病史采集.doc

　　病史采集张博士万能公式
　　(一)现病史
　　1.根据主诉（主要症状时间）及相关鉴别问诊
　　①病因、诱因1分
　　②主要症状的特点主诉2分
　　③伴随症状2分
　　④全身状态，即发病后一般状态2分
　　2.诊疗经过
　　①是否到医院看过？作过哪些检查？1分
　　②服用过何种药物？效果如何？1分
(二)相关病史
1.其他有关病史1.5分
　　2.药物过敏史、手术史（一定要提及！）1.5分
　　黑体字为必写内容，临场只需适当发挥即得满分。
　　第二日：八、病例分析张博士万能公式
　　回答病例分析类题目，正确诊断是答题的关键，即使在不会的情况下也可以写出病例分析，
(一)诊断（注意关键词，根据疾病诊断张博士关键词公式是病例分析题目诊断的关键）
　　1完整有序。如梗阻性黄疸待查；胆道肿瘤，胆道结石待除外
　　2常见疾病典型特征要掌握。胃溃疡的节律性、周期性上腹痛，急性阑尾炎有转移性右下腹痛等
3诊断规范。如高血压病Ⅰ期(2级，中危组)
(二)诊断依据
1将题中信息转换为答案
　　2按1）一般资料(包括年龄、性别、职业等)2）症状、3）体征、4）辅助检查以及既往相关病史的顺序列出
　　3一个诊断写完相应依据后，再写另一个诊断及其依据
(三)鉴别诊断（本系统，相关系统）
　　1要围绕所诊断疾病的部位及特征写出最相关或最易误诊的疾病，包括已能排除和还不能完全排除的病变，一般要3～4种
　　2简要说明鉴别、排除的理由
(四)进一步检查（一般+特殊检查）
　　1目的是进一步明确诊断，所以一定要围绕诊断进行。心肌梗死可进一步做24h动态心电图、动态监测血清心肌酶等
　　2为了拟定初步治疗方案所需做的检查也要列出。如初步诊断为腹膜炎，可进一步行药物敏感试验等
(五)治疗
　　1治疗原则：病情监护、药物应用、手术方式及饮食、制动等（吸氧，对症治疗适用所有题目）
　　2有主有次
　　3莫忘支持治疗及预防复发、健康教育等项目
　　以上为必写内容，临场只需适当发挥即得满分。
　　九、疾病诊断张博士关键词公式
　　（一）慢性阻塞性肺疾病（新加内容）
　　老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎
　　桶状胸+过清音=肺气肿
　　老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD
　　慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病
　　（二）肺炎
　　青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎
　　婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎
　　发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿啰音+呼吸快、心率快=左心衰
　　肝大＋双下肢水肿=右心衰
　　儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎
　　（三）支气管哮喘（新加内容）
　　青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘
　　（四）肺癌(新加内容，助理不考)
　　中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）=肺癌
　　（五）呼吸衰竭（新加内容，助理不考)老年患者+慢性呼吸系统病史＋紫绀+血气=呼吸衰竭
　　PaO2<60mmHgⅠ型呼衰PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰pH<7.35酸中毒pH>7.35碱中毒慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病
　　（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、肠结核（新加内容）
低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状
咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核
　　胸廓膨隆+气管偏语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征
　　结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大
　　胸腔积液心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液
　　肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大
　　心包炎体征：
　 颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液
　　心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎
　　陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核
　 膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛
　　（七）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸)
　胸外伤+骨擦音=肋骨骨折
　胸外伤+广泛皮下气肿（or握雪感）气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸
　胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸)
　　（八）高血压病
　　按患者的心血管危险绝对水平分层
　　危险因素和病史
　　1级S BP140-159或DBP90-99
　　2级SBP160-179或DBP100-109
　　3级SBP≥180或DBP≥110
　　Ⅰ：无其他危害因低危中危高危
　　Ⅱ：1-2个危险因素中危中危极高危
　　Ⅲ：≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危极高危
　　Ⅳ：并存临床情况极高危极高危极高危
　　劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全
　　颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全
　 （九）心律失常（新加内容，助理不考）
　　青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ECG（QRS波室上型+未见明显P波）=阵发性室上速
　 （十）冠心病中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗
　　V1～V6广泛前壁心梗,V1～V3前间壁心梗,V3～V5局限前壁心梗④Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗
　　中老年患者+吸烟史+胸痛3～5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛
　　（十一）心力衰竭（新加内容）
　 高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿啰音左心扩大=左心衰
　　水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加)+胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰
　　（十二）心脏瓣膜病（新加内容）
　　主要瓣膜杂音
　　出现时期 开关瓣杂音性质 二狭舒张期开隆隆样 二闭收缩期关吹风样 主狭收缩期 开 喷射样主闭舒张期 关叹气样 例如：胸骨左缘第
　　3肋间隙舒张期叹气样杂音+毛细血管搏动征(+)=主动脉瓣关闭不全
　　（十三）休克（新加内容）
　 出血+P↑、Bp↓+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克
　　P>100次/分+R>20次/分+Bp90/70mmHg+脉压≤20mmHg=休克早期
　　青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎P↑、Bp↓+脉搏细速、四肢发凉=休克体征
左心衰+休克体征=心源性休克
　　第十六日：（十四）胃食管反流病（新加内容，助理不考）
　　反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎
　　（十五）胃炎（新加内容）
　　饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎
　　第十七期日：（十六）消化性溃疡
　　周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡
　　（十七）溃疡性结肠炎（新加内容，助理不考）
　　脓血便+消瘦+结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结
　　第十八日：（十八）肛门、直肠良性病变（新加内容）
　　肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔
　　（十九）肝硬化（新加内容）
　　中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化