盐酸戊乙奎醚对全麻老年患者潮气量和肺顺应性的影响.doc

盐酸戊乙奎醚对全麻老年患者潮气量和肺顺应性的影响
张红，潘芳*，刘芳，冯艺，杨拔贤
[摘要] 目的 研究盐酸戊乙奎醚对全麻下老年患者的潮气量和肺顺应性的影响。方法 随机选择ASAⅠ～Ⅱ级拟行气管插管全身麻醉的择期手术患者，年龄＜65岁（成年组n=20）年龄≥65岁（老年组n=20）各20例。所有患者诱导前静脉注射咪达唑仑0.03mg/kg，异丙酚、芬太尼、万可松静脉诱导；采用压力控制机械通气使呼末二氧化碳分压维持在正常范围；异丙酚、万可松持续输注维持麻醉。诱导后20min，静脉给予盐酸戊乙奎醚0.02mg/kg，监测手术开始前各时点：诱导后即刻（T0）、诱导后10min (T1)、诱导后20min给药前(T2)、给药后10 min (T3) 、给药后20min (T4)、给药后30min(T5)的HR、MAP、SPO2、呼末二氧化碳分压（PETCO2）、潮气量（VT ）、肺胸顺应性（Comp）和给药前后的血气分析。结果 与成年组比较，老年组HR、MAP差异无显著意义。老年组VT 、Comp在给药前下降明显，与成年组有显著差异，给药后有明显回升。结论 对于全麻老年患者，盐酸戊乙奎醚可以明显扩张支气管，改善机械通气所致的潮气量和肺顺应性下降，且对血流动力学无明显影响。
[关键词] 盐酸戊乙奎醚，潮气量，肺顺应性，老年患者
Effect of penehyclidine on tidal volume and pulmonary compliance for old patients during general anesthesia

Zhang Hong, Pan Fang*, Liu Fang, Feng Yi, et al. Department of Anesthesiology , People’s hospital of Peking University, Beijing 100044 CHINA

【Abstract】Objective To investigate the effect of penehyclidine hydrochloride on tidal volume and pulmonary compliance for old patients during general anesthesia. Methods Forty ASA Ⅰor Ⅱ patients with body mass index 18-25kg/m2 scheduled for elective operation under general anesthesia were divided into 2 groups according to age: groupⅠ(＜65years old)( n=20)and groupⅡ(≥65岁)( n=20). Midazolam 0.03mg/kg was given i.v. as premedication for all the patients. Anesthesia was induced with propofol 1.5～2.5mg/kg，fentanyl 3ug/kg，vecuronium 0.1mg/kg. Pressure controlled ventilation ( PCV) was performed after tracheal intubation, PETCO2 was maintained at normal range. Anesthesia was maintained with propofol and vecuronium continuous intravenous infusion. Penehyclidine hydrochloride 0.02 mg/ kg was administered i. v. in two groups at 20 min after induction. HR、MAP、SPO2、PETCO2、tidal volume (VT )、pulmonary compliance（Comp） were monitored continuously and recorded at 0,10, 20 min (immediately before medication ) after induction (T0,T1,T2 ) and 10 min, 20 min, 30 min after medication (T3,T4,T5 ). Arterial blood gases were analyzed before medication (T2 ) and 30 min after medication (T5) . Result Compared with those in group Ⅰ, HR and MAP had no significant difference in groupⅡ. VT and Comp were significantly decreased before medication and increase again in groupⅡcompared with those before medication. Conclusion During general anesthesia for old patients penehyclidine hydrochloride not only has less influence on hemodynamics but also could dilate bronchus and increase pulmonary compliance.
【Key words】 Penehyclidine hydrochloride；Tidal volume；Pulmonary compliance；Old patients

盐酸戊乙奎醚（长托宁）是新一代M受体阻滞剂，选择性作用于M1和M3受体，对M2受体无作用或作用很小。因此作为老年患者术前用药，其对心血管系统作用小，有稳定心率作用，较阿托品具有一定优势。而其对呼吸系统影响，目前仅局限于腺体分泌的研究，对呼吸力学的研究尚无明确报道。本研究拟观察盐酸戊乙奎醚对全麻后老年病人的血气和呼吸力学的影响，以期指导临床用药。
资料与方法
病例选择 随机选择拟在全麻下行择期手术的患者，年龄25-64岁（成年组，n=20）和65-85岁（老年组，n=20）的患者各20例， ASAⅠ～Ⅱ级，无严重高血压（高血压一期以下），无严重肺部疾患，心功能Ⅰ～Ⅱ级，至少一侧肾功能良好，体重指数在正常范围(18-25)。
麻醉方法 全部患者入手术室后常规静脉注射咪达唑仑0.03mg/kg。全麻诱导采用异丙酚1.5～2.5mg/kg，芬太尼 3ug/kg，万可松0.1mg/kg静脉注射。气管插管（气管导管：男8#，女7.5#）后，均采用压力控制机械通气。 调整气道压设置，使潮气量控制在8ml/kg～12ml/kg。吸呼比1：2，氧流量2L/min。设置呼吸频率(F)在8次/分到12次/分之间，使呼末二氧化碳分压保持在正常范围。麻醉维持：异丙酚 4～6mg/kg/h 持续泵入，万可松 100ug/kg/h持续泵入。输液采用乳酸林格氏液10ml/kg/h。诱导后20分钟，所有患者均静脉注射盐酸戊乙奎醚注射液 0.02mg/kg。
主要仪器 全麻诱导后50分钟内每个患者均采用压力控制机械通气，并保证其间不搬动患者，不切皮。术中以SP102+AV900麻醉机（Penlon公司，英国）行机械通气，以MP70型多参数监护仪（PHILIPS公司，荷兰）监测心率（HR）、平均动脉压（MAP）、脉搏氧饱和度（SPO2），ULTIMA型气体分析仪（Datex . Ohmeda 公司，芬兰）监测呼吸频率（RF）、气道峰压（Ppeak）、潮气量（VT）、呼末二氧化碳分压（PETCO2）、肺胸顺应性（Comp）。以ABL555型血气分析仪（雷度公司，丹麦）测定血气指标。
指标监测 分别于诱导后即刻（T0），诱导后10min (T1), 诱导后20min（即给药前即刻，T2), 诱导后30min（即给药后10 min ，T3) , 诱导后40min（即给药后20min ，T4) , 诱导后50min（即给药后30min，T5）,六个时点记录以下指标：心率（HR）、平均动脉压（MAP）、脉搏氧饱和度（SP02）、呼末二氧化碳分压（PETCO2）、潮气量（VT ）、肺胸顺应性（Comp），并于诱导后20min（即给药前即刻 ，T2)和诱导后50min（即给药后30min，T5）于桡动脉处抽血测血气指标。
统计学处理
采用SPSS 11.5 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（X±S）表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用方差检验，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有显著性。
结 果
一般资料的比较
两组患者的身高、体重、体重指数、性别比差异无显著性（表1）。

表1 两组患者一般资料（X±s）
组别
年龄
（岁）
身高
（cm）
体重
（kg）
体重指数

（kg/m2）
性别比
（男/女）
成年组
42±12
1.67±0.07
65±9
23.1±1.8
6/14
老年组
69±6
1.64±0.07
61±9
22.4±2.6
8/12

血流动力学的比较
两组患者间各时点的心率、平均动脉压比较，差异无统计学意义
表2 两组患者血流动力学变化比较（X±s）
指标
组别
T0
T1
T2
T3
T4
T5
心率
(次/min)
成年组
71±11
63±8
62±10
65±8
65±9
66±10
老年组
67±11
61±10
62±11
62±11
60±11
60±10
平均压
(mmHg)
成年组
80±10
71±11
71±9
75±11
75±11
78±12
老年组
79±10
74±13
76±14
77±12
76±11
78±14

呼吸力学指标的比较
两组患者气道峰压分别为14.5±2.6 cmH2O(成年组)、16.6±3.9 cmH2O（老年组）；呼吸频率分别为10.2±1.0次/分(成年组)、10.3±0.9次/分(老年组)， 两组间比较，差异无统计学意义。与成年组比较，诱导后20分钟老年组潮气量和肺顺应性均明显下降（P﹤0.05）组内比较，老年组给药前（T2）潮气量和肺顺应性均较T0、T1时间点显著下降，而给药后10分钟（T3）、20分钟（T4）、30分钟（T5）潮气量和肺顺应性均明显回升（P﹤0.05或 P﹤0.01）；而成年组给药前（T2）潮气量和肺顺应性亦有所下降，但无统计学意义。给药后20分钟（T4）、30分钟（T5）潮气量和肺顺应性与给药前（T2）比较也明显增加（P﹤0.05或 P﹤0.01）。从呼末二氧化碳分压看，组间组内比较差异不具显著性（表3）。

表3 两组患者呼吸力学指标的变化（X±s）
指标
组别
T0
T1
T2
T3
T4
T5
VT
(ml)
成年组
548±91
534±96
531±104
557±104
568±108 ##
565±107##
老年组
503±68##
475±80
447±105*
529±78##
539±79##
533±82##
Comp
(ml/cmH2O)
成年组
49.7±14.0
47.2±12.0
46.3±12.0
47.7±12.7 #
48.3±13.3 ##
47.7±13.1 #
老年组
47.6±11.1##
45.5±11.1#
43.1±12.0*
46.9±8.3##
47.6±7.8##
48.1±8.3##
PETCO2

(mmHg)
成年组
34.1±3.7
32.1±3.3
32.0±3.6
32.0±4.3
31.9±4.5
32.1±4.7
老年组

33.6±2.5
33.2±2.9
33.9±4.7
32.2±4.0
31.3±4.3
31.3±4.6
与成年组相比，* P﹤0.05。与T2比较，# P﹤0.05, ## P﹤0.01。
血气参数比较
两组间相比，给药前老年组PaCO2明显高于成年组，PH、PaO2两组间比较差异无显著性。组内比较，与诱导后20min即给药前（T2）比较，老年组诱导后50min（T5）动脉血PH值有升高趋势，统计学差异无显著性；PaCO2老年组则显著下降。（表4）。
表4 两组患者血气参数的比较（X±s）
指标
组别
T2
T5
PH
成年组
7.42±0.04
7.41±0.06
老年组
7.43±0.05
7.46±0.06
PaO2

成年组
484±122
496±92
老年组
485±58
490±60
PaCO2
成年组
35.7±5.7
35.5±5.9
老年组
39.9±6.7*
35.3±6.0#
与对照组相比，* P﹤0.05。与T2比较，# P﹤0.05。

讨 论

人体内的M胆碱能受体存在M1、M2和M3三种亚型。在肺组织中胆碱能神经主要是通过M1和M3受体引起气道平滑肌收缩和腺体分泌,而M2受体的主要功能是通过自身反馈作用减少Ach的进一步释放。近年大量临床研究表明，盐酸戊乙奎醚选择性作用于M1和M3受体而对起负反馈调节的M2受体作用不明显,从而使气道平滑肌松弛, 改善气道受限, 减轻肺泡陷闭，扩张支气管，从而对于慢性阻塞性肺疾病有显著疗效[1-3]。
肺顺应性是反映肺组织弹性的指标。全麻中肺顺应性降低主要是肺不张形成和发展的结果。闭合气道远端气体的吸收、周围组织的压迫以及表面活性物质的下降是导致肺不张的主要因素[4]。机械通气可导致肺泡表面活性物质代谢途径破坏，使活化的表面活性物质失活[5]，因而随着机械通气时间的延长，肺顺应性显著下降[6，7]。
随着年龄的增长，呼吸系统的功能逐渐减退，，机械通气时老年人较年轻人更早表现出顺应性下降的趋势。刘芳等[8]的研究结果显示正常成年人在全麻诱导40分钟后表现出肺顺应性的下降趋势，而本研究结果显示老年组在机械通气20分钟时即表现出肺顺应性的明显下降。静脉给予盐酸戊乙奎醚注射液0.02mg/kg后，老年组潮气量和肺顺应性都明显回升，且随着时间延长至诱导后50分钟时潮气量和肺顺应性依旧维持较好，与诱导插管后即刻相比差异无显著性。盐酸戊乙奎醚由于选择性作用于M1和M3受体，其对支气管的扩张作用，减少了肺不张的形成，因而提高了潮气量；而且小气道远端的持续开放保持了肺泡的扩张状态，避免了肺泡反复扩张和萎陷，对表面活性物质的生成和活性也有促进作用[9]。因此盐酸戊乙奎醚可明显改善全麻机械控制通气对老年患者肺顺应性的影响。
由于随年龄增长肺弹性硬蛋白发生质量恶化，老年人肺的弹性回缩力进行性下降，闭合气量呈进行性增大，有进行性的通气/血流比值失调，损害氧合甚至降低二氧化碳的排出效率[10]。本研究结果显示，给药前（T2）老年组和成年组PETCO2虽无明显差异，而老年组PaCO2较成年组明显增加。静脉给予盐酸戊乙奎醚后，扩张气道，粘液分泌和血管渗出减少，同时对内皮细胞具有保护作用[3]，解除了小血管痉挛，改善了通气/血流比(V/Q)的匹配情况，从而改善了肺功能，给药后30分钟血气PaCO2下降，与成年组比较差异无显著性。
老年患者多有不同程度的心肌弹性降低，心肌收缩力减退，心瓣膜纤维组织增生，冠状动脉粥样硬化等改变致使循环功能不全[11]，人体内的Ｍ２受体主要分布在心脏，M2 受体的兴奋可引起心率减慢和心肌收缩力下降。盐酸戊乙奎醚由于对M2受体无明显作用或作用较弱，因此可有效的避免传统抗胆碱药因缺乏M受体选择性所致的心动过速，且对心率有双向调节的作用，是理想的麻醉前用药[12,13]。本研究中，与成年组比较，老年组各时间点HR和MAP差异均无显著性，血流动力学维持在稳定的水平，可减少老年患者围术期心血管意外事件的发生，有利于手术的顺利进行和术后患者的顺利康复。
总之，盐酸戊乙奎醚对全麻老年患者可明显扩张支气管，改善肺胸顺应性，且对心血管系统作用小，是老年全麻患者理想的围术期用药。

参考文献
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作者单位：100044 北京大学人民医院麻醉科
责任作者：潘芳