骨与关节化脓性感染Microsoft Word 文档.doc

一、A1
1、急性血源性骨髓炎变为慢性骨髓炎的主要标志
A.体温下降
B.脓肿吸收
C.死骨窦道死腔形成
D.疼痛减轻
E.一般情况好转

【正确答案】：C
【答案解析】：
【该题针对“骨与关节化脓性感染单元测试”知识点进行考核】
2、哪一部位骨患化脓性骨髓炎时，可行病变的骨段切除术
A.胫骨
B.肱骨
C.腓骨
D.桡骨
E.股骨

【正确答案】：C
【答案解析】：病骨切除 有些慢性骨髓炎，如肋骨，腓骨上端或中分、髂骨等。可考虑采用手术切除病变部分。腓骨不算是重要的支撑骨可以适当切除，要从功能上理解,在小腿起主要功能的是胫骨,而在前臂起主要功能的是桡骨,因此就可以行病变的腓骨段切除,桡骨不可以
【该题针对“骨与关节化脓性感染单元测试”知识点进行考核】
3、急性化脓性骨髓炎行局部引流的原则是
A.应尽量避免切开以免形成窦道
B.应待X线显示骨质破坏时进行
C.临床诊断一经明确，抗生素治疗数日无效即行
D.在软组织内可触及脓肿时方施行
E.待全身中毒症状改善后再施行

【正确答案】：C
【答案解析】：急性骨髓炎切开引流术适应证

1.急性骨髓炎一经明确诊断，用抗生素等全身治疗不见显著效果者，应及时切开作病变区骨内或髓腔钻孔探查，如有脓液应开窗引流。

2.局部穿刺证实有骨膜下脓肿者或X线片示骨膜下阴影增厚者，除切开引流外，应作髓腔引流。

3.骨膜下脓肿穿破至软组织并形成脓肿，应同时引流软组织脓肿和髓腔内脓肿。
4、诊断早期急性血源性骨髓炎的重要依据是
A.全身中毒症状
B.局部红、肿、热、痛
C.白细胞数增高
D.局部分层穿刺
E.X线骨质有破坏

【正确答案】：D
【答案解析】：分层穿刺液培养属于病因诊断，在于获得致病菌，早期具有很大的价值，为了提高阳性率，需反复作培养。

局部脓肿分层穿刺
选用有内芯的穿刺针，在压痛最明显的干骺端刺入，边抽吸边深入，不要一次穿入骨内，以免将单纯软组织脓肿的细菌带入骨内，抽出浑浊液体或血性液作涂片检查与细菌培养，涂片中发现多量脓细胞或细菌即可确诊。
5、急性骨髓炎，在骨膜下或骨髓内抽得脓液后，最关键的治疗措施是
A.多次抽脓并注入抗生素
B.进行脓液细菌培养及药敏试验，据结果调整用药
C.联合使用大量抗生素
D.钻孔引流或开窗减压
E.局部固定防止病理性骨折

【正确答案】：D
【答案解析】：急性血源性化脓性骨髓炎（简称急性骨髓炎）多半发生在儿童，好发于长管骨的干骺端，最常见于股骨、胫骨。在骨膜下或骨髓内抽得脓液后应及时引流（包括骨髓腔钻孔或开窗），以达到解除骨内脓肿的压力，避免向髓腔扩散，防止及减少骨质的破坏与坏死的目的。
二、A2
1、5岁，男孩。驼背，疼痛5个月，消瘦贫血，无神经症状，经检查双肺浸润性结核，6～8胸椎结核，无椎旁脓肿，SR 112mm，在支持疗法及全身抗结核治疗同时，应首选
A.病灶清除术
B.胸肱石膏固定
C.局部制动
D.冷脓肿穿刺
E.矫正驼背

【正确答案】：C
【答案解析】：本题选C

脊椎结椎合并截瘫的约有10%，应贯彻预防为主的方针，主要措施为脊椎结核活动期坚持不负重，坚持卧床和抗痨药物治疗等。

A，如果有神经症状时应该选。

B，出现骨折时

D，有椎旁脓肿时

E. 有脊柱畸形，并且在原发病治疗好以后。
2、10岁，男孩。右股下端疼痛伴高热两天，疑诊为急性血源性骨髓炎。查体最有力的证据是
A.右股骨下端皮温增高
B.右股骨干骺端骨膜下穿刺有脓液
C.右股骨下端肿胀，膝关节屈伸受限
D.局部血管充盈怒张
E.右膝关节浆液性渗出

【正确答案】：B
【答案解析】：穿刺干骺端有脓可以直接证明骨髓有感染。
3、男孩，8岁。左股下端疼痛。查体：体温39.5℃，局部皮温高，干骺端深压痛，骨膜下穿刺抽出脓液。下列哪项治疗是最关键的
A.联合应用大剂量抗生素
B.患肢制动
C.全身支持疗法
D.局部引流减压
E.防止骨折

【正确答案】：D
【答案解析】：1.全身支持疗法 包括充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血，预防发生褥疮及口腔感染等，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂，使患者得到较好的休息。

2.药物治疗 及时采用足量而有效的抗菌药物，开始可选用广谱抗菌素，常二种以上联合应用，以后再依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整。抗菌素应继续使用至体温正常、症状消退后2周左右。大多可逐渐控制毒血症，少数可不用手术治疗。如经治疗后体温不退，或已形成脓肿，则药物应用需与手术治疗配合进行。

3.局部治疗 用适当夹板或石膏托限制活动，抬高患肢，以防止畸形，减少疼痛和避免病理骨折。如早期经药物治疗，症状消退，可延缓手术，或无需手术治疗。但如已形成脓肿，应及时切开引流。如脓肿不明显，症状严重，药物在24～48小时内不能控制，患骨局部明显压痛，应及早切开引流，以免脓液自行扩散，造成广泛骨质破坏。手术除切开软组织脓肿外，还需要在患骨处钻洞开窗，去除部分骨质，暴露髓腔感染部分，以求充分减压引流。早期可行闭式滴注引流，伤口愈合较快。
4、患儿，7岁。骤然起病，恶寒高热3周，右小腿肿痛，膝关节活动受限右小腿弥漫性红肿，广泛压痛，膝关节积液，浮髌试验阳性，关节穿刺为浆液性渗出，X线示右胫骨上端与骨皮质散在虫蚀样骨破坏，骨膜反应明显，血象：白细胞计数15.6×10g/L分层穿刺见软组织内与骨膜下大量蓄脓，切开引流后体温下降，急性症状消退，其转归是
A.痊愈
B.形成慢性骨髓炎
C.形成硬化性骨髓炎
D.形成Brodie骨脓肿
E.以上都不是

【正确答案】：B
【答案解析】：急性骨髓炎的自然病程可以维持3--4星期，脓肿穿破后疼痛缓解，体温逐渐下降，脓肿穿破后形成窦道，病变转入慢性阶段。
5、8岁，男孩。右小腿轻微外伤后，发冷发热（39.5℃）5天，右小腿上端肿胀，剧痛，局部皮温高，无发红，白细胞计数25×10g/L，X线片未见明显变化，局部穿刺，针达骨皮质时抽出黄色脓汁，首先应考虑为
A.急性蜂窝织炎
B.化脓性膝关节炎
C.胫骨上端急性血源性骨髓炎
D.滑囊炎感染
E.胫骨上端骨结核转变为膝关节全关节结核

【正确答案】：C
【答案解析】：关于急性血源性化脓性骨髓炎的临床表现请参考以下内容。

外伤后引起的急性骨髓炎，除非有严重并发症或大量软组织损伤及感染等，一般全身症状较轻，感染多较局限而少发生败血症，但应注意并发厌气菌感染的危险。

局部症状：血源性骨髓炎早期有局部剧烈疼痛和跳痛，肌肉有保护性痉挛，肢体不敢活动。患部肿胀及压痛明显。如病灶接近关节，则关节亦可肿胀，但压痛不显著。当脓肿穿破骨质、骨膜至皮下时，即有波动，穿破皮肤后，形成窦道，经久不愈。

在外伤性骨髓炎，有开放骨折及软组织损伤等，根据局部损伤程度，感染范围而有不同表现。

化脓性膝关节炎临床表现 :
1、疼痛、活动痛；
2、关节肿胀，发热，压痛；
3、浮髌试验（+
4、寒战发热；
5、X线：
a、早期无任何改变，
b、2—3周，周围软组织肿胀，边缘不清，关节间隙填充；
c、破坏关节软骨时，关节间隙变窄；
d、进一步发展，可见关节软骨下侵蚀及破坏，可见到骨膜反应及骨髓炎x线表现。
6、男性患者，20岁。半年前曾患右股骨急性化脓性骨髓炎，经治疗后好转，但局部有窦道形成，常有少许稀黄色脓液流出近四日瘘道口闭合，但出现高热，局部压痛明显，并有红肿，X线片示有死骨存留，而且包壳形成充分，应立即
A.瘘道切除，一期缝合
B.骨钻孔手术
C.死骨摘除，植骨术
D.切开引流
E.瘘道搔刮术

【正确答案】：D
【答案解析题中患者考虑已发展为慢性化脓性骨髓炎，其治疗原则是清除死骨、消灭骨死腔，切除窦道，根治感染源。首先要清除病灶，切口沿窦道壁周围正常软组织显露，切除窦道壁，开槽进入骨死腔。

慢性化脓性骨髓炎

在小儿，大都由急性化脓性骨髓炎演变而来；在成人，其多为创伤后继发感染而形成。有的病例因细菌毒力低，一开始便呈慢性骨髓炎表现。全身症状一般不明显。急性发作时可有全身中毒症状，局部红、肿、疼痛。患肢可见窦道口、流脓且有异味，偶可流出小死骨。窦道处皮肤破溃反复发生可持续数年或数十年，患肢粗大，组织厚硬，有色素沉着，周围肌萎缩。慢性化脓性骨髓炎依其临床表现和X线征象（骨膜下骨及密度增加、死骨、死腔等等），一般不难诊断。

慢性化脓性骨髓炎的病理特点

1、死骨和骨死腔：骨死腔内充满差坏死肉芽组织和脓液，死骨浸泡在其中，成为经久不愈的感染源。

2、纤维瘢痕化：由于炎症经常反复急性发作，软组织内纤维瘢痕化，局部血运不良，修复功能差。

3、包壳：骨膜反复向周围生长形成板层状骨包壳，内有多处开口，称瘘孔，向内与死腔相通，向外与窦道相通。

4、流脓窦道：脓液经窦道口排出后，炎症可暂时缓解，窦道口闭合；当骨死腔内脓液积聚后可再次穿破，如此反复发作。
7、12岁，男孩，跌跤后当天晚上自感全身不适，发热，左膝部疼痛，经用青霉素，3日无效来院，检查左股骨下端肿胀，有局限性深压痛膝关节内有积液，活动障碍，潮红不著，体温39.5℃，白细胞计数18×10g/L，中性90％，血沉80mm/h。诊断
A.风湿性膝关节炎
B.化脓性膝关节炎
C.股骨下端化脓性骨髓炎
D.创伤性膝关节炎
E.股骨下端骨肉瘤

【正确答案】：C
【答案解析】：化脓性膝关节炎：临床表现 1、疼痛、活动痛； 2、关节肿胀，发热，压痛； 3、浮髌试验（+）； 4、寒战发热； 5、X线： a、早期无任何改变， b、2—3周，周围软组织肿胀，边缘不清，关节间隙填充； c、破坏关节软骨时，关节间隙变窄； d、进一步发展，可见关节软骨下侵蚀及破坏，可见到骨膜反应及骨髓炎x线表现。
8、女性52岁。右肩部疼痛进行性加重1年，冬春季重，夏秋季轻，活动障碍以外展、上举旋转较重，关节无红肿热等征象。应首先考虑的诊断是
A.肩关节脱位
B.肩关节骨折
C.肩关节肿瘤
D.肩关节周围炎
E.肩关节慢性感染

【正确答案】：D
【答案解析】：肩关节周围炎症状体征
1.本病女性多于男性，多为中、老年患病，左侧多于右侧，亦可两侧先后发病。少数病人可风双侧同时发病。好发肩周炎的年龄与肩关节产生严重退变的年龄相一致，肩部有损伤史或曾经有局部外固定史 受寒史、偏瘫史，也有无任何诱因而发病者。
2.疼痛为最明显的症状，逐渐出现肩部某一处痛，与动作、姿势有明显关系。随病程延长，疼痛范围扩大，并牵涉到上臂中段，同时伴肩关节活动受限。疼痛的程度及性质有较大的差异，或为钝痛，或为刀割样，如欲增大活动范围，则有剧烈锐痛发生。严重时患肢不能梳头、洗面和扣腰带。夜间因翻身移动肩部而痛醒。这种疼痛可引起持续性肌肉痉挛，肌肉痉挛有的很轻，有的很重，疼痛与肌肉痉挛可局限在肩关节，也可以向上放射至后头部，向下可达腕及手指，也有的向后放射到肩胛骨，向前到胸部； 也有的放射到三头肌或者放射到三角肌、二头肌直达前臂的桡侧肩周炎压痛点范围广泛。因病期不同压痛点部位和压痛程度也不一致，病人初期尚能指出疼痛点，后期范围扩大，感觉疼痛来于肱骨。
3.体检，三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛。岗上肌腱、肱二头肌长、短头肌腱及三角肌前、后缘均可有明显压痛。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显，少数人内收、内旋亦受限，但前屈受限较少。
4.年龄较大或病程较长者，X线平片可见到肩部骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。
肩周炎的诊断标准有以下几点：
(1)40～50岁以上中老年，常有风湿寒邪侵袭史或外伤史。
(2)肩部疼痛及活动痛，夜间加重，可放射到手，但无感觉异常。
(3)肩关节活动尤以上举、外展、内、外旋受限，关节无红肿热等征象。
(4)肩周压痛，特别是肱二头肌长头腱沟。
(5)肩周肌肉痉挛或肌萎缩。
(6)X线及化验检查一般无异常发现。
题干为“右肩部疼痛进行性加重1年，冬春季重，夏秋季轻，活动障碍以外展、上举旋转较重，关节无红肿热等征象。”，应排除感染、骨折、肿瘤的可能，根据患者年龄及病程，最符合的为肩周炎。
三、A3/A4
1、5岁患儿突发寒战高热，左大腿下端深压痛，患肢不敢活动，白细胞总数升高。

【正确答案】：
【答案解析】：
<1>、应首先考虑的诊断为
A.骨结核
B.骨肿瘤
C.急性化脓性骨髓炎
D.慢性化脓性骨髓炎
E.风湿性骨髓炎

【正确答案】：C
【答案解析】：
<2>、最有意义的诊断方法是
A.X线检查
B.CT
C.血常规
D.早期局部分层穿刺
E.局部活检

【正确答案】：D
【答案解析】：
<3>、确诊后须立即采取的治疗方法息
A.加强营养
B.静滴足量有效抗生素
C.少量多次输血
D.患肢皮牵引
E.患肢石膏固定

【正确答案】：B
【答案解析】：
四、B
1、A.咽后壁脓肿
B.食管后脓肿
C.椎旁脓肿
D.骶前脓肿
E.髂窝脓肿

【正确答案】：
【答案解析】：
<1>、上位颈椎结核可出现
A.
B.
C.
D.
E.

【正确答案】：A
【答案解析】：
<2>、胸椎结核可出现
A.
B.
C.
D.
E.

【正确答案】：C
【答案解析】：
<3>、腰椎结核可出现
A.
B.
C.
D.
E.

【正确答案】：E
【答案解析】：脊柱结核临床上较常见，占全身骨与关节结核的第一位，99%为椎体结核，其中腰椎结核最多见，腰椎结核易形成腰大肌脓肿，腰大肌脓肿可因重力关系蔓延至髂窝，形成髂窝脓肿，以及股三角或股骨小转子附近，还可绕过股骨上端后侧至大腿外侧，再沿阔筋膜向下流注到膝关节附近。腰大肌深层的脓液可穿过腰筋膜，出现在腰三角部位。
2、A.皮色正常、皮温略高，表面静脉怒张
B.疼痛与压痛在长骨干骺端，压痛局限深在，红肿不明显
C.疼痛压痛在关节，红肿明显，关节活动障碍
D.疼痛与压痛表浅，红肿广泛、明显
E.疼痛与压痛在长骨骨干

【正确答案】：
【答案解析】：
<1>、蜂窝织炎
A.
B.
C.
D.
E.

【正确答案】：D
【答案解析】：表浅的急性蜂窝织炎,局部明显红肿、剧痛,并向四周迅速扩大口底及颌下时,疼痛加剧,局部皮肤变暗红、水肿,压痛明显。

蜂窝织炎是指疏松结缔组织的弥漫性化脓性炎症，常发生于皮肤、肌肉和阑尾。蜂窝织炎主要由溶血性链球菌引起。蜂窝织炎常由溶血性链球菌引起，该菌能分泌透明质酸酶，分解结缔组织中的透明质酸，使基质崩解；还能分泌链激酶，可溶解纤维素，故细菌易于通过组织间隙和淋巴管向周围蔓延扩散，表现为组织高度水肿和大量中性粒细胞弥散性浸润，与周围组织界限不清，局部组织一般不发生明显的坏死和溶解。
<2>、早期急性血源性骨髓炎
A.
B.
C.
D.
E.

【正确答案】：B
【答案解析】：
<3>、化脓性关节炎
A.
B.
C.
D.
E.

【正确答案】：C
【答案解析】：
3、A.手术应做到死骨摘除彻底
B.X线片可见Codman三角
C.杜加征阳性
D.伤后出现“餐叉”样畸形
E.早期局部分层穿刺有助于诊断

【正确答案】：
【答案解析】：
<1>、肩关节脱位
A.
B.
C.
D.
E.

【正确答案】：C
【答案解析】：
<2>、慢性骨髓炎
A.
B.
C.
D.
E.

【正确答案】A
【答案解析】：急性骨髓炎治疗无效可形成慢性骨髓炎.通常引起间隙性(数月至数年)骨痛,压痛和窦道排脓.慢性骨髓炎通常是多种微生物感染。

慢性骨髓炎的诊断

慢性化脓性骨髓炎并无时间限定，在小儿，大都由急性化脓性骨髓炎演变而来；在成人，其多为创伤后继发感染而形成。有的病例因细菌毒力低，一开始便呈慢性骨髓炎表现。慢性化脓性骨髓炎依其临床表现和X线征象，一般不难诊断。

慢性骨髓炎的治疗要充分体现内外兼治的原则。内应扶养正气、提高机体抵抗力，增强机体对外来邪毒的抗病能力。主要采用止窦道的反复发作。外治要从三步进行：一要排毒，用具有排脓、腐蚀作用的中药，自内而外破坏窦道和死骨，促进脓液、死骨和无活力组织排出，使肉芽鲜红形成新鲜创面。二要生肌，采用具有祛腐生肌、长肉敛疮作用的中药，自内向外促进骨养阴益气、温肾健脾、托里排毒等方法，这是治疗的关键。它不仅可以促进脓液、死骨的排出，窦道的早日愈合，还可以防髓、骨质、肌肉及皮肤组织再生和修复，最后使窦口愈合。三对大块死骨及病灶无法排出时，可采用手术方法进行病灶清理、死骨清除、连续灌洗术。对皮肤、软组织缺损严重，创面深陷呈漏斗状者应行带蒂肌瓣填充术，方能消灭死腔。