万古霉素脑脊液置换及鞘内应用治疗重症颅内化脓性感染.pdf

第 卷第期华夏医学 年月 万古霉素脑脊液置换及鞘内应用治疗重症颅内化脓性感染邓航，莫万彬（桂林医学院附属医院，广西 桂林 ）摘要：目的：探讨万古霉素溶液行脑脊液置换及鞘内应用治疗化脓性脑膜炎的临床疗效。方法：对 例经静脉抗炎治疗无效的重症颅内化脓性感染患者予万古霉素溶液行脑脊液置换及鞘内注入，脑脊液置换万古霉素浓度为 ，鞘内应用万古霉素 次，次，同时予地塞米松 鞘内注入。结果：经治疗的 例颅内化脓性感染中 例治愈，例无效，治愈率 ，无效的例经改用美罗培南和丁胺卡那治疗后感染控制。在应用万古霉素治疗过程中未见任何毒副作用。结论：万古霉素溶液行脑脊液置换及鞘内应用治疗重症颅内化脓性感染简单、安全，且疗效显著。关键词：万古霉素；重症颅内化脓性感染；脑脊液置换；鞘内注药中图分类号：；文献标志码：文章编号：（），：，；，：，：；作者简介：邓航（），女，广东五华人，年毕业于华西医科大学，硕士学位，现任桂林医学院附属医院副主任药师。主要研究方向：抗糖尿病药研究。通信作者：莫万彬（），硕士学位，现任桂林医学院附属医院神经外科教授，硕士生导师。主要研究方向：神经系统胶质瘤治疗。：颅内感染是神经外科患者较常见的严重并发症，多见于开放性颅脑、脊髓损伤、颅底沟通瘤及脑室外引流术后患者。近年随着抗菌药物的迅速发展，越来越多的敏感抗菌药物应用于腰大池鞘内给药治疗颅内感染，取得了较好的疗效。但是，对一些严重的颅内感染用头孢三代、甚至头孢四代也难以奏效。为了挽救严重颅内感染患者的生命，笔者应用万古霉素溶液行脑脊液置换及鞘内应用治疗严重颅内感染，取得了明显的疗效。现报告如下。资料与方法 一般资料回顾我院 年月至 年月间，因颅脑外伤、颅内出血、颅内及椎管内肿瘤手术后颅内感染，经常规静脉应用透过血脑屏障头孢三代或头孢四代抗炎药物及头孢曲松钠鞘内用药无效病例。本组病例均具有化脓性感染的易感因素、症状和体征，其中男 例，女例，年龄 岁，平均（）岁；开放性颅脑损伤例，高血压脑出血并破入脑室系统行脑室外引流术后 例；脑积水脑室一腹腔分流术后例；颅鼻眶沟通瘤术后例；后颅窝肿瘤开颅术后并发脑脊液漏例。患者均有高热（体温 ）、头痛及脑膜刺激征阳性；所有病例均意识障碍加重，表现为嗜睡、表情淡漠及昏迷加深。实验室检查腰穿测颅内压 ，脑脊液外观脓性 例；脑脊液常规：外观均浑浊，其中乳白色混浊 例，潘氏试验，白细胞计数（）；脑脊液生化指标符合细菌性感染。脑脊液细菌培养 例，例有菌生长，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌例，表皮葡萄球菌例，大肠埃希氏菌例，醋酸脆弱不动杆菌例。治疗方法在常规静脉应用万古霉素或去甲万古霉素的情况下，均行腰穿用药。如腰穿前估计脑压高，先行 甘露醇 静脉滴注，后再穿刺；如腰穿过程中发现脑压高，亦可应用甘露醇或速尿降颅内压，并缓慢放出脑脊液，以防脑疝发生；在脑脊液滴速很慢后（），以万古霉素稀释于生理盐水（浓度为 ）中，分次等量置换浑浊之脑脊液，直至流出之鞘内液体肉眼清亮；然后取万古霉素 、地塞米松 以生理盐水 稀释后，鞘内保留灌注，观察 ，无异常后拔除腰穿针，次。待感染控制、脑脊液常规生化检查正常后，停止万古霉素溶液脑脊液置换，但仍然鞘内注射万古霉素次。连续次腰穿脑脊液化验检查正常，结束鞘内注药治疗，继续静脉应用万古霉素或去甲万古霉素至体温正常后周。同时应用甘露醇、甘油果糖等控制颅内压并行营养支持及对症治疗，治疗期间密切监测血尿常规、肝肾功能和血清电解质变化。结果 治疗效果本组 例颅内感染中 例治愈，共行鞘内注射 次，平均（）次；例患者均于静脉及鞘内改用万古霉素用药次后颅内感染症状、体征逐渐缓解，尤以高热消退最为显著。用药次后脑脊液常规检查白细胞均有不同程度下降。治愈患者均无复发。此 例治疗中及治疗后均无急性梗阻性脑积水及交通性脑积水发生。本组中例在改用万古霉素溶液脑脊液置换及鞘内应用无效后，及时改用美罗培南和丁胺卡那脑脊液置换、鞘内应用及静脉应用后感染控制，其中例治愈，例家属要求转至外院后颅内感染再次加重，家属放弃治疗死亡。此例脑脊液培养分别为：大肠埃希氏菌及醋酸脆弱不动杆菌。不良反应腰穿用药期间患者无神经系统异常症状体征出现，亦无肾肝功能损害表现及水电解质紊乱。讨论严重颅内感染往往病程长、医疗费用高，处理不当甚至危及生命，是令神经外科医生较为头痛和尴尬的疾病之一。近年来，由于抗菌药物的迅速发展及一些不当使用，使得耐药菌株越来越多，对一些严重的第期 华夏医学 第 卷颅内感染用头孢三代、甚至头孢四代也难以奏效。万古霉素是继青霉素、磺胺、头孢三代、头孢四代后较易透过血脑屏障的抗生素，抗菌谱主要是葡萄球菌，其杀菌力强，在治疗球菌性颅内感染的历史上发挥了重要作用；临床上多采用万古霉素静脉给药治疗颅内化脓性感染，但有部分严重患者对此治疗途径给药无明显疗效；即使加大剂量，也无济于事，患者往往因颅内感染不能控制而死亡。虽然万古霉素在颅内感染时能部分透过血脑屏障，但其在脑脊液的浓度相对不高，对于严重颅内化脓性感染患者治疗上迫切需要寻找其他安全有效的方法。虽然我国药典上没有万古霉素鞘内给药这一途径，但国外一些抗菌药物指南明确指出可以将万古霉素鞘内应用甚至是脑室内应用，国内临床上也有不少成功应用万古霉素鞘内应用治疗颅内感染的报道，。本组 例患者均是经系统静脉应用透过血脑屏障其他抗菌药物无效后，才不得不考虑此途径给药，经治疗后 例颅内感染均得以迅速有效控制，且均治愈，治愈率达 。这主要基于鞘内注药可以使万古霉素在脑脊液中达较高的浓度，从而发挥治疗的作用。颅内感染时由于感染的细菌常涉及全脑室、椎管以及脑表面蛛网膜下腔，这些部位的感染病菌往往是颅内感染难以控制的根源；对于这些部位的感染性脑脊液，可通过腰穿万古霉素溶液置换放出，同时所行的万古霉素鞘内注入，可让万古霉素与这些部位的细菌充分接触并将其杀灭，从而迅速控制颅内感染，缩短病程。本组 例患者行腰穿万古霉素溶液脑脊液置换放出感染性脑脊液，同时行万古霉素鞘内注入，迅速控制颅内感染并治愈，得益于用药方式的改进。地塞米松具有抗炎、免疫抑制、稳定溶酶体膜及降低内皮细胞通透性作用。鞘内应用可防止内皮细胞间紧密连接的破坏、减少局部血管损伤和炎症反应。此外，鞘内应用地塞米松还可使局部形成高浓度，抑制局部 细胞分化，减少抗体生成及免疫复合物形成。故在行万古霉素鞘内注射时合并行地塞米松鞘内注射，可加强抗炎、抗毒作用，也可预防因粘连物形成所致的感染后交通性脑积水，同时能迅速有效地控制高热。本组 例在鞘内应用万古霉素时，同时鞘内应用地塞米松，均能有效控制高热及改善中毒症状，亦无脑积水发生，这得益于鞘内应用地塞米松的作用。由于该法属于有创治疗，又在我国药典上没有明确规定，故必须严格掌握适应证，即重症且经系统静脉应用较易透过血脑屏障抗菌药物不佳，且病情仍在进展时方不得不考虑使用，同时还要与家属充分说明并征得家属的书面同意，以避免不必要的医患纠纷。根据笔者的经验，对于重症颅内化脓性感染且常规抗菌治疗无效者，万古霉素脑脊液置换及鞘内应用不失为一种积极、安全、有效的新方法。参考文献：罗琴抗菌药在神经外科的临床使用研究药物流行病学，（）：莫万彬，杜贻庆，唐景峰，等头孢曲松钠与地塞米松鞘内应用治疗重症颅内化脓性感染华夏医学，（）：，（）：卢军，吴春明，张健，等顽固性颅内感染的治疗中华神经外科疾病研究杂志，（）：，：黄月艳，钟京梓，陆金海鞘内注射治疗小儿化脓性脑膜炎及脑室炎疗效观察中国优生优育，（）：董吉荣，蔡学见，王玉海，等泰能联合万古霉素鞘内给药治疗严重颅内感染中国临床神经外科杂志，（）：肖阳，成惠林，吴伟，等腰大池引流加鞘内注射治疗术后颅内感染及脑脊液漏中国临床医生，（）：收稿日期：责任编辑：邓德灵英文编辑：阳雨君第期邓航等：万古霉素脑脊液置换及鞘内应用治疗重症颅内化脓性感染第 卷