膝关节评分系统.doc

膝关节国际通用评分
目前国际上常用的膝关节评分标准，包括Lysholm评分 ，美国特种外科医院膝关节评分(hospital for special surgery knee score，简称HSS评分) 、美国膝关节协会评分(American knee society knee score，简称KSS评分) 、国际膝关节文献委员会膝关节评估表(the international knee documentation committee knee evaluation form，简称IKDC评分) 、美国西部Ontario和McMaster大学骨关节炎指数评分(the western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index，简称WOMAC骨关节炎指数评分) 、美国骨科协会膝关节评分(the American academy of orthopaedic surgeons，简称AAOS评分) 、膝关节损伤和骨关节炎评分(the knee injury and osteoarthritis score，简称KOOS) 、辛辛那提评分系统(the Cincinnati knee rating system)等.
1．Lysholm评分：由Lysholm 和Gillqui在1982年提出 ，是评价膝关节韧带损伤的条件特异性评分，它也被广泛地运用于其他各种膝关节疾病，如半月板损伤、软骨退变或软化。从评分内容上看，跛行、交锁、疼痛、支持、不稳定、肿胀、上楼困难、下蹲受限都是膝关节相关韧带和半月板损伤以及膝软骨疾病所出现的症状，Lysholm评分简单、明了、直接、全面地评述了患者的局部功能，而且询问方式简便，占用患者时间短，不具有创伤性，易于被患者所接受。Lysholm评分不仅能评价患者最为重要的日常活动的功能感知，而且对于患者不同强度的运动功能等级也能做出初步评估。它通过数字式的评分和患者活动级别的联系，对于患者功能障碍的程度做出清楚的划分，从而使评估系统中每一个内容参数都能反映治疗过程。
2．AKS评分：AKS评分系统是1989年由美国膝关节协会(the American knee society)提出的另一膝关节综合评分标准 。从内容上分析，AKS评分分为膝评分和功能评分两大部分。膝评分又分为疼痛、活动度和稳定性；功能评分包括行走能力和上下楼能力的评价。AKSS评分全面评估了膝关节整体功能和形态，更精确地评价了关节自身条件。自1989年提出以来被广泛运用于全膝置换患者术前、术后评分。它还有效地解决了HSS评分中年龄相关疾病引起评分下降的问题，在患者长期随访的过程中避免了更大的偏倚。通过KSS评分，我们能了解到术后患者长期的恢复情况。有研究表明，患者在术后l0～l2年中，在无并发症的情况下AKS评分能非常显著地检测出随着年限的增长人工关节的损耗程度，这无疑为改良人工关节材料和手术方式提供了依据。还有研究表明，连续随访的患者膝关节功能比同年限不连续随访的患者要好，这说明评分在指导患者康复和功能锻炼方面也有一定的作用。因此，AKS评分在近年已逐渐取代HSS评分，成为评估TKA最为有效的评分。
3．HSS评分：1976年美国特种外科医院(the hospital for special surgery)提出的一个总分为100分的评分系统 。与AKS评分相比，HSS评分在近年来使用率逐渐下降，也就是说，逐渐被AKS评分所取代。即便如此，它在TKA手术前后关节功能的恢复及手术前后的比较仍然具有相当高的正确性，尤其是手术后近期的评分，可以全面评价髌股关节及股胫关节的运动情况。HSS评分内容中，包括了膝关节置换术后局部情况和机体的整体功能，这样对于老年或身体其他部位病变影响整体功能的患者，评分价值会受到影响。这些患者即使术后膝关节无疼痛，但随着年龄的增长或其他疾病的影响而使身体活动功能受到限制时，评分值会自行下降，从而不能反映手术的实际情况(比如类风湿病患者由于是多关节受累，其术后评分相对较低)，所以当对手术治疗的患者远期疗效评估偏倚相对较大。而且，HSS评分只能比较手术前、后患者功能恢复情况，不能对手术存在的风险做出正确评估。正是因为存在这些不足，才使HSS评分在近年来逐渐被AKS评分所取代。
4．IKDC评分 ：目前国际上公认IKDC对于韧带损伤尤其是前交叉韧带损伤、缺损的评估有着比较高的可靠性、有效性和敏感性。为IKDC评分可运用于各种条件的膝关节，它并不是专门针对运动或膝关节不稳定的评分，而是全面评价了膝关节系统的主观症状和客观体征，但是他同时指出，此评分的缺点是不能反映患者的基本生活环境。国际膝关节文献委员会指出目前的IKDC评分还不是最完善的，他们的最终目标是设计出一个简单但是能精确反映各种膝关节功能紊乱包括韧带损伤、髌股关节疾病、半月板疾病和骨关节炎的评估系统。
5．WOMAC骨关节炎指数评分：WOMAC骨关节炎指数评分是由Bellamy等 于1988年首先提出，此评分是根据患者相关症状和体征来评价膝关节炎的严重程度及其治疗疗效。从统计资料可以看出，WOMAC评分在OA及RA的文献中使用频率相对较高。从内容上看，此评分从疼痛、僵硬和关节功能三大方面来评价膝关节的结构和功能，覆盖了整个骨关节炎的基本症状和体征。WOMAC评分的有效性体现在能准确地反映出患者治疗前后的一些情况，如患者对治疗的满足程度。相对而言，此评分对于骨关节炎的评估还有着较高的可靠性。但是，它对于韧带和半月板等膝关节损伤非凡是急性损伤的评估不及Lysholm、IKDC评分来的准确和有效。

膝关节手术患者评分表（KSS）
姓名：　　　　性别：　　　　科别：　　　　床号：　　　　　病案号：
评分级别
评分项目及分值
评分
术前
术后
Ⅰ临床评分
A
项目
疼痛程度
分值
（最高分50分）
平地行走
a
无痛
35

b
轻度或偶尔疼痛
30
c
中度疼痛
15
d
重度疼痛
0
爬楼梯
a
无痛
15
b
轻度或偶尔疼痛
10
c
中度疼痛
5
d
重度疼痛
0
B
项目
稳定性
分值
（最高分25分）
内外侧位移
a
<5mm
15

b
6～9mm
10
c
10～14mm
5
d
>15mm
0
前后方位移
a
<5mm
10
b
5～10mm
5
c
>10mm
0
C
项目
活动范围
（最高分25分）
评分标准为每５°=1分

D
项目
缺陷
扣分
过伸
a
无过伸
0

b
<10°
-5
c
10°～20°
-10
d
>20°
-15
屈曲挛缩
a
<5°
0

b
6°~10°
-2
c
11°~15°
-5
d
16°~20°
-10
e
>20°
-15
力线畸形
a
5°～10°
０

b
每增加5°内/外翻
-3
休息时疼痛
a

轻度疼痛
-5

b
中度疼痛
-10
c
重度疼痛
-15
临床总分 A+B+C-D= 分 优 口 良 口 可 口 差 口
Ⅱ 功能评分
A
项目
分值
（最高分50分）
行走情况
a
无任何限制
50

b
连续步行距离超过2公里
40
c
连续步行距离介于1～2公里
30
d
连续步行距离小于1公里
20
e
仅能在室内活动
10
f
不能步行
0
B
上楼梯情况
a
正常上下楼梯
50

b
正常上楼梯，下楼梯借助扶手
40
c
需借助扶手才能上下楼梯
30
d
借助扶手能上楼梯，但不能独立下楼梯
15
e
完全不能上下楼梯
0
C
功能缺陷（扣分）
a
使用单手杖行走
-5

b
使用双手杖行走
-10
c
需使用腋杖或助行架辅助活动
-20
功能总分 A+B-C= 　　 分 (如果总分为负值，则得分为0分)
优 口 　 良 口 　 可 口 差 口
III附加项目

项目
实际情况
Ａ
活动范围情况
a
屈曲
°
b
伸直
°
c
屈膝
°
d
伸膝
°
e
肌力
　级
Ｂ
畸形情况
a
内翻
°
b
外翻
°
c
屈曲挛缩畸形
°
附注1： 85～100分为优；70～84分为良； 60～69 分为可；<60分为差。
附注2：方框内标有“分”的填具体分数； 方框内标有“°”的填具体度数；方框内无任何标志的只需在相应项打“√”，肌力项除外。

下肢的生理力学轴线及X线解剖
从功能的角度讲，下肢重要的功能是负重和运动。运动和负重相辅相成，下肢的骨骼是负重的基础，肌肉是运动的动力，关节是运动的枢纽，其他的软组织是负重和运动的稳定结构。双下肢借助骨盆与躯体相连，身体的重量通过骨盆传达到下肢。从人体前后位外形看，大腿呈外上斜向内下，小腿呈垂直状。因此，经股骨下传的重力方向也有顺应大腿外形的趋势，而经膝关节和小腿的重力方向则是垂直的。
下肢的生理力线，一般是由髋关节中点至膝关节中点、由膝关节中点至踝关节中点。（见图1）在临床实际测量中，常以骨骼突起作为标志进行测量，即下肢的生理力线是从髂前上棘至踝关节保持中立位的第1、2趾蹼之间，该线正常应经过髌骨中点。如果该线位于髌骨内侧即为膝内翻畸形，该线位于髌骨外侧即为膝外翻畸形。
X线观察，股骨下端的骨化中心一般在2～6岁阶段生长较快，儿童期间内外侧髁的边缘不规则，股骨髁间窝深而宽，在侧位像表现有局部透光区。胫骨上端的骨化中心也与股骨下端有类似情况，边缘不整；胫骨结节骨骺的变异较多，部分与胫骨上端骨化中心相互融合，部分是独立的骨化中心，有时呈分叶状。髌骨一般由多个骨化中心愈合而成，先是呈多数不规则的颗粒状，逐渐下半部愈合成一整体，以后与上部愈合。除骨骼影象外，应注意下肢的几条线和几个角度。
股骨干轴线：在前后位X线片上，股骨干的轴线是一条直线。但如果股骨呈弧形弯曲，如临床上严重的膝内翻畸形影响到大腿，则股骨干轴线呈现上段与下段成角现象。
膝关节股骨下端线：在前后位X线片上，股骨下端内、外侧髁最低点的连线即为膝关节股骨下端线，正常情况下，与膝关节胫骨上端线应是相互平行的。
胫骨干轴线：在前后位X线片上，胫骨干的轴线为直线，即胫骨上、下段的中点连线。但某些严重的膝内翻畸形可表现为胫骨轴线呈弧线，胫骨上段轴线与下段轴线形成相互交角。
股骨角：股骨干下段轴线与膝关节股骨下端线在膝关节外侧所形成的角，称之为股骨角，正常为80°。
胫骨角：胫骨干上段轴线与膝关节胫骨上端线在膝关节外侧所形成的角，称之为胫骨角，正常为90°。
股胫角：股骨干下段轴线与胫骨干上段轴线在膝关节所形成的夹角，称之为股胫角，正常为10°。（图2）
根据临床大量病例观察，大多数膝内翻患者的畸形发生胫骨上端，表现为胫骨角大于90°；大多数膝外翻患者的畸形发生在股骨下端，表现为股骨角小于80°。但也有一些特殊情况，如某些严重的膝内翻，畸形发生在整个下肢，股骨干和胫骨干都有可能形成向内弯曲的弧形；少数膝内外翻患者可能由于膝部骨骺发育异常所致；膝骨性关节炎的畸形常由于一侧软组织及关节的过度磨损所致，临床多为内侧磨损过度，因此表现为轻度膝内翻畸形，X线表现为股胫角大于10°，而胫骨角正常。
膝关节力线
下肢力线