肺部感染的诊治进展.pdf

肺炎的诊治进展肺炎的诊治进展黄海辉黄海辉复旦大学附属华山医院抗生素研究所复旦大学附属华山医院抗生素研究所卫生部抗生素临床药理重点实验室卫生部抗生素临床药理重点实验室当您使用 http:/ http:/ 万需住院110 万年发病560 万需住院110 万总死亡率1-5%住院者死亡率 12%总死亡率1-5%住院者死亡率 12%?医院获得性肺炎医院获得性肺炎：发病率0.5-5%国内每年250 万例发病率0.5-5%国内每年250 万例死亡率30-50%为医院感染死因首位死亡率30-50%为医院感染死因首位?肺炎居死因：肺炎居死因：国内居第五位美国居第六位（感染中首位）国内居第五位美国居第六位（感染中首位）当您使用 http:/ Pneumonia,CAPCommunity-acquired Pneumonia,CAP?医院获得性肺炎医院获得性肺炎Hospital-acquired Pneumonia,HAP Hospital-acquired Pneumonia,HAP (Nosocomial Pneumonia)(Nosocomial Pneumonia)入院 48 h发生，排除入院时处潜伏期感染入院 48 h发生，排除入院时处潜伏期感染?按病原分按病原分：病毒性、细菌性、真菌性、非典型肺炎：病毒性、细菌性、真菌性、非典型肺炎?按部位分按部位分：单侧（左、右）、双侧；上、下；：单侧（左、右）、双侧；上、下；当您使用 http:/ http:/ 9/L或410/L或30次/min呼吸频率30次/min?PaOPaO2 2 60mmHg 60mmHg?PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 300,需行机械通气治疗 300,需行机械通气治疗?动脉收缩压90mmHg动脉收缩压50%，或人院48 h内病变扩大50%?少尿:尿量 20 ml/h，或80 ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗少尿:尿量 20 ml/h，或80 ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志,2006,29:651当您使用 http:/ http:/ http:/ http:/ 25/低倍,或二者比例 1:2.5应是从下呼吸道咳出的痰，内含鳞状上皮细胞 25/低倍,或二者比例 1:2.5?不合格标本不合格标本?指唾液或唾液严重污染的痰标本，含鳞状上皮细胞多，而白细胞少指唾液或唾液严重污染的痰标本，含鳞状上皮细胞多，而白细胞少当您使用 http:/ 5cfu/ml（半定量培养+）,BALF标本 10cfu/ml（半定量培养+）,BALF标本 104 4 cfu/ml（+-+），PSB或防污染BALF标本 10cfu/ml（+-+），PSB或防污染BALF标本 103 3cfu/ml（+）。cfu/ml（+）。?呼吸道标本培养到嗜肺军团菌。呼吸道标本培养到嗜肺军团菌。?血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低），同时嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）1:128、肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）1:64、肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）1:32。血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低），同时嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）1:128、肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）1:64、肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）1:32。?嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性。嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性。?血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）。血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）。?肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性。肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性。中华结核和呼吸杂志,2006,29:651中华结核和呼吸杂志,2006,29:651当您使用 http:/ http:/ http:/ http:/ a a a门诊抗菌治疗失败门诊抗菌治疗失败门诊抗菌治疗失败门诊抗菌治疗失败空洞浸润空洞浸润空洞浸润空洞浸润b b b b白细胞减少白细胞减少白细胞减少白细胞减少频繁酗酒频繁酗酒频繁酗酒频繁酗酒慢性严重肝病慢性严重肝病慢性严重肝病慢性严重肝病严重阻塞性严重阻塞性严重阻塞性严重阻塞性/结构性肺病结构性肺病结构性肺病结构性肺病无脾（解剖学或功能学）无脾（解剖学或功能学）无脾（解剖学或功能学）无脾（解剖学或功能学）近期旅游史（过去近期旅游史（过去近期旅游史（过去近期旅游史（过去2 2 2 2周内）周内）周内）周内）c c c c军团菌尿抗原检测阳性军团菌尿抗原检测阳性军团菌尿抗原检测阳性军团菌尿抗原检测阳性d d d dNANANANA肺炎链球菌尿抗原检测阳性肺炎链球菌尿抗原检测阳性肺炎链球菌尿抗原检测阳性肺炎链球菌尿抗原检测阳性NANANANA胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液e e e eClinical Infectious Diseases 2007;44:S2772当您使用 http:/ 厌氧菌杆菌铜绿假单胞菌 厌氧菌?非典型病原体(Atypical Pathogens)：非典型病原体(Atypical Pathogens)：肺炎支原体肺炎衣原体嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎衣原体嗜肺军团菌鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体?病毒：病毒：呼吸合胞病毒 流感病毒呼吸合胞病毒 流感病毒?混合感染：混合感染：细菌与病毒细菌与不典型病原体细菌与病毒细菌与不典型病原体?其他：其他：真菌结核杆菌 立克次体真菌结核杆菌 立克次体?“病原不明病原不明”：近半数，仍以肺炎链球菌为多近半数，仍以肺炎链球菌为多当您使用 http:/ et al.(ed.)Principles and Practice of Infectious Diseases 2000,P.728Mandell et al.(ed.)Principles and Practice of Infectious Diseases 2000,P.728当您使用 http:/ http:/ N=126 N=63N=63N=56N=56N=40N=40N=62N=62阳性率阳性率阳性率阳性率(%)(%)一项自一项自一项自一项自20032003年年年年20042004年我国年我国年我国年我国7 7个城市个城市个城市个城市1212个研究中心，对个研究中心，对个研究中心，对个研究中心，对665665例例例例CAPCAP患者病原体监测结果患者病原体监测结果患者病原体监测结果患者病原体监测结果阴性47阴性47刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):32006;29(l):3-8.8.当您使用 http:/ 6481 472 472 842 25647 6481 413 256四环素11 64 15.0 642.6 3216-3213 256四环素11 64 15.0 642.6 3216-3299 199 1100 0.25100 0.25PSSP(N=110)S%MICPSSP(N=110)S%MIC9090PISP(N=38)S%MICPISP(N=38)S%MIC9090PRSP(N=4)PRSP(N=4)*MIC范围青霉素100 20 48MIC范围青霉素100 20 48阿莫西林/克拉维酸阿莫西林/克拉维酸93.6 2 18.4 84-8头孢克洛59.1 1280 25632-128头孢丙烯64.5 160 6432-64头孢曲松98.2 139.5 42-4红霉素17.3 2562.6 25625693.6 2 18.4 84-8头孢克洛59.1 1280 25632-128头孢丙烯64.5 160 6432-64头孢曲松98.2 139.5 42-4红霉素17.3 2562.6 256256左氧氟沙星左氧氟沙星98.2 198.2 1100 1100 10.5-10.5-1莫西沙星莫西沙星100 0.125100 0.125100 0.25100 0.250.064-0.1250.064-0.125孙宏莉,王辉，等。中国感染与化疗杂志，2009年2期孙宏莉,王辉，等。中国感染与化疗杂志，2009年2期*PISP 25，PRSP 2.6PISP 25，PRSP 2.6当您使用 http:/ 时对大环内酯类、林可酰胺类、链阳性菌素类耐药）耐药程度高，大部分为MLS耐药（同 时对大环内酯类、林可酰胺类、链阳性菌素类耐药）日期日期耐药率%耐药率%1998199844.444.420032003儿童：83.2儿童：83.2成人：45.4成人：45.420072007儿童：87-100儿童：87-100成人：63.2成人：63.220082008儿童：90儿童：90成人：80.2成人：80.2当您使用 http:/ Liu,Minggui Wang,et al.AAC.2009,53:2160-2&unpublished data当您使用 http:/ organism)：核心病原体（core organism)：?肠杆菌科：肠杆菌科：克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌，克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌，变形杆菌属，沙雷菌属变形杆菌属，沙雷菌属?流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌?MSSAMSSA?肺炎链球菌肺炎链球菌当您使用 http:/ MRSA?真菌真菌当您使用 http:/ Klebsiella pneumoniae当您使用 http:/ Pseudomonas aeruginosa当您使用 http:/ http:/ http:/ http:/ LA,et al.Clin Infect Dis 2007;44:s27-44Luna CM,et al.Eur Respir J 2006;27:158-64当您使用 http:/ http:/ http:/ http:/ 时间每日至少给药两次，以保证 MIC 时间头孢曲松可一天一次给药（院外，轻中度）头孢曲松可一天一次给药（院外，轻中度）当您使用 http:/ http:/ mmHg收缩压90 mmHg?室内空气条件下，SaO室内空气条件下，SaO2 290%或PaO90%或PaO2 260 mmHg 60 mmHg?能够维持口服摄入能够维持口服摄入?精神状态正常精神状态正常Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772当您使用 http:/ http:/ Acute Respiratory SyndromeSevere Acute Respiratory Syndrome严重急性呼吸综合症严重急性呼吸综合症?一种新的冠状病毒引起一种新的冠状病毒引起?高度传染性，社区、医院传播高度传染性，社区、医院传播?来的突然，消失的迅速彻底来的突然，消失的迅速彻底当您使用 http:/ http:/ 2003-2005）禽流感 2003-2005）?广义禽流感可由多种流感病毒亚型引起，其中部分，如H5H1、H9N2等可传染到人广义禽流感可由多种流感病毒亚型引起，其中部分，如H5H1、H9N2等可传染到人?多数临床表现不严重，与普通流感相似多数临床表现不严重，与普通流感相似?只有首发于香港的H5N1引起者病情凶险，病死率高，称为高致病性禽流感只有首发于香港的H5N1引起者病情凶险，病死率高，称为高致病性禽流感?主要为动物-人传播主要为动物-人传播当您使用 http:/ http:/ http:/ http:/ 26464岁高危人群岁高危人群岁高危人群岁高危人群吸烟者吸烟者吸烟者吸烟者5050岁岁岁岁6 6月月月月4949岁高危人群岁高危人群岁高危人群岁高危人群与高位者的家庭接触与高位者的家庭接触与高位者的家庭接触与高位者的家庭接触医务人员医务人员医务人员医务人员6 62323月儿童月儿童月儿童月儿童高危人高危人高危人高危人群群群群慢性心血管、肺、肾、肝疾病慢性心血管、肺、肾、肝疾病慢性心血管、肺、肾、肝疾病慢性心血管、肺、肾、肝疾病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病脑脊液漏脑脊液漏脑脊液漏脑脊液漏酗酒酗酒酗酒酗酒脾切除脾切除脾切除脾切除免疫缺陷或使用免疫抑制剂免疫缺陷或使用免疫抑制剂免疫缺陷或使用免疫抑制剂免疫缺陷或使用免疫抑制剂长期住护理院长期住护理院长期住护理院长期住护理院慢性心血管或肺部疾病（包括哮喘）慢性心血管或肺部疾病（包括哮喘）慢性心血管或肺部疾病（包括哮喘）慢性心血管或肺部疾病（包括哮喘）慢性代谢性疾病（包括糖尿病）慢性代谢性疾病（包括糖尿病）慢性代谢性疾病（包括糖尿病）慢性代谢性疾病（包括糖尿病）肾衰肾衰肾衰肾衰血红蛋白病血红蛋白病血红蛋白病血红蛋白病免疫缺陷或使用免疫抑制剂免疫缺陷或使用免疫抑制剂免疫缺陷或使用免疫抑制剂免疫缺陷或使用免疫抑制剂呼吸功能受损或有吸入危险呼吸功能受损或有吸入危险呼吸功能受损或有吸入危险呼吸功能受损或有吸入危险妊娠妊娠妊娠妊娠长期住护理院长期住护理院长期住护理院长期住护理院1818岁阿司匹林治疗者岁阿司匹林治疗者岁阿司匹林治疗者岁阿司匹林治疗者接种方接种方接种方接种方案案案案5 5年后再接种年后再接种年后再接种年后再接种1 1次：首次接种次：首次接种次：首次接种次：首次接种6565岁的岁的岁的岁的6565岁者；脾切除；免疫抑制者岁者；脾切除；免疫抑制者岁者；脾切除；免疫抑制者岁者；脾切除；免疫抑制者每年接种每年接种每年接种每年接种Clinical Infectious Disease 2007；44：S27当您使用 http:/ http:/ http:/ http:/