输卵管壶腹部妊娠腹腔镜术治疗的护理.doc

输卵管壶腹部妊娠腹腔镜术治疗的护理
正常妊娠时，受精卵着床与子宫体腔内膜。受精卵在输卵管壶腹部着床发育时，称输卵管壶腹部妊娠。是妇产科的急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断，处理，可危及生命。
一、 病因
任何妨碍受精卵正常进入宫腔的因素均可造成输卵管妊娠。
（一） 输卵管炎症
包括输卵管黏膜炎和输卵管周围炎，这是引起输卵管妊娠的常见原因。慢性炎症可以使输卵管管腔黏膜粘连，管腔变窄；或纤毛缺损；或输卵管与周围粘连，输卵管扭曲，管腔狭窄，输卵管壁平滑肌蠕动减弱等，这些因素均妨碍了受精卵的顺利通过和运行。
（二） 输卵管发育不良或功能异常
输卵管过长、肌层发育差，黏膜纤毛缺乏等发育不良，均可成为输卵管妊娠的原因。输卵管蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌功能异常，也可影响受精卵的正常运行。此外，精神因素也可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送。
（三） 其他
内分泌失调、神经精神机能紊乱、受精卵游走、输卵管手术以及子宫内膜异位症等都可增加受精卵着床于输卵管的可能性。此外，放置宫内节育器与异位妊娠发生的关系已引起国内外的重视。随着宫内节育器的广泛应用，异位妊娠发生率增高，其原因可能是由于使用宫内节育器后的输卵管炎所致。最近相关调查研究表明，宫内节育器本身并不增加异位妊娠的发生率，但若宫内节育器避孕失败而受孕时，则发生异位妊娠的机会较大。
二、病理
输卵管妊娠时，由于输卵管管腔狭窄，管壁薄，蜕膜变化不完全，受精卵植入后，不能适应孕卵的生长发育，因此当输卵管妊娠发展到一定程度，可出现以下结果：
（一） 输卵管妊娠流产
多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠8-12周。由于输卵管妊娠时管壁形成的蜕膜不完整，发育中的囊胚常向管腔突出，最终突破包膜而出血，囊胚可与管壁分离，若整个囊胚剥离落入管腔并经输卵管逆蠕动排入腹腔，即形成输卵管完全流产，出血一般不多。若囊胚剥离不完整，有一部分扔残留于管腔，则为输卵管不完全流产。此时，管壁肌层收缩力差，血管开放，持续反复出血，量较多，血液凝聚在子宫直肠陷凹，形成盆腔积雪。如有大量血液流入腹腔，则出现腹腔刺激症状，同时引起休克。
（二） 输卵管妊娠破裂
多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右。当囊胚生长时绒毛侵蚀管壁的肌层及浆膜，以至穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂。由于输卵管肌层血管丰富，输卵管妊娠破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产严重，短期内即可发生大量腹腔内出血使孕妇发于休克，亦可反复出血，形成盆腔及腹腔血肿。
（三） 陈旧性宫外孕
有时发生输卵管妊娠流产或破裂后未及时治疗，或内出血已逐渐停止，病情稳定，时间过久，胚胎死亡或被吸收。但长期反复内出血形成的盆腔血肿可机化变硬，并与周围组织粘连，临床上成为陈旧性宫外孕。
（四） 继发性腹腔妊娠
发生输卵管妊娠流产或破裂后，胚胎被排入腹腔，大部分死亡，不会再生长发育。但偶尔也有存活着，若存活胚胎的绒毛组织扔附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠，若破裂口在阔韧带内，可发展为阔韧带妊娠。
输卵管妊娠时和正常妊娠一样，滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，因此月经停止来潮。子宫肌纤维增生肥大，子宫增大变软。子宫内膜出现蜕膜反应。蜕膜的存在与孕卵的生存密切相关，若胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血。有时蜕膜可完整剥离，随阴道流血排出三角形的蜕膜管型；有时则成碎片排出。排出的组织见不到绒毛，组织学检查无滋养细胞。
三、 临床表现
输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、有无流产后破裂以及出血量多少与时间长短等有关。
（一） 症状
1． 停经 多数病人停经6-8周以后出现不规则阴道流血，但有些患者因月经仅过期几天，误将不规则的阴道流血视为月经，也可能无停经主诉。
2． 腹痛 是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。输卵管妊娠未发生流产或破裂前，常表现为一侧下腹隐痛或酸胀感。输卵管妊娠流产或破裂时，患者突感一侧下腹撕裂样疼痛。随后，血液由局部、下腹流向全腹，疼痛亦遍及全腹，放射至肩部；当血液积聚于直肠子宫陷凹处，可出现肛门坠胀感。
3． 阴道流血 胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。少数患者阴道流血量较多类似月经。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，系子宫蜕膜剥离所致。阴道流血常在病灶除去后方能停止。
4． 晕厥与休克 急性大量内出血及剧烈腹痛可引起患者晕厥或休克。内出血愈多愈急，症状出现也愈迅速愈严重，但与阴道流血量不成比例。
5． 腹部包块 当输卵管妊娠流产或破裂后所形成的血肿时间过久，可因血液凝固，逐渐机化变硬并与周围器官（子宫、输卵管、卵巢、肠管等）发生粘连而形成包块。
（二） 体征
根据病人内出血的情况，病人可呈现贫血貌。腹部检查：下腹压痛、反跳痛明显，出血较多时，叩诊有移动性浊音。
四、 护理措施
（一） 术前护理
1、了解患者基本情况：术前先了解受术者身体健康情况及生活习惯、心理状况。有针对性的进行宣教，使受术者了解手术相关知识，帮助树立治疗信心，减轻恐惧心理；
2、饮食指导：术前3日给予半流食，术前晚给予流食，午夜至次晨禁食水（术前12小时禁食水）；
3、皮肤准备：同一般妇科腹部手术备皮，因腹腔镜手术经脐部，因此脐部必须处理清洁；
4、阴道准备：术前3天，每日一次碘伏消毒阴道；
5、肠道准备：方法，术前晚0.9%生理盐水清洁灌肠或酌情次数，也可术前晚灌肠一次、次日晨起灌肠一次或遵医嘱；
6、睡眠指导：提供良好睡眠环境，使受术者保持平稳的精神状态，可于术前晚遵医嘱给予镇静安眠药物；
7、术前晚加测体温、术日晨加测血压，如有异常，立即报告医生；
8、其余同开腹手术前护理。
（二） 术后护理
1、与手术室护士交接病人并详细询问术中情况，以利术后有针对性的护理；
2、严密观察生命体征及病情变化，及时发现术后阴道及腹腔大出血等意外；
3、严密观察伤口情况，有无渗血、渗液等，发现异常立即报告医生；
4、术后6小时禁食水、吸氧、去枕平卧、头偏向一侧，防止患者呕吐窒息、，6小时后可给予流食或普食，少量多餐；
5、由于腹腔镜手术需向腹腔充气，因此如气体未排尽，术后患者易出现暧气，症状表现为腹部疼痛，继而延伸至肩部，造成患者痛苦。缓解的方法为帮助患者左右翻身活动、轻揉肩部，严重的患者可遵医嘱给予止痛药物缓解；
6、因腹腔镜手术创伤小，术后6小时即可拔除尿管，下床活动。辅助阴式子宫全切术后5天方可拔除尿管；
五、术后并发症的观察和护理
1 密切观察穿刺孔出血情况 穿刺孔出血多发生于术后24h内，多为穿刺鞘拔出后压迫作用消失而致的穿刺孔渗血和腹壁下血肿。患者术后回病房，护士要及时观察穿刺孔敷料有无血液外渗、皮肤有无瘀血肿块等，如伤口敷料有血液应及时更换纱块并给予压迫止血。本组穿刺孔用1号丝线缝合1针，无发生穿刺孔出血现象。
2 并发症护理 腹胀及肩背酸胀痛不适，腹腔镜手术是在密闭的体内进行，是将二氧化碳气体冲入腹腔形成手术野，正常腹腔充气压力在11～13mmHg左右，如果手术中用二氧化碳气体压力过高，手术时间过长，而手术结束时气体排放未尽，患者可有不同程度的腹胀和肩背酸胀痛，术后给予低流量吸氧，床边关心并协助患者多翻身，取舒适体位，24h拔除尿管后，鼓励患者早期下床活动，一般术后4～5天可完全缓解，无需特别处理
六、出院指导
饮食给予高热量、高蛋白、易消化食物，手术1周内注意休息，适当活动，1周后可淋浴同时可逐步恢复正常活动，但要注意保暖、预防感冒。随诊时间，术后1个月回门诊复查，如发生腹痛、发热、阴道大出血应及时就诊并定期随诊。

七、讨论  腹腔镜手术治疗输卵管妊娠具有损伤小、恢复快、术后并发症少和疼痛轻、住院时间短、腹部手术疤痕不明显等优点，被越来越多的患者所接受。腹腔镜手术的并发症也不可忽视，在护理过程中我们要认真、细致、严密观察病情变化，加强术后并发症的护理，做到准确判断，及时处理，达到提高治愈率，促进患者早日康复的目的。