临床印象变化量表.doc

印象变化量表评分（CIBIC-PLUS）
评价人：.......................................................... 日期: ......................................
病人基本情况
姓名: ............................................. 年龄: ............................ 性别: 男/女
6.A.1 认知状态
I. 注意力
无注意力不集中的任何客观及主观证据 1
主观感觉注意力减退 2
有注意力不集中的轻微症状（例如：能连续进行100-7，-7…） 3
一定程度的注意力不集中（例如：不能连续进行100-7，-7…计算，经常不能连续进行40-4，-4…计算） 4
明显的注意力缺陷（例如：倒数十二月份或不能连续进行20-2，-2…计算 5
忘记了要求的任务（例如：不能从10倒着数到1，而从6开始） 6
从1数到10有明显的难度 7
得分:
II. 近记忆
无近记忆受损的任何客观及主观证据 1
有近记忆力减退的主观依据（例如，较过去相比易遗忘别人名字） 2
不能追忆一些特殊事件（例如，最近一次进餐的内容，最近阅读的书的内容，最近的约会）但在追忆重大事情上无缺陷 3
不能回忆上周末或上周发生的重大事件对最近发生的事情或喜欢的电视节目仅能回忆部分情节，不能回忆细节。不知道电话号码或区号或邮政编码 4
不知道气候，现任总理或现住址 5
对最近发生的事情偶尔能回忆起部分情节。对现住址和气候没有基本概念。总之，不能马上回忆现任总理的名字，但是，但你提示总理的姓时，能说出其全名。6
对最近发生的任何事情均不能回忆 7
评分:
Ill. 远记忆
无远记忆受损的任何客观及主观证据 1
仅有远记忆力减退的主观依据（例如，不能回忆两个或更多小学老师的姓名） 2
远记忆有残缺，能回忆至少一个幼儿园老师的名字和/或儿时的玩伴 3
远记忆有明显的缺失。一般情况下，不能回忆孩童时代的朋友及老师，但能回忆学校的名称。在进行个人简介时有时间的混乱。 4
不能回忆过去发生的一些重大事情（例如：就学的学校的名称）也有部分处于这一阶段的病人能回忆部分学校的名称 5
对过去只有一些残存的回忆（例如：能回忆起出生地，前任职业。但不能说出父母亲的名字）一般病人不能说出所就读的任何学校的名称 6
对过去没有任何记忆（不能说出国籍，省市，以及父母的名字） 7
评分:
IV. 定向力
时间，地点，人物定向能力正常。 1
只是主观感到定向力减退（例如：知道距离下一点钟还有多长时间，知道自己在什么地方） 2
时间误差在2小时，星期误差在2天或更多，日期在3天或更多 3
日期错误大于10天或更多。 4
对年，月，季节不确定。 5
对日期没有概念。认识配偶但是叫不出名字，而知道自己的名字。 6
不认识配偶。甚至不认识自己。 7
评分:
6.A.2. 行为
A. 偏执和妄想的观念
1. 多疑或错误的信念
1 例如:
患者认为照料者是其父母，事实上照料者是其配偶。（询问患者是谁陪伴你来就诊的？）
认为家庭将要抛弃他（或是对他有企图）
认为检查者将会加害于他（询问病人：我是谁？）
患者诉说有人进入他们家并要偷东西
偏执的想法-多疑（有人跟踪他，要加害他，有人和他讲话。当照料者不再现场时，观察患者对照料者的关注程度）
认为配偶或子女是不忠诚的
认为已故去的父母仍健在

无此种表现 1
表现轻微 2
中等程度（例如：表现多疑或错误的想法时有感情的成分） 3
严重（不仅有感情的成分还有躯体的成分，躯体成分是由于多疑产生的暴力倾向）4
评分:
B. 幻觉
例如:
患者诉说看到有人在他周围，并能对这人进行描述
患者事实上在和想象中的人谈话
指着周围空中某位置说有一物体
听到有人在说话
听到铃声或电话声
闻到物体燃烧的味道
感觉到皮肤上有某些东西

无上述症状 0
模糊的，不能清楚观察到 1
非常明确的 2
对幻觉有言语的，肢体的，以及感情上的反映 3
C. 运动异常
3. 体位和步态
评分:
例如:
病人不能安静的坐数分钟
病人经常走来走去
如果病人没有被限制或得不到安慰，会离家出走

无上述表现（病人可安静的坐在那里） 0
有表现，但是不需要抑制他 1
有表现，需要些许的约束（可以说服病人使其安静） 2
病人需要约束，因其坐立不安，不能与其交谈。 3
评分:
4. 重复动作
病人无意识重复某些动作，例如：
不停的问同一问题
经常翻看自己的口袋
经常搓手（并非因为冷）
重复同一短语或声音

无上述表现 0
偶尔能观察到 1
有重复动作（但不影响交流） 2
重复动作很明显（影响交流） 3
评分:
5. 不恰当的举止：
例如:
和别人无休止的交谈
脱衣
挑逗性的语言和行为（例如：裸露）

无此表现 0
轻微 1
中等程度 2
需要检查者及时制止 3
评分:

D. 激越
6. 爆发性语言
例如:
辱骂性的语言
大声地，快速的说话
尖叫

无此表现 0
有上述表现 1
有上述表现，且伴有生气的感情色彩 2
有上述表现，且伴有生气的感情色彩并直接指向其他人 3
评分:

7. 恐吓及暴力倾向
例如:
肢体动作（打，咬，抓）
具有破坏性
其行为对自己或他人有危险性

无上述表现 0
仅具有恐吓行为 1
有暴力倾向 2
需要制止的暴力行为 3
评分:

8. 其他具有激越性的行为：
例如：
生闷气
不想或者拒绝别人帮助（病人拒绝陪伴或不愿接受检查）
病人猛敲门

无上述表现 0
表现轻微（可观察到，但不影响交流） 1
中度（能观察到，并影响交流） 2
症状明显（可观察到，并使交谈无法进行下去） 3
评分:

E. 情感障碍
9. 恐惧或哭泣（有或无泪，病人有将要哭泣的表情）
无表现 0
在交谈时哭泣 1
有明显的感情成分 2
有感情和动作的成分 3
评分:
10. 抑郁
例如:
表明她/他厌倦现有的生活
流露出悲伤的情感
希望自己离开这个世界
感到无助
感到自己是别人的负担
有自杀倾向
述说其是孤独的

无抑郁的表现 0
偶尔有消极的言辞 1
明显的伴随症状 2
抑郁症状伴有情感和躯体成分 3
评分:

F. 焦虑和恐惧
11. 一般的焦虑
例如：
我们什么时候回家?病人忧虑的反复询问同一问题，并
病人对其记忆力下降表现得很焦虑
其他的令他焦虑的事情（如，健康问题，金钱，将来，他们的子女问题等）
怕生（面对检查者病人无端的焦虑

无焦虑 0
轻微的焦虑 1
中等程度的焦虑以致令交谈明显受到干扰 2
严重的焦虑，使整个交谈基本无法进行 3
评分:

12.害怕孤单
例如:
经常询问，这是哪里？（询问照料者）
总是担心照料者丢下她/他离去
当照料者离开时，病人焦虑的朝门的方向看去
病人经常站起来企图去找寻照料者
当独自时，发出对孤独的恐惧的声音
当照料者不在其身边时，病人变得很激动

无此表现 0
轻度（当独自一人时，病人虽流露出焦虑害怕的神色，但是仍然能应付） 1
中度（当病人独自一人时表现得非常焦虑害怕） 2
重度（病人周围不能片刻离开照料者） 3
评分: