新生儿败血症诊疗规范.doc

新生儿败血症诊疗常规 本诊疗规范的制定是以邵肖梅、叶鸿瑁，丘小汕主编实用新生儿学，第四版，2003年，“新生儿败血症诊疗方案”为依据，结合本科室实际情况制定。病原菌依地区而异，我国一直以葡萄球菌最常见，其次是大肠埃希氏菌。近年来随着极低体重儿存活率的提高和气管插管的较为普遍使用，表皮葡萄球菌、克雷伯杆菌、拘櫞酸杆菌等条件致病菌感染增多。在美国以链球菌感染较多，尤其是B组链球菌较为普遍，现D组链球菌也有所增加。凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）主要见于早产儿，尤其是长期动静脉置管者。金黄色葡萄球菌主要见于皮肤化脓性感染，产前及产时感染以大肠埃希氏菌为主的革兰阴性菌较为常见。气管插管机械通气患儿以革兰阴性菌如绿脓杆菌、克雷伯杆菌、沙雷菌等多见。感染途径产前感染：孕母细菌很少经胎盘感染胎儿，因母免疫力强，且一发病即接受抗生素治疗，况且胎盘有一定屏障作用。胎盘化脓性病变破入羊水，胎儿再吸入感染者更少见。但结核杆菌、李斯特菌、胎儿空弯菌能经胎盘感染胎儿。羊水穿刺或宫内输血消毒不严时可致医源性败血症。产时感染：胎膜早破、产程延长、细菌上行污染羊水，或胎儿通过产道时吸入吞入该处细菌而使胎儿感染。孕母产道特殊细菌定植，淋球菌，B组链球菌。分娩环境不清洁、或接生时消毒不严致胎儿感染。产后感染：最常见，尤其是金黄色葡萄球菌，新生儿皮肤感染如脓庖疮、尿布皮炎、及皮肤粘膜破损，脐部、肺部感染是常见病因。对新生儿的不良行为如挑马牙、挤乳房、挤痈疖等，或长期动静脉置管、气管插管破坏皮肤粘膜屏障后使表皮葡萄球菌等易于侵入血循环所致。各种吸痰器、暖箱、雾化器中的水易被绿脓杆菌污染而致医源性感染。一、败血症诊断标准(一)具有发病的高危因素凡有产前/产时/产后感染因素者均应考虑早产儿/极低出生体重儿(二)具有败血症临床症状及体征1局部表现：脐部炎性反应，红肿且伴有脓性分泌物。2全身表现：一般表现为早期出现精神食欲欠佳、哭声减弱、体温不稳定等，发展较快，可迅速进入不吃、不哭、不动、面色不好、神萎、嗜睡。体壮儿常有发热，体弱儿、早产儿常体温不升。如出现以下特殊表现时，常提示败血症。（1）黄疸：有时是敗血症的唯一表现，表现黄疸迅速加重、或退而复现；严重时可发生胆红素脑病。（2）肝脾肿大：出现较晚，一般为轻至中度肿大；（3）出血倾向：皮肤粘膜淤点、淤斑、针眼处渗血不止，消化道出血、肺出血等；（4）感染性休克：面色苍灰，皮肤呈大理石样花纹，血压下降，尿少或无尿，硬肿症出现常提示预后不良；（5）其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫；（6）可合并肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎和骨髓炎等(三)辅助检查1病原菌的检出：应在使用抗生素之前作血培养找细菌，抽血时必须严格消毒；同时作各种感染液的涂片镜检非常重要。2外周血象 白细胞20109/L，中性粒细胞杆状核细胞所占比例=0.20，出现中毒颗粒或空泡，血小板计数100109/L有诊断价值。C-反应蛋白可升高。3一旦诊断败血症，均需要脑脊液检查明确有无颅内感染二、败血症治疗(一)抗感染抗生素的用药原则：（1）早用药：对于临床上怀疑败血症的新生儿，不必等待血培养结果即应使用抗生素。（2）静脉，联合给药：病原菌未明确前可结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况选择两种抗生素联合使用；病原菌明确后，可根据药敏实验选择用药；药敏不敏感但临床有效者可暂不换药。（3）疗程足：血培养阴性，经抗生素治疗后病情好转时应继续治疗5-7天；血培养阳性，疗程10-14天；有并发症应治疗3周以上。（4）注意药物的毒副作用；1周以内新生儿，特别是早产儿肝肾功能不成熟，给药次数应减少，每12-24小时给药1次，1周后每8-12小时给药1次。氨基糖甙类抗生素因可产生耳毒性以不主张在新生儿期使用。抗生素选择参见2003版指南/实用新生儿学（第四版）（二）对症支持治疗1、处理严重并发症（1）抗休克治疗；（2）清除感染源；（3）纠正酸中毒和低氧血症；（4）减轻脑水肿。2、支持疗法 注意保温，供给足够热卡和液体，维持血糖和电解质在正常水平。3、免疫疗法 （1）静注免疫球蛋白，每天300-500mg/kg，3-5日。（2）重症患者可行交换输血，换血量100-150ml/kg。（三）清除感染灶脐炎局部用3%过氧化氢、2%碘酒及75%酒精消毒，每日2-3次，三、医患沟通： 和家属沟通方面首先要让家属知道败血症不是白血病。败血症是感染性疾病，及时得当的治疗是完全可以治愈的，白血病是血液系统的恶性肿瘤。但是，败血症疗程也较长，一般来说至少需10-14天，有并发症者应治疗3周以上。另外，家长们也应知道不是每个患儿都肯定能治愈，有的因严重感染导致感染性休克或DIC而死亡，且这样的死亡率不低。有的并发化脓性脑膜炎会留有不同程度的神经系统后遗症。对此，家长们应有充分的心理准备。