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第二十四章 妇产科主要手术

会阴切开缝合术

【 适应证 】 1．初产妇臀位。

2．初产妇产钳或胎头吸引术。

3．第二产程过长者由于会阴坚
韧，继发子宫收缩乏力等。

4．根据产妇情况需要缩短第二产程者。 【 注意事项 】 1．局部浸润及阴部神经阻滞。

2．切开会阴：在阵缩开始时，左手中、食指伸入阴道内，撑起左（右）侧阴道壁，用会阴

切开剪，自会阴后联合中线左（右）侧 45胺较蚣艨嵋酢；嵋醺叨扰蚵∈庇Σ捎_60啊_0_

角。

3．缝合：分娩结
束，胎盘娩出后，按层次缝合。缝合结
束必须检查有无纱布遗留阴道内，

肛诊检查有无肠线穿过直肠粘膜。

（ 吴若松 ）

胎头吸引术

【 适应证 】 1．缩短第二产程、产妇有心脏病、妊娠高血压综合征等合并症、胎儿窘迫；

2．第二产程延长；

3．疤痕子宫。 【 禁忌
证 】

1．面先露、额先露、高直位、臀位、横位等异常胎位禁用；

2．宫口未开全或接近开全、胎儿双顶径未达坐骨棘水平以下禁用；

3．胎膜未破禁用。 【 手术步骤 】 1．体位：膀胱截石位，导尿排空膀胱；

2．作阴道检查：再次了解子宫颈口是否完全或接近完全扩张；胎头双顶径是否已达坐骨棘 水平以下，胎膜已破否；

3．会阴切开：会阴过紧者、应做会阴切开术；

4．放置吸引器：将吸引器开口端外侧涂以滑润油，以左手食、中指掌侧撑开阴道后壁、右 手持吸引器开口端先经阴道后壁送入，使其后缘抵达胎儿顶骨后部，按序
放置好吸引器后，再次

检查吸引器开口端是否与胎头紧密连接，有无阴道壁或宫颈夹于其中，如有则应推开；

5．抽吸负压达 200毫米汞柱；

6．牵吸引器：如为枕前位、当阵缩屏气时、则循自然分娩机转旋转牵引、先向下，使胎头 俯屈。当胎头枕部抵达耻骨联合下缘时、向牵引，使胎头仰伸娩出；

7．胎头娩出时注意保护会阴。 【 注意事项 】

1．吸引器安置正确。抽吸达所需负压后宜稍等待，以便形成产瘤后再牵引；

2．牵引时如有漏气或脱落，应查明原因，如脱落系由于阻力过大所致应改用产钳或剖宫产 术。一般不宜超过两次；

3．牵引时间不宜过长，以免影响胎儿，一般以 20分钟内结
束分娩为宜；

4．术后应检查产道，如有损伤，应立即缝合。胎吸助娩之新生儿应密切观察有无头皮血肿、 颅内出血、头皮损伤、一旦发现、应及时处理；

5．行胎吸术前要向家属交待手术指征及可能出现的问题、签字后执行
。

（ 周霞平 ）

产 钳 术

【 适应证 】

1．宫缩乏力，第二产程延长。

2．产妇患有某些疾病，如心脏病、高血压、妊娠高血压综合证、高度近视眼等，在第二产 程不宜过度用力者。

3．胎儿窘迫。 【 禁忌
证 】

1．头位：只用于顶先露，不适用额位、高直位等异常头位；

2．无明显头盆不称。胎头双顶径已达坐骨棘水平或该水平以下者；

3．宫口开全；

4．胎膜已破；

5．胎儿存活； 【 手术步骤 】 低位产钳手术步骤： 1．取膀胱截石位，外阴常规消毒导空膀胱。

2．作阴道检查：了解上述具备条件是否存在，明确胎方位，查清耳廓朝向。

3．麻醉：切开会阴后再作一次阴道检查，摸清胎儿耳廓。

4．放置左叶产钳。

5．放置右叶产钳。

6．扣锁产钳，检查钳叶位置，无误后再牵拉。当双顶径娩出时先放右叶产钳；随后滑出左

叶。待胎儿胎盘娩出后，仔细检查宫颈、阴道有无裂伤，然后缝合会阴。

（ 黄荷花 ）

剖宫产术

【 适应证 】 1．骨盆狭窄、骨盆畸形或软产道梗阻；

2．头盆不称或相对头盆不称试产失败；

3．宫缩乏力经积极处理无效；

4．胎盘早剥或前置胎盘出血多时；

5．胎儿宫内窘迫，短时间
内阴道不能分娩者；

6．重度妊娠高血压综合征须终止妊娠时；

7．剖宫产史，尤其有体部切口史者或子宫激瘤剔除子宫有瘢痕；

8．高龄初产妇，估计阴道分娩困难；

9．胎儿珍贵，有难产史又无胎儿存活；

10．脐带脱垂胎心好；

11．妊娠合并糖尿病、肾炎、经治疗达 36周后可考虑剖宫产；妊娠合并心脏病有心衰史；

12．生殖道瘘管，子宫脱垂修补术后，外阴部癌肿。

【 禁忌
证 】

1．胎儿死亡、脑积水、可经阴道分娩者；

2．未经处理的心力衰竭、酸中毒。 【 术前准备 】 1．按外科手术前常规备皮、留置尿管、配血查血型；

2．向家属交待术中术后可能出现的问题并签字；

3．术前 4小时禁食水、询问麻醉药过敏史；

4．助产士做好接新生儿物品准备；必要时请儿科医生到手术室抢救新生儿； 【 手术步骤及注意事项 】 1．麻醉后术前听胎心，常规肛查进一步了解宫口开大及先露位置使术者做到心中有数；

2．麻醉后产妇右臀垫高 15氨苊庋鑫晕坏脱棺酆险鳎_

3．常规切开腹壁，有下腹正中纵切口、中线旁切口和横切口，选择切口原则上以充分暴露

子宫下段及利娩出胎儿为准；

4．检查子宫位置，如有扭转应校正，以防损伤子宫血管；

5．推离膀胱，暴露子宫下段，于膀胱腹膜反折中央作一小切口弧形向右延长 10~12cm，轻 轻下推膀胱手指着力点在子宫壁上。

6．切开子宫。子宫切口可选横或纵，特殊情况选应急切口，扩大切口可弧形撕开或以剪刀 剪开、注意勿伤及子宫血管；

7．娩出胎儿，先吸羊水检查胎先露胎方位高低，决定以手还是须用产钳助娩，如为臀位可 做臀牵引娩出，娩出胎儿应沉着，动作轻而稳，避免操之过急损伤胎儿或撕裂切口，胎儿娩出后 应用宫缩剂，缩宫素10ｕ，麦角新碱0.4mg；

8．处理胎儿，清理呼吸道，断脐；

9．娩出胎盘清理子宫腔，必须检查，胎盘是否完整； 10．缝合子宫切口，以 0号或I号肠线分两层缝合，注意避开子宫内膜，缝线不宜过松、过 紧、过密；

11．缝合腹壁切口，关腹前常规检查子宫及双附件有无异常，常规清点器械纱布；

12．术后留置尿管，常规补液，抗生素预防感染，鼓励早期活动，早开奶。

（ 赫 婴 ）

经腹全子宫切除

【 适应证 】 1．子宫肌瘤大于 3个月妊娠子宫者，或虽小于 3个月妊娠子宫大小，但伴有多量子宫出血，

药物治疗无效者，或肌瘤生
长迅速，怀疑恶变者。

2．子宫颈鳞状上皮非典型增生中椫囟龋_

3．严重功能失调性子宫出血，经药物治疗无效，严重影响身体健康者。 【 术前准备 】 1．术前 1日剃出阴毛，腹部汗毛；

2．术前 1日下午及晚上分别予肥皂水灌肠 1次；

3．术前晚予镇静剂及口服鲁米那 0.09g，使病人有充足的睡眠。于午夜起禁食禁水；

4．术前 1天行
阴道冲洗，术前阴道冲洗后以 1%龙胆紫涂宫颈阴道部，并保留导尿管；

5．必要时术前备血。 【 麻 醉 】 持续性硬膜外麻醉。 【 手术步骤 】 1．取仰卧位，手术野皮肤以消毒液消毒，范围上自剑突下至阴阜及两大腿上1/3，两侧至腹 侧边缘；

2．根据切口大小，铺以消毒巾，用巾钳固定再铺中单及大单；

3．切口多采取正中或正中旁，长度视病灶大小而定，一般在脐耻之间，如病情需要可向脐 上延长；

4．切开皮肤及皮下组织，直达腹直肌前鞘，皮下出血点用止血钳钳夹止血或电刀止血；

5．剪开腹直肌前鞘，分离腹直肌束；

6．先从切口上段剪开腹膜，注意避免损伤腹腔内脏器；

7．探查盆腔腹腔，了解子宫、附件病变情况以及与周围组织有否粘连，分离粘连后，放置 腹腔拉钩，盐水纱布垫复盖肠曲；

8．用两把长弯钳夹
于子宫角两侧，提起子宫及双附件作为牵引；

9．处理圆韧带：用两把长弯钳夹于一侧圆韧带 1/3处，以 7号丝线在靠外侧弯钳处贯穿缝

扎，于两钳间剪断圆韧带，需用 7号（4号）丝线结扎一道残端。对侧同法处理；

10．处理附件：用两把长弯钳靠近子宫角部平行
钳夹输卵管峡部及卵巢固有韧带，于两把弯

钳间切断，用 7号丝线双重贯穿缝扎残端，保留附件，若需要切除附件，则自圆韧带切断处剪开 部份阔韧带后叶，提起附件后，用三把长弯钳由外向内靠近卵巢依次钳夹
骨盆漏斗韧带，在第二、

三把钳间切断，用 7号丝线双重贯穿缝扎残端。对侧同法处理；

11．剪开膀胱子宫反折腹膜，自一侧阔韧带前叶切口处开始剪至对侧；

12．推移膀胱：用三把鼠齿钳向上提起膀胱反折腹膜，锐性及钝性分离膀胱筋
膜与子宫筋
膜

间的疏松组织，下推膀胱至宫颈外口水平，侧面达宫颈旁 2cm处；

13．处理子宫动静脉：剪开阔韧带后叶腹膜达子宫骶韧带附近，分离阔韧带间的疏松组织。 将子宫拉向一侧，在子宫峡部水平用三把有齿直血管钳依次钳夹
住子宫动静脉（钳夹
达子宫峡部

侧壁），在第二、三把钳间切断，用 7号丝线双重贯穿缝扎残端，对侧同法处理；

14．处理子宫骶骨韧带及主韧带：用一把有齿直血管钳紧贴宫颈，根据颈管的长短，分 2~3 次钳夹
主韧带（包括子宫动脉下行支）及宫骶韧带，必要时宫骶韧带也可与主韧带分开处理。沿

钳的内侧缘切断主韧带及宫骶韧带，以 7号丝线贯穿缝扎，同法处理对侧；

15．切除子宫：用纱布围绕子宫颈周围以防切开阴道后分泌物流入腹腔。子宫颈外口水平处

阴道前壁作一横切口，鼠齿钳夹持切口边缘，并自切口内沿宫颈环形剪开阴道壁，取下子宫（阴 道内塞消毒干纱布一条以防阴道内分泌物溢入盆腔，术后经阴道取出），阴道切缘用数把鼠齿钳

夹持牵拉，用 75%酒精棉球涂擦阴道残端及边缘两次；

16．缝合阴道顶端：阴道顶如有活动性出血，应先予缝扎止血，阴道顶两侧端分别用 I号肠

线行荷包缝合（将主韧带残端一并穿过）或间断缝合并自侧角处穿过主韧带残端后一并打结；中 间行
连续扣锁缝合或间断缝合； 17．检查各残端无出血后，用 4号丝线连续缝合盆腔腹膜，将各韧带残端包埋在腹膜外；

18．取出盐水纱布垫及腹腔拉钩，清点纱布及器械，无误后关闭腹壁各层；

19．标本处理及填写记录：标本送病理检查，详细填写手术中所见、切除范围、手术过程等；

20．术后保留导尿管 48小时，腹部伤口术后7天拆线。

（ 王 忠 ）

经阴道全子宫切除术

【 适应证 】

1．子宫脱垂Ⅱ~Ⅲ盎颊撸_

2．功能性子宫出血，药物治疗无效，兼有阴道前后壁膨出者；

3．较小的子宫肌瘤，但需要切除子宫者。 【 术前准备 】 1．有阴道或子宫溃疡者，先用氯霉素雌激素鱼肝油外涂，（氯霉素 250~500mg苯甲酸雌二 醇1~2mg、鱼肝油 50ml），待溃疡愈合或缩小后手术；

2．手术前 3天，1：5000高锰酸钾
溶液坐浴 ,每日 1~2次 ;

3．术前一日剃出阴毛，并行
阴道冲洗；

4．手术前晚及晨清洁灌肠；

5．其它术前准备同经腹子宫切除术； 【 麻 醉 】 持续硬膜外麻醉。 【 手术步骤 】 1．患者取膀胱截石位，常规消毒液消毒外阴及阴道，铺盖消毒手术巾；

2．用 4号丝线将两侧小阴唇分别固定于大阴唇外侧皮肤；

3．以宫颈双爪钳夹紧宫颈前后唇以作牵引；

4．阴道再次消毒 1次，并导尿；

5．宫颈两侧及阴道前后穹窿切口处粘膜下注射新福林稀释液（60ml注射
用水+1/3支新福林

注射液），高血压患者可改用催产素稀释液（60ml注射
用水+催产素10u）。以阴道粘膜隆起苍白

色为宜。如同时行
阴道前壁膨出修补，则于阴道前壁同时注入上述液体；

6．切开阴道粘膜：于膀胱后壁在子宫颈前唇的附着点，在其下 0.3cm之前阴道壁上作一横 切口，长达宫颈两侧方，深达宫颈筋
膜，切开阴道粘膜全层；（如伴有阴道前壁膨出者，则可在

膨出之阴道壁于尿道口下方作“∧”形切口，阴道壁整块与膀胱剥离）；

7．分离膀胱：于膀胱与宫颈间隙疏松组织处锐性及钝性分离，直至膀胱反折腹膜处；

8．剪开膀胱：子宫反折腹膜并在前腹膜边缘中点缝一针丝线牵引作标志；如有困难亦可于 打开子宫直肠窝后，以手指伸入盆腔绕过子宫体及阔韧带作引导，再剪开子宫、膀胱反折腹膜；

9．剪开宫颈后壁粘膜：沿前切口向两侧及后延长，整个宫颈粘膜环形剪开； 10．切开子宫直肠窝腹膜：可沿切口钝性分离疏松结缔组织直至子宫直肠窝反折腹膜，并剪 开之，于后腹膜切缘中点缝一针丝线牵引作标志；

11．切断缝扎子宫骶骨韧带及主韧带：根据宫颈长短可分数次进行
。残端用 7号线贯穿缝扎

两道；

12．处理子宫动脉静脉：沿子宫峡部用两把血管钳钳夹之，切断后用 7号丝线贯穿缝扎两道；

13．切除子宫：将宫体部由前穹窿或后穹窿切口处牵出，在子宫角部用两把长弯钳夹
住输卵

管峡部、卵巢固有韧带、圆韧带及部份阔韧带，沿钳子内侧切断，7号丝线贯穿缝扎两次，第二 道缝线勿剪断留作标志，同法处理对侧。取下全子宫，保留附件。如需切除附件者，则可将附件

牵出，沿骨盆漏斗韧带切断结扎；

14．缝合腹膜：检查各残端无出血后，以 4号丝线自前腹膜缘中点开始，径侧缘腹膜由后腹 膜缘中点穿出，对侧缝合相同，两侧荷包缝合线拉紧后分别打结并相互打结
，关闭腹腔。于腹膜

外，将各保留线分别一一打结
以加强盆底托力；

15．缝合阴道：如需修补阴道壁者则先行修补。阴道顶以 I号肠线间断缝合之。如有少量渗 血，术毕阴道内可填塞纱条压迫止血；

16．手术标本全部送病理检查；

17．阴道纱布24小时后取出，术后保留导尿管 3~5天，注意外阴清洁。每次排便后需要清 洁会阴；

18．术后5天拆除外阴皮肤缝线。

（ 王 忠 ）

广泛性子宫全切术

【 适应证 】

1．Ⅰb～Ⅱb期宫颈癌；

2．65岁以上、体弱或伴心、肝、肾等器官疾病或过度肥胖者不宜。 【 手术注意事项 】

1．切除范围：全子宫、附件（年轻患者可保留卵巢）、宫旁组织、阴道上段及盆腔淋巴结
（包

括髂总、髂外、髂内、闭孔及腹股沟深
淋巴结
）。

2．避免输尿管损伤：

（1）高位处理骨盆漏斗韧带及打隧道时易损伤输尿管，术者对其走行
、周围解剖关系应熟

悉；

（2）术中不要钳夹或过度牵拉输尿管，牵拉时不可用力，时间不要过久；

（3）游离输尿管时，应保护其上血管供应，不要剥离其鞘膜；

（4）输尿管周围如有出血，避免用粗线结扎或线结
过多。

3．清扫淋巴结
的注意点：

（1）找出组织与组织的分界线，从上至下，由外及内顺序清扫；

（2）既要将淋巴结及其周围的脂肪组织剔净，又要注意勿损伤其伴行
的血管；

（3）淋巴管及其伴行
的小血管剥离切除后，应予结扎，尤其髂外、闭孔、腹股沟深部淋巴

结
，防止术后盆腔淋巴潴留形成淋巴囊肿。

4．术后酌情48~72小时拔除阴道引流，术后第二天改半坐位或抬高床头以利引流；

5．术后保留尿管长期开放 5~7天，拔除后需测残余尿。

6．术后应用广谱抗生素预防感染。

（ 杨 珍 ）

输卵管通液检查术

【 适应证 】

患不孕症的妇女需要了解输卵管通畅情况者。

【 禁忌
证 】

1. 全身健康情况良好，无禁忌
妊娠疾病者。

2. 生殖器官有肿瘤存在。

3. 急性或亚急性盆腔阴道炎。

4. 滴虫性或霉菌性阴道炎。

5．3天内有性交史者。

【 手术时间
】

施术时间应在月经干净后3～7日内进行
。

【 操作方法 】

1. 受检者取膀胱截石位，作妇科检查，查清子宫大小、位置及附件情况。

2. 消毒外阴及阴道铺手术巾。

3. 带无菌手套，检查子宫导管及它器械是否齐备。

4. 准备注射液：用 20ml无菌注射
器抽吸生理盐水 20ml及地塞米松5ml，抽好后将注射
器

接在子宫管末端待用。

5. 放置阴道窥器，再次消毒阴道及宫颈，用探针探测子宫方向。颈管狭窄不能使导管头与 宫 颈口紧密套合，可稍加扩张。

6. 将子宫管插入子宫颈管，微量外牵拉子宫颈并向内推紧子宫导管头，使二者紧密套合。

缓慢向宫腔内注入已准备好的液体，观察结果。

【 检查结果 】

1. 输卵管不通：子宫腔的容积约4～6ml，输卵管闭塞时注射超过此量，患者感到下腹痛， 液体外溢入阴道。

2. 输卵管通畅：如顺利注入 20ml液体无阻力，无液体外溢入阴道，表示输卵管通畅。

（ 袁桂莲 ）