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1、附件一 医师定期考核表（一般程序） 考核年度： 姓 名 性 别 出生年月 年 月 相 片 学 历 毕业学校 工作单位 参加工作时 间 年 月 医师资格证书编码 取得时间 年 月 医师执业证书编码 取得时间 年 月 执业情况 在职/返聘 执业经历 年 执业范围 医 师 行 为 记 录 良好 行为 记录 受到的表彰、奖励 完成的政府指令性任务 取得的科研技
2、术成果 不良 行为 记录 违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况 发生医疗事故情况 考 核 意 见 工 作 成 绩 评 定 完成工作数量 合格□ 不合格□ 完成工作质量 合格□ 不合格□ 完成政府指令性工作情况 合格□ 不合格□ 执业机构评定意见：
3、 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 职业 道德 评定 执业机构评定意见： 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年
4、 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 业 务 水 平 测 评 □有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试 □对其本人书写的医学文书的检查 □患者评价和同行评议 □省级卫生行政部门规定的其他形式 结论 合格□ 不合格□
5、 考核机构盖章 年 月 日 考核结果 考核结论 合格□ 不合格□ 考核机构盖章 年 月 日 备 注 注：1.在选定的□内打“∨”。 2. 考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。 附件二 医师定期考核表（简易程序） 考核年度：
6、 姓 名 性 别 出生年月 年 月 相 片 学 历 毕业学校 工作单位 参加工作时 间 年 月 医师资格证书编码 取得时间 年 月 医师执业证书编码 取得时间 年 月 执业情况 在职/返聘 执业经历 年 执业范围 医 师 行 为 记 录 良好 行为 记录 受到的表彰、奖励 完成的政府指令性任务 取得的科研技术成果 不良 行为 记录 违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
7、发生医疗事故情况 医师申请 简易程序 考核理由 本人签名： 年 月 日 执业机构评定意见： 同意□ 不同意□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见：
8、 同意□ 不同意□ 考 核 意 见 考 核 意 见 工 作 成 绩 评 定 完成工作数量 合格□ 不合格□ 完成工作质量
9、 合格□ 不合格□ 完成政府指令性工作情况 合格□ 不合格□ 执业机构评定意见： 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见：
10、 同意□ 不同意□ 职业 道德 评定 执业机构评定意见： 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 个 人
11、述 职 本人签名： 年 月 日 执业机构评定意见： 同意□ 不同意□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见：
12、 同意□ 不同意□ 考核结果 考核结论 合格□ 不合格□ 考核机构盖章 年 月 日 备 注 注：1.在选定的□内打“∨”。 2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。 附件三 巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表 医师执业注册所在机构（盖章）
13、 填表人： 联系电话： 传真： 年 月 日 序号 姓名 性别 注册年度 医师执业证书编号 类别 专业 考核结果 工作成绩 职业道德
14、 注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。 11 附件四 巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结
15、论汇总表 考核医师所在机构： 考核周期： 姓 名 医师资格证书号码 医师执业证书号码 考核情况（合格填2、不合格填0） 考核结论 完成政府指令任务 推广应用成熟技术 工作数量 各种质量 职业道德 业务水平
16、 医师定期考核机构（公章）： 制表日期： 年 月 日 注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。请将电子表格一并上报。 附件五 巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表 医师执业注册所在机构（盖章）： 填表人： 联系电话： 传真： 年 月 日 序号 姓名 性别 注册年度 医师执业证书编号 执行简易程序条件
17、 注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。请将电子表格一并上报。
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