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1、 受理类别： 受理编号： 受理日期： 年 月 日 放射诊疗许可申请表 （新证） 申请项目 医疗机构(盖章) 申请日期 广东省卫生和计划生育委员会制 填 写 说 明 一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 三、 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 四、 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 五、 射线装置的 “主要参数”是
2、指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 负责人 地 址 邮编 联系人 电话 传真 机 构 总人数 放射工作人员数 申请 许可 项目 放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 医
3、用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 牙科
4、X射线影像诊断□ 提交资料 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》 □ 大型医用设备配置许可证明文件 □ 《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》 □ 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 □ 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 □ 放射诊疗设备放射防护性能检测报告 □ 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 □ 射线装置 装置名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要 参数 所在 场所
5、 非密封型放射性同位素 核素名称 用 途 物理 状态 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作 场所 工作场所 级别(个数) 甲级 □( ) 乙级 □( ) 丙级 □( ) 密封型 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所
6、 含密封源装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放 射 源 所在 场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 审查 机构 意见 经办人(签章) 审查机构(盖章)
7、 年 月 日 卫生 行政 部门 审批 意见 经办人(签章) 卫生行政部门(盖章) 年 月 日 发放 许可证 日期 及编号 日期： 年 月 日 编号： （ ）卫放证字( )第 号 受理类别： 受理编号： 受理日期：
8、 年 月 日 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护 设施竣工验收申请书 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 广东省卫生和计划生育委员会制 项目名称 工程地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造
9、□ 技术引进□ 其他□ 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算(万元) 放射卫生投资(万元) 实际总投资(万元) 放射卫生实际投资(万元) 建设单位地址 邮政编码 职业病危害预评价报告审核 报告编制单位 审核机关 审核时间 审核意见文号 职业病危害类别 一般□ 严重□ 职业病危害控制效果评价单位 职业健康检查 职工总人数 职业病危害接触人数 男 已体检人数 体检合格数 女 已体检人数 体检合格数
10、 放射卫生培训 受培训负责人 培训单位 应培训职员数 实际培训人数 放射卫生管理制度 职业病防治计划和实施方案 有□ 无□ 设置或指定的放射卫生管理机构 有□ 无□ 放射卫生管理制度和操作规程 有□ 无□ 放射卫生档案和健康监护档案 有□ 无□ 放射事件应急处理预案 有□ 无□ 申报材料： □ 1. 建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请书 □ 2. 申请放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收的公函 □ 3. 放射诊疗建设项目职
11、业病危害放射防护控制效果评价报告 □ 4. 评价机构资质证明（复印件） □ 5. 属于配置许可管理的放射诊疗设备，需提交大型医用设备配置许可证明文件（复印件） □ 6. 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核同意证明材料（复印件） □ 7. 委托申报的，应提供委托申报证明 立体定向放射治疗、质子治疗、重离子治疗、带回旋加速器的正电子发射断层扫描诊断等放射诊疗建设项目，应当提交具有放射诊
12、疗建设项目职业病危害放射防护评价甲级资质的放射卫生技术机构出具的职业病危害控制效果评价报告技术审查意见。 主管部门意见： 主管部门领导（签名）： （单位公章） 年 月 日 受理意见：
13、 受理日期： 年 月 日 受理经办人（签名）： 受理类别： 受理编号： 受理日期： 年 月 日 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护 预评价报告审核申请书 项目名称
14、 建设单位（公章） 申请日期 广东省卫生和计划生育委员会制 项目名称 工程地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 其他□ 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算（万元） 放射卫生投资概算（万元） 建设单位地址 设计单位 预评价单位 申报材料：
15、 □ 1. 建设项目职业病危害放射防护预评价报告审核申请书 □ 2. 申请放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核的公函 □ 3.《医疗机构执业许可证》（复印件） □ 4. 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告书（表）及专家评审意见 □ 5. 放射诊疗建设项目可行性论证报告 □ 6. 评价机构资质证明（复印件） □ 7. 委托申报的，应提供委托申报证明 立体定向放射治疗、质子治疗、重离子治疗、带回旋加速器的正电子发射断层扫描诊断等放射诊疗建设项目，还应当提交具有放射诊疗建设项目职业病危害放射
16、防护评价甲级资质的放射卫生技术机构出具的预评 价报告技术审查意见。 主管部门意见： 主管部门领导（签名）： （公章） 年 月 日 受理意见： 受理日期： 年 月 日 受理经办人（签名）：
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