达不到这个水平！
更不容忽视的现实则是：在中国汽车卖的比美国还贵，电子产品也比美国贵，房价更比美国贵。在一些重大开销上如此，却偏偏医疗是个例外！中国的医疗收费比美国不只是低了一点半点。如果从中国现行医疗价格观念来衡量，美国的医疗收费简直就是天价！
不仅如此，我们的社会舆论还天天在喊“看病贵”。可是喊归喊，几乎所有去美国的中国人只要有可能都不会在美国就医，而是尽可能地回到国内来看病，即使身体健康也要在出国前把满口的牙检查个遍！我们是不是需要认真地问一问自己：中国的医院收费真的“贵”吗？
去年两会召开前，钟南山院士对广州市所有三甲医院医务人员的收入作了一个调查。2012年账面上医生的平均收入是41077元（每年），但医生的实际收入（包括各种补贴）合计是176320元，2013年账面上的工资是46012元，实际收入提高到19万多元。”大抵上，人均近20万元的年收入并没有包括部分医生的处方药品提成，因为这方面数据不好统计。少数医生收入达百万甚至数百万元，而一部分医务人员很少甚至没有这种收入。这是真正的灰色收入部分。钟院士的调查账面上与国家统计局发布的年度数据相当，只是钟院士的数据更深入地调查了医生的实际收入，也就是包括了奖金的收入。
钟南山院士表示，考虑到目前的中国国情，大医院的收入是合理的。医生除了账面上的工资收入，政府只是给一些政策，是一种典型的国有民营制运营模式。中国已经初步迈入中等发达国家门槛，应该说，医生年薪达到30万至60万人民币，折合成美元5万至10万，这个要求并不高。
然而，问题的关键还不在这个数额高低，而在于这种运营模式很不合理。医院为了保证医生收入和医院运行的需要必须要扩大医院病床数量，设置分院，甚至增加检查项目，通过分解手术和麻醉程序的办法来增加收入。在这种糟糕制度的驱使下，“多劳多得”的医院版正在持续刷新日门诊量纪录。据报道，一位某三甲医院的医生“不知不觉”一天看了192个门诊病人。一位医生更是透露了其同事创造的新纪录：半天看了120个！这其中除了患者排队如龙的现实外，也不免令人产生联想。
中国医生为什么不能更阳光地拿到体面的酬劳呢？按照钟南山院士的计算方法，城市大医院医生日诊疗50人次，县级综合医院医师日接诊二三十人不在少数。按普通医生日门诊20人计算，如果按照北京市大医院的收费标准计算，普通医生（具有中级职称）的挂号费（诊疗费）42元，亦有800元纯收入，月收入1.6万元。倘若公立医院建立现代医院制度后，实行真正的合同制，医生是自由执业者，医院只有住院医生和护士。和发达国家一样，公立医院的护士依靠政府财政，医院与医生只是合同关系，医院不靠医生来创收，那么医生的收入全归本人，这和世界其他地方的医生一样，实现“以技养人”。普通医生月收入1.6万元、教授月收入3.2万元、专家4.5万元，这样的收入水平，在当下的中国，大抵可以过上“体面而有尊严”的生活了。这样的工作量和收入水平大致是合理的而且也是非常阳光的！
总之，如果说中国医生现行的奖金考核制度需要改革，那么让医生有既体面又阳光的收入将是医改无论如何必须跨越的一道门槛！只有入了这道门，医改才会有成功的基础。
(环球医学编辑：贾朝娟 )