第二章 病史采集——黄疸.doc

第二章　病史采集——黄　疸

　　 胆红素的正常代谢

非结合胆红素
结合胆红素
运输蛋白
血清蛋白
肝细胞内Y、Z蛋白
是否溶于水
否
是
能否从肾小球滤过
否
是
尿液中是否出现
否
是
是否与葡萄糖醛酸结合
否
是
其他名称
游离胆红素、间接胆红素
直接胆红素

　　正常成人血中
　　总胆红素（TB）1.7 ～17.1μmol/L（0.1～1.0mg/dl）；
　　结合胆红素（CB）0 ～3.42μmol/L（0～0.2mg/dl）；
　　非结合胆红素（UCB）1.7 ～13.68μmol/L（0.1～0.8mg/dl
　　分类
　　1.按病因学分类
　　（1）溶血性黄疸
　　（2）肝细胞性黄疸
　　（3）胆汁淤积性黄疸
　　（4）先天性非溶血性黄疸（罕见）
　　2.按胆红素性质分类
　　（1）以UCB增高为主的黄疸。
　　（2）以CB增高为主的黄疸。

　　临床表现
　　（一）溶血性黄疸
　　1.临床表现
　　一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色。
　　2.实验室检查
　　TB增加，以UCB为主，CB基本正常。粪胆素增加，粪色加深。尿胆原增加，尿胆红素（－）。

　　（二）肝细胞性黄疸
　　1.临床表现
　　皮肤、粘膜浅黄至深黄色，疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向。
　　2.实验室检查
　　CB与UCB均增加，尿胆原增加，尿胆红素（+）。

　　（三）胆汁淤积性黄疸

　　肝外性：可由胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫阻塞引起。

　　1.临床表现
　　皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。
　　2.实验室检查
　　CB增加，尿胆红素（++），尿胆原及粪胆素减少或缺如，血清ALP及总胆固醇增高。
三种黄疸实验室检查的区别
项目
溶血性
肝细胞性
胆汁淤积性
TB
增加
增加
增加
CB
正常
增加
明显增加
尿胆红素
－
＋
＋＋

尿胆原
增加
轻度增加
减少或消失
ALT、AST
正常
明显增高
可增高
ALP
正常
增高
明显增高
GGT
正常
增高
明显增高
胆固醇
正常
轻度增加或降低
明显增加
血浆蛋白
正常
Alb降低，Glob升高
正常

　　伴随症状和体征
　　1.伴发热
　　2.伴右上腹剧痛：胆道结石。
　　3.伴持续性右上腹钝痛或胀痛：病毒性肝炎，肝脓肿，肝癌。
　　4.伴肝大
　　5.伴胆囊肿大：胆总管梗阻
　　6.伴脾大：肝硬化，溶血性贫血，淋巴瘤等；
　　7.伴腹水：肝硬化，肝癌；
　　8.伴消化道出血：肝硬化，壶腹癌等。

　　问诊要点
　　（一）现病史
　　1.黄疸的起病，急起或缓起，病程长短。
　　2.是否有明确诱因。黄疸波及的范围，是否皮肤、巩膜均黄染，皮肤黄染的范围。黄疸的颜色特点，黄疸的持续时间，波动情况。
　　3.伴随症状：是否有皮肤瘙痒，尿色如何，粪便颜色如何。有无胃肠道症状，有无发热，腹痛，及黄疸与发热、腹痛的关系。
　　4.诊疗经过：是否查血胆红素，尿胆红素，尿胆原，是否查肝功能，是否行腹部B超、CT，是否行ERCP、PTC、MRCP检查。是否服药治疗，药物名称，剂量，时间，疗效如何。
　　5.一般情况。
　　（二）其他病史
　　1.既往史：有无肝病，胆道疾病，血液病史，有无寄生虫感染史，有无特殊药物服用史，有无药物过敏史。
　　2.个人史：有无疫区、疫水接触史，有无大量饮酒史。
　　3.月经婚育史。
　　4.家族史：家族中有无类似疾病史。

　　例题
　　简要病史：男性，58岁，上腹痛2天伴发热，皮肤黄染1天。
　　（一）现病史
　　1.是否有明确诱因，如是否有不洁饮食史，高脂饮食，大量饮酒病史。
　　2.腹痛的具体部位，范围，性质，程度，有无放射，阵发性抑或持续性，有无加重或缓解的因素。发热的程度，热型。皮肤黄染的颜色，程度，范围，是否伴巩膜黄染，黄疸与腹痛、发热有何关系。
　　3.伴随症状：有无皮肤瘙痒，尿色如何，粪便颜色如何。有无恶心、呕吐、有无乏力，食欲不振，头痛等。
　　4.诊疗经过：是否查血胆红素，尿胆红素，尿胆原，是否查肝功能，是否查腹部B超。是否服药，药物名称，剂量，时间，疗效。
　　5.一般情况：饮食、精神、睡眠、二便，体重。
　　（二）其他病史
　　1.既往史：有无肝病、胆道疾病、血液病史。有无药物过敏史。
　　2.个人史：有无疫区、疫水接触史，有无长期大量饮酒史。
　　3.婚育史。
　　4.家族史。