梗阻性黄疸经皮肝穿刺胆道引流术的护理.doc

梗阻性黄疸经皮肝穿刺胆道引流术的护理
【摘要】梗阻性黄疸多见于肝胆及胰头恶性肿瘤引起，出现严重黄疸时多数患者病程进入晚期，全身营养差，且肝功能异常，不能耐受较大手术打击，而经皮肝穿刺胆道引流术[1]（ptcd）及胆道内支架置入术已成为恶性梗阻性黄疸的常用姑息性治疗手段，适应于严重阻黄术前减黄，以改善全身状况和肝功能，降低后期手术死亡率，以及不能切除的胆道肿瘤的姑息性治疗措施。我院于2009年1月开始开展ptcd术，取得了较好的姑息治疗效果，其护理工作也是重要环节[2]，现将操作方法及护理体会介绍如下:
【关键词】梗阻性黄疸 ptcd术 护理
中图分类号：r473 文献标识码：b 文章编号：1005-0515（2012）1-156-02
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者28例,女16例,男12例,年龄42-76岁,平均56岁，胰腺癌伴梗阻性黄疸12例，原发性肝癌7例,胆管癌9例,均经临床b超、ct扫描确诊。临床表现为腹痛、腹胀、黄疸进行性加重、皮肤瘙痒、食欲减退、消瘦、恶心呕吐、发热等症状。无法逆行胆道支架置入，均采取ptcd术及外引流姑息治疗,本组患者均穿刺引流成功，术中未发生严重并发症。
1.2 操作方法
患者取仰卧位，常规消毒铺巾后，以术前腹部ct片作为依据，选择最容易穿刺点为进针点，确定进针方向及深度，用2%利多卡因局部麻醉，于进针点戳深达肌层的小口，将ptcd穿刺针放入孔内，调整探头，使穿刺引导线通过需穿刺的胆管穿刺点。嘱患者屏住呼吸，迅速将针刺入肝内，避免穿刺针划破肝包膜表面。当针尖到达胆管壁时，可见胆管下凹，稍加力即有突破感，此时荧光屏可见针尖在胆管内，拔出针芯，有胆汁流出，穿刺成功，然后注入造影剂显示胆道系统，满意后沿针鞘导入交换导丝，在导入支撑导丝后送入引流管，固定好引流管，严防折叠、脱出。
1.3 结果
ptcd治疗术后18例患者2周内黄疸既明显减退, 患者精神状态好转，食欲增加，皮肤瘙痒明显改善，4周后皮肤黄染恢复正常，血清胆红素术前检查均在217～318 μmol/l范围内，术后7～14天降至91～141 μmol/l，谷丙转氨酶、谷草转氨酶下降且接近正常值。其余10例患者黄疸消退时间稍长。1例引流管脱落,1例穿刺孔感染,对症处理后治愈。随访,1年存活者6例,半年18例,3月内死亡者4例。
2 护理
2.1 心理护理 随着医学模式的转变,心理护理越来越受到重视。护理人员应视患者如亲人多关心安慰患者,减少护患之间陌生感和距离感,主动向患者介绍ptcd成功的实例或请疗效好的病友介绍情况，消除患者的恐惧。为患者营造一个舒适、安静、优美的休养环境,尽量减轻不适症状,有助于患者树立战胜疾病的信心,使患者积极配合治疗。护士应着重做好心理护理,使患者在较好的心理状态下接受治疗。
2.2 术前护理 术前常规做好血常规，血型，出凝血时间等抽血检查，术前要禁食禁水6小时，做好碘过敏及抗生素过敏试验，备好所需物品和器品。
2.3 术后一般护理 术后绝对卧床休息24 h，禁食禁饮8 h，给予吸氧，监测生命体征到平稳。密切观察患者有无面色苍白、出汗、腹痛、发热、寒战、恶心、呕吐等病情变化。观察腹部体征，警惕内出血、胆汁性腹膜炎及气胸等并发症。如果出现上腹部进行性增大包块及腹膜刺激征，应高度警惕观察了解是否有出血或引流管脱落的可能。对肝区疼痛患者遵医嘱给予止痛治疗，并根据医嘱给予补液、抗感染、止血等治疗。观察患者黄疸消退情况，术后每5～7天复查血清胆红素及肝功能，直至恢复正常。术后指导患者进高热量、高维生素以及易消化、低脂食物。患者食欲较差者，可给予高能量营养静脉滴注补充营养。
2.4 ptcd引流管护理 （1）妥善固定引流管，防止扭曲、受压，引流袋低于穿刺点水平，利于引流通畅及防止逆行感染，避免牵拉造成脱出。（2）每日更换引流袋。进行管道护理时，严格执行无菌技术操作原则，防止发生逆行性感染。（3）密切观察胆汁量、颜色、性状。由于梗阻性黄疸的病人胆道长期梗阻或合并感染，ptcd术后1-2天内胆汁可能呈白色或墨绿色，1-2天后胆汁转为淡黄色或金黄色。胆汁引流量每日在 200-1200ml，如胆汁引流量突然减少或 24小时引流量少于 100ml，排除胆道已通畅后，怀疑引流管有可能堵塞或脱出，应及时造影及胆管冲洗，如术后 24小时导管引出新鲜血液说明导管在肝内血管内或穿刺孔道有出血，应立即通知医生及时处理。若胆汁引流突然减少或者24 h引流量少于100 ml，应在x线透视下经套管内造影了解引流管位置，如果是引流管阻塞，则将导丝经引流管插入更换新引流管，如果是引流管脱出，则应重新置引流管。（4）向患者及家属做好健康宣教，详细交代引流管放置位置、引流目的及重要性。
3 并发症的观察及预防
3.1 胆道出血 穿刺时损伤肋下动脉，肝包膜，肝实质内供血区，主要表现为腹痛、引流液中带血，出血量较大者有休克表现。本组有5例患者术后出现引流管内有少量出血，，给予止血药物，同时q2h监测血压，观察患者的腹部体征、微循环及穿刺局部渗血情况。经治疗1～3天后出血停止，引流液中无血液。
3.2 胆漏 胆漏是ptcd常见并发症，其主要原因是术中损伤胆管或引流管放置不当，以及术后引流管脱落所致，临床表现为腹痛、寒战、高热、右上腹或全腹部压痛、反跳痛、胆汁引流量减少，胆漏较严重时腹腔穿刺可抽出胆汁。本组4例患者出现引流管周围敷料被胆汁浸湿，其中２例伴有腹痛，造影检查明确引流管在胆管内。经及时更换敷料及密切腹部体征观察等处理，1～3天后胆漏停止。因此行ptcd引流术后保持引流管通畅及防止引流管脱落发生能极大地降低胆漏的发生率。
3.3 菌血症或败血症 ptcd是一种创伤性介入治疗，穿刺时可造成门静脉胆道漏，胆汁更容易进入肝血窦而入血，再加上造影剂刺激可诱发胆管炎。感染胆汁可经过扩张的毛细血管与肝窦之间可能出现交通进入血流[2]。表现为ptcd后30 min至数小时内骤起畏寒、高热、右上腹胀痛、白细胞计数升高、黄疸加深，严重者可出现中毒性休克表现，因此行ptcd引流术后常规静脉滴注抗生素，观察尿量，如保守治疗效果欠佳或出现尿少、血压下降、黄疸进行性加重时，应及时手术行胆道减压。本组无一例患者出现上述症状。
3.4 胆心反射 ptcd术时牵拉或刺激胆管壁引起的心率减慢，血压下降，甚至心跳骤停等现象，但本组尚未发生。
4 出院指导
本组患者病情稳定后均带管出院。出院指导如下：（1）讲解ptcd引流管脱落的危害性，指导患者妥善固定ptcd引流管，预防管道脱落（2）指导患者每日观察胆汁量、颜色及其重要性,并做好记录,如出现异常应及时就诊。（3）要求出院后定期门诊复查。（4）每周更换2次引流袋。并注意保持引流管处伤口敷料干燥、清洁，伤口纱布脱落应及时来门诊更换。（5）若ptcd管脱落或出现腹痛、发热、黄疸应及时就诊。
参考文献
[1]施海彬，李麟荪，徐泽宽，等.经皮胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疸[j].介入放射学杂志，2001.0：292—295．
[2] 周静,范晓文,杨萍,等.循证护理在ptcd及胆道内支架置人术治疗梗阻性黄疸患者中的应用[j].护士进修杂志，2008.12(23)：2137-21 38.