1、取消大医院门诊：医生何去何从？
自安徽对三级医院限号限流之后，上海又传出未来三级医院和专科医院将不设门诊。事实上，在美国等其他国家的医院并不提供普通门诊服务，只有急诊才可直接到大医院就诊。那么，对我国来讲，大医院取消普通门诊该不该做？是不是未来发展的趋势？这一变化对医生执业、就医模式、医院管理、卫生政策等各方面会有哪些影响？
纵观世界各国医疗服务体系，其诊疗模式或许有一些差异，但分级诊疗却是其共同特征。以美国为例，医院承担疾病基本治疗和高级治疗的职能，不提供普通门诊服务，只有急诊病人才可直接到大医院就诊。医疗服务体系主要由家庭医生、公立医院、私立非营利性医疗机构和私立营利性医疗机构构
2、成。家庭医生是初级医疗预防保健的提供者，由家庭医生设立的诊所数量多且分布广泛。私立医院是美国医院的主体，其服务对象是中等及以上收入的人群。私立营利性医疗机构提供高水平、高质量的医疗救治服务。公立医院除提供非营利基本医疗服务外，还为退伍军人、贫困人口、弱势群体以及没有医疗保障的人群提供免费医疗服务。
分级诊疗也应该是我国发展的趋势，但我国的分级诊疗改革应尊重客观规律，做好充分的制度设计和风险评估，探索适合我国国情的分级诊疗模式。而相比分级问诊的激励措施，直接砍门诊可以说是一种强硬的行政命令做法，如果真的实行，负面影响主要是医生就业和医院补贴问题，正面影响则可能为民营基础医疗带来了机会。
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3、取消大医院门诊是很难的，比较灵活的做法是保留专科和疑难杂症门诊，但即便是这样的做法也会产生几个问题：
首先，大量富余的门诊医生何去何从？这些医生的资历可能还到不了看疑难杂症或者做手术的阶段，但他们同样是冲着三甲的名头而去。砍掉门诊后，大医院必然面临一轮裁员，这批人可能成为第一批被分流到二级医院或基础医疗的人。鉴于目前三级医院医生回报和基层的巨大差别，基层医生很难从药品上获得收入弥补，因此，如何调整基层的服务价格来弥补这些人的收入缺口，并保障他们的职业发展是一个大问题。
同时，砍门诊意味着整个公立医院运营的模式将不得不改变，医院会变得精简，成本控制成为首要考虑。在这个瘦身过程中，公立医院会面
4、临收入的下降，必须同时砍成本，精简流程来保证盈利的空间。这个瘦身过程并不容易，也非一蹴而就，其中的资金缺口是否能够通过财政补贴来弥补是很大的不确定因素。
显而易见，以上两点也会成为民营市场的机会。在三甲竞争极其激烈的环境里，大批初级医生有大部分其实一直做的也是基础的、类似全科的工作，看了很多常规病例，很多人并没有得到很好的职业发展空间，而是淹没在常规事务中。相比有级别的名医，他们从药品上获得的利益也并不多。当他们被分流出去之后，如果民营机构可以给出很好的薪酬福利和职业发展机会，这些人很有可能进入民营基础医疗机构，成为未来的服务主力。
在瘦身过程中必然面临资金的缺口和人才流向问题，这或许为民
5、营基础医疗发展带来机会。到时候，大医院将非常关心病人的输送，他们将把重心转移到获取复杂病例上，以增加利润空间。基础医疗和大医院的关系不再是互相争抢病人，基础医疗将成为大医院的渠道，为大医院输送复杂病例，同时在手术和相关治疗完成后，让病人转回基础医疗并长期留住他们。大医院将必须建立和基础医疗的合作战略，错位服务；甚至它们将与基础医疗讲建立紧密的合作关系，以获得病人。
让普通患者到社区，让大医院回归救治疑难重症，结束大医院人满为患的糟糕状态，不仅仅是习大大的希望，也是广大患者的强烈期望；但在百度搜索中输入“大医院逐步取消普通门诊”的关键词搜索，类似 “大医院普通门诊将逐步取消”的内容不止厦门、上海，就在4年前，深圳也有类似的改革新闻，但遗憾的是，新闻熬成了旧闻，和全国一样，深圳市的大医院依旧人满为患，更谈不上取消普通门诊。
更为夸张的是，最近今年一些大医院盲目扩张，扩的不仅仅是床位，门诊量也暴涨，以郑大一附院为例，日门诊量超两万，其中有多少疑难重症，又有多少是普通门诊可想而知。
就目前上海的动议来看，这一讨论中的政策离真正实施还有较长的一段时间。但是，从政策对药品剥离医院的力度，以及对大医院的种种限制来看，未来大型医院的瘦身是必然趋势。
（环球医学编辑：常 路 ）
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