戒烟门诊登记表.docx

吸烟者填写：
吸烟者姓名：__________________________
联系电话：____________________________
填写日期： 年 月 日

戒烟门诊登记表
填表说明：
· 如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。
· 请根据您的情况，在最适合的答案处打√。
· 本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。
· 在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。

医生填写：
编码：
（省编码） （医院编码） （戒烟者编码）
随访预约：______年______月______日 时

第一部分 个人资料

1、性别

4

（1） 男
（2） 女

2、年龄：________周岁

3、教育程度

（1） 没上过学
（2） 小学
（3） 初中
4） 高中/中专
（5） 大专
（6） 大学本科或以上

4、职业

（1） 政府/事业单位工作人员
（2） 企业，商业，服务业工作人员
（3） 务农
（4） 教师
（5） 医务人员
（6） 学生
（7） 退休
（8） 未就业
（9） 其他

5、你现在的身体健康情况如何？

（1） 非常好
（2） 好
（3） 一般
（4） 差
（5） 很差

6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？

（1） 本医院医生告知
（2） 家人告知
（3） 本医院内宣传
（4） 其他

第二部分 吸烟相关情况

7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？
（1） 每天吸 支
（2） 偶尔吸，平均每周吸 支
（3） 没有吸过（结束填写）

8、你吸烟多久了？______年（如果不到1年，那么吸烟 个月）

9、你起床后多久吸第一支烟？

（1） 5分钟以内
（2） 6-30分钟
（3） 31-60分钟
（4） 60分钟以上

10、你尝试过戒烟吗？

（1） 尝试过
（2） 没尝试

11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）

（1） 没使用过
（2） 盐酸安非他酮（悦亭）
（3） 酒石酸伐尼克兰（畅沛）
（4） 电子烟
（5） 尼古丁口香糖
（6） 尼古丁贴片
（7） 中草药/中医针灸
（8） 其他__________

12、你准备什么时候戒烟？

（1） 已经开始
（2） 30天之内
（3） 30天之后

13、你这次决定戒烟的最主要原因是?

（1） 自身患病
（2） 关注自己和家人健康
（3） 受周围环境影响
（4） 其他

以下部分由医生填写

14、戒烟者当前体重 （Kg）

15、CO测量值 （或 色）

16、开药情况（医生填写）
（1） 未使用药物
（2） 盐酸安非他酮________盒
（3） 酒石酸伐尼克兰________盒
（4） 中药 盒/副
（5） 其他

17、请与吸烟者共同确定戒烟日期：______年______月______日

请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。

请注意：所有完成首诊的吸烟者均要在一个月后进行随访。

医生签名：_____________________

随访日期：_____年__月_____日
随访方式：1.电话 2.面访 3.失访
一个月随访：

1、过去30天内，你的身体情况如何？

（1） 非常好
（2） 好
（3） 一般
（4） 差
（5） 很差

2、与30天前相比，体重有变化吗？

（1） 增加_____公斤
（2） 减少_____公斤
（3） 没有改变
（4） 不知道

3、（如果是面对面随访）CO测量值 （或 色）

4、过去7天内，你平均每天吸多少支烟？

（1） 没有吸过
（2） 偶尔吸，平均一周吸 支
（3） 每天吸 支

5、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）

（1） 没使用过
（2） 悦亭
（3） 畅沛
（4） 电子烟
（5） 尼古丁口香糖
（6） 尼古丁贴片
（7） 中医药/针灸
（8） 其他

6、你觉得下列哪一项对你本次戒烟的帮助最大？

（1） 自己决心
（2） 医生帮助
（3） 药物支持
（4） 家人支持
（5） 电子烟
（6） 没有帮助

已戒烟者结束填写，仍吸烟者请继续完成下面问题：

7、你起床后多久吸第一支烟？

（1） 5分钟以内
2） 6-30分钟
（3） 31-60分钟
（4） 60分钟以上

8、过去30天内，你尝试过戒烟超过24小时吗？
（1）有，共___次，最长一次坚持___天不吸烟
（2）没有

9、如果再次尝试戒烟（在你戒烟过程中），你估计最大的阻碍是什么？

（1） 烟瘾发作时
（2） 当感到有压力时
（3） 与人争执时
（4） 感到悲伤或遇挫折时
（5） 喝酒、咖啡或茶时
（6） 身边有其他吸烟者时
（7） 其他

医生/护士签名：________________________