血液透析室质量管理考核标.doc

血液透析室质量管理考核标准（100分）
考核项目
考核标准
考核方法
分值分值
扣分标准
一、科室基本设置
按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置
血液透析室建设符合标准要求，管理规范
1．分区布局
（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。
（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复用间。
2．房屋、设施
（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3．2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；
（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。
（3）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；
（4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1．5倍；
（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。
3．设备
（1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。
（2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。
（3）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。
有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进。
持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定
1. 现场查看透析室布局. 房屋、设施.设备
2. 现场查看设施配置.抢救设备.信息化设备
3. 查看问题反馈改进情况
10
考核要点每项不达标扣1分扣完为止
二、人员配备
1．至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液透析室负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。
2．每台血液透析机至少配备0．4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。
3．至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；
4．医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。
查看排班本及人员配备
查看相关人员资质证书.培训证书
5
考核要点不达标每项扣1分
三、质量管理制度与岗位职责
1．有质量管理制度，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。
2岗位有明确职责.相关人员知晓其履职要求
3．对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，并有控制措施。
4.通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进。
5．有保障岗位配置和人员培训的管理措施。。
6.对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合规范。
现场提问相关应知会内容
查阅重点环节及高危因素监测资料.控制措施等资料
查阅信息系统监测资料
查阅定期评价资料
查阅管理措施资料

10
提问不合格每人次扣0.5分
考核要点不合格每项扣1分
四、患者登记及病历管理
1．有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。

2．透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。
3．病历书写规范，有培训与教育。
登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。
查阅相关制度
抽查相关病历3份
病例书写规范培训资料
改进措施及落实情况资料
10
考核要点不合格每项扣1分
五、设备的操作规范与设维护。
1．有设备的操作规范，使用者经过培训。
2．建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。设备使用与维护有记录。
3.设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落实。
查看设备运行情况
设备维护.校验.运行记录.使用说明完整
现场提问设备操作情况
改进措施落实资料
5
考核要点不合格每项扣1分
六、紧急意外情况与并发症的紧急处理
1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。
2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。
3．对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。
4．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。
5有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。
6．按规定实施不良事件无责报告。
7对措施落实情况进行追踪与成效评价显示持续改进。
1. 查看相关预案并提问
2. 查看紧急处理流程并提问
3. 演练相关资料
4. 不良事件无责上报资料并提问上报流程
5. 相关分析总结资料，措施落实情况评价资料。
6. 数据显示持续改进
20
提问不合格每人次扣0.5分
考核要点不合格每项扣1分
七、透析液配制
1．透析液和透析粉符合国家标准。
2．透析液配制有操作常规。
科室按照制度和流程落实监督检查并记录
查阅标准及操作常规.监督记录
现场提问相关内容
5
提问不合格每人次扣1分
考核要点不合格每项扣1分
八、质量与安全管理
1．由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。
2．有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。
3.科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。
4.质量管理资料完整，体现持续改进。
查阅管理小组资料.工作计划.记录.相关文件.活动记录.等管理资料
提问相关技术规范.制度至少5人次
10
提问不合格每人次扣1分
考核要点不合格每项扣1分
九、质量与安全管理指标
1．血液透析室有运行数据收集的流程。
2．有运行中的数据库，做到实时记录。
（1）质量管理方面基础数据
•血液透析机台数/专职医师/专职护理人员。•年度血液透析（简称“血透”）总例数
•年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。•年度维持性血透患者的死亡例数、年度维持血透患者透析1年内死亡率。•年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。•年度可复用透析器复用率与平均复用次数。•年度血透患者乙肝病毒表面抗原或Ｅ抗原转阳病例数。•年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。•年度血透转腹透例数、血透转肾移植例数。
（2）维持性血透患者质量监测指标
•年度溶质清除（尿素下降率ＵＲＲ>65%）例数。•年度肾性贫血的纠正（血红蛋白≥110ｇ/Ｌ）例数。•年度钙磷代谢（钙磷乘积<55ｍｇ2/ｄｌ2）例数。•年度继发性甲状旁腺功能亢进[血清甲状旁腺素（ｉＰＴＨ）100～300ｎｇ/ｄｌ]例数。•年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。•年度血压控制（透析间期血压90/60～150/90ｍｍＨｇ）例数。•年度平均每名患者透析时间例数。•年度患者主观舒适度评价。•年度腹膜透析例次。
3定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施。
4科室运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评价，持续改进。
查阅相关流程文件
查阅实时记录资料
查阅相关指标数据采集资料
定期对质量管理指标进行分析评价，有改进措施并落实。
运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评价，持续改进。
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相关资料不全每项扣2分
无管理工具运用扣5分
无定期分析评价扣5分