人工髋关节置换术后坐骨神经损伤原因分析.doc

人工髋关节置换术后坐骨神经损伤原因分析
张晓越 左可斌
甘肃省庆阳市人民医院 745000
【摘要】 目的 分析人工髋关节置换术后坐骨神经损伤原因，提出相应防治办法。方法 回顾我科2008年1月至2013年3月行改良Gibson入路人工髋关节置换术364例患者中5例坐骨神经损伤的病例，分析其术后发病情况及治疗经过，总结坐骨神经可能损伤原因，并提出相应对策。结论 人工髋关节置换中坐骨神经损伤并不常见，但属于较严重的并发症。针对性处置术前、术中、术后相应情况，可减少坐骨神经损伤的发生。
【关键词】 人工髋关节置换；坐骨神经；并发症；针对性治疗
人工全髋关节置换坐骨神经损伤发生率为0.28%～3.0%［1］，虽然并不常见，但它属于较严重的并发症，会给患者带来严重的肢体功能障碍，同时也是严重的医源性损害，可能给医患双方带来棘手的医疗纠纷。如何避免和减少坐骨神经损伤的发生，是每一个关节外科医师所面临的刻不容缓的任务。笔者收集了改良Gibson入路人工髋关节置换术后5例坐骨神经损伤的病例，在此对其产生的多种原因进行分析研究，希望能为关节置换临床工作提供有益参考。
1.临床资料
1.1 一般资料 我科于2008年1月至2013年3月共行改良Gibson入路人工髋关节置换术364例，确诊术后发生坐骨神经损伤的患者5例，发生率为1.37%。在此5例患者中，女3例，女2例，年龄55-79岁，平均67.2岁。其中3例为股骨头无菌性坏死，1例为髋臼发育不良伴骨关节炎，1例为股骨颈骨折。5例患者均被实施腰-硬联合阻滞麻醉，在麻醉影响力消失后的12-24小时内出现坐骨神经损伤表现，主要为踝关节及足趾活动障碍，伸踝、伸趾无力，膝以下皮肤感觉麻木、疼痛，感觉减退和/或感觉过敏，踝反射减弱。
1.2 特殊病例资料 本组5例患者中有1例病情较为特殊。患者女，58岁，双侧股骨头无菌性坏死，先行右侧人工髋关节置换术，术后无右侧坐骨神经损伤表现。一周后再行左侧人工髋关节置换术，术后24小时内出现右侧膝以下皮肤烧灼样疼痛，同时右侧伸趾肌及胫前肌肌力下降至3级，右侧踝反射减弱。左侧未见异常。考虑右侧坐骨神经损伤，术后2周症状未缓解，行肌电图检查见出现纤颤与正向电位，募集电位减少。
2.结果
本组5例患者均确诊为人工髋关节置换术后坐骨神经损伤，给予神经营养药物治疗，理疗配合按摩及主被动功能锻炼，3个月后复查见所有患者坐骨神经损伤症状明显缓解，保守治疗有效，未行手术探查神经松解。半年后再次复查见4例患者坐骨神经损伤症状完全消失，恢复正常。1例患者伸趾肌及胫前肌肌力4级，小腿外侧及足外侧痛觉轻度减退，踝反射仍减弱。
3.讨论
3.1股骨髁上骨牵引 陈旧性股骨颈骨折和股骨头缺血坏死的病例中，因股骨颈断端骨吸收和股骨头的塌陷，股骨可上移达2cm以上，同时伴有内收肌、髂腰肌、髋关节囊及股神经的挛缩。给手术操作带来很大困难，这就需要在人工髋关节置换术前加行患侧股骨髁上骨牵引术，必要时行内收肌切断。骨牵引过程中随着股骨的下移，坐骨神经也同时受到牵拉。通常神经具有很好的弹性，一般被拉长20%-30% 才会引起功能损伤[2]。神经被拉长后， 神经束之间的间隙变小， 神经束内压增加从而减少神经内血流量 ， 神经直径越大， 越容易受损伤[3]。骨牵引后，坐骨神经已被拉伸到极致，如果手术中继续对下肢暴力牵拉扭转，就会造成坐骨神经的损伤。
3.2术中暴露 改良Gibson入路行人工髋关节置换术时术野暴露较困难，因此处骨骼肌束众多且粗壮，并有股骨大粗隆的阻挡。为取得良好暴露效果，术中经常使用拉钩用力牵拉股骨和软组织，长时间的用力牵拉，就可能引起坐骨神经的机械损伤，而且此种原因造成的损伤往往不易察觉。另外，在处理股骨髓腔时，往往会用到宽骨撬。在股骨距前方应用宽骨撬时，就有可能压迫下方的坐骨神经导致坐骨神经损伤，此种损伤为压迫伤，后果要比神经牵拉伤严重的多，恢复较为困难。
3.3 骨水泥因素 在骨水泥型人工全髋关节置换术中，安放人工臼杯时，如果骨水泥用量过多，在髋臼后外侧堆积并且未及时清除，骨水泥凝固时散热，温度可达到80℃以上，就可能灼伤位于髋臼后外侧的坐骨神经，引起坐骨神经不可逆性的损伤。或者骨水泥固化后在髋臼后外侧形成坚硬的异物，对坐骨神经造成挤压，导致坐骨神经机械性压迫受损。
3.4电刀术灼伤 中使用电刀电凝不当，电刀头进入过深，离开术者的视线，直接对坐骨神经造成电击灼伤。或者金属拉钩与坐骨神经接触时，刚好被使用中的电刀碰到拉钩，传导电流引起神经灼伤；。
3.5其他可能因素 髋关节多次脱位及复位，挤压坐骨神经引起损伤；严重髋臼畸形或坐骨神经变异，解剖位置不清，手术中遭遇误伤；术中出血过多止血不彻底，血肿形成，导致坐骨神经受压损伤。另外据文献报道还有被认为可能会增加神经损伤的危险性的因素，如：女性； 手术切口； 术后髋关节脱位； 手术时间过长等等[4]。
人工髋关节置换术导致的坐骨神经损伤虽然少见，改良Gibson入路的手术造成的坐骨神经损伤更容易让术者忽视，但是一旦出现，将给病人带来不必要的痛苦， 延长了术后恢复时间，影响了手术效果，而且增加了医患纠纷几率，浪费了医疗资源。故应当引起临床工作者的充分重视。
参考文献
［1］Jouko P,Antti A,Asko P,et al.Recovery of sciatic nerve injuries in association with total hip arthroplasty in 27 patients［J］.J Arthroplasty,1999,14(3):305-311.
［2］sunderland s . nerves and nerve injury. second edition . new york： churchill livingstone， 1968. 62～ 66.
［3］schmalzried t p. amstutz h c. dorey fj. nerve palsy associated withtotal hip replacement ： risk factors and prognosis. j bone joint surg（ am） ， 1991， 73： 1047.
［4］方文，徐玉良，巢金林.全髋关节置换术与神经损伤[j].骨与关节损伤杂志，2000，15（6）：433～434.