鸟分枝杆菌复合群肺病合并重度肾功能不全一例并文献复习.pdf

中华老年医学杂志2 0 1 3 年l o 月第3 2 卷第1 0 期C h i nJG e r i a t r，Q!y!：!；：塑!：!鸟分枝杆菌复合群肺病合并重度肾功能不全一例并文献复习丁勇钟雪锋方保民柯会星孙铁英陈启航1 0 6 9临床研究【摘要】目的探讨鸟分枝杆菌复合群(M A C)肺病的诊断及治疗，为提高该病的临床诊治水平提供依据。方法分析我院诊治的经诱导痰培养结合临床确诊为M A C 肺病合并慢性肾脏病4 期的1 例老年患者临床资料，并复习国内外相关文献。结果8 0 岁重度营养不良老年男性患者1 例，进行性体质量下降伴乏力、盗汗，体质量仅4 3 4 4k g，胸部C T 表现为双肺多发小结节、小斑片影、磨玻璃影，P E T C T 表现为代谢活性增高的结节及斑片影，约4 年病史。经支气管镜检查肺泡灌洗液(B A L F)培养阴性，经高渗盐水诱导咳痰，痰培养鉴定为M A C。患者肾小球滤过率(G F R)左肾9 0m l m i n，右肾1 8 8m l m i n，选择治疗药物困难，常规的抗结核药物低度一高度耐药，加用莫西沙星治疗肾功能不全加重而停用，选用阿奇霉素0 2 5g d、3 次周，利福喷汀0 3g d、2 次周，乙胺丁醇0 3 7 5g d、3 次周治疗，联合母牛分枝杆菌疫苗(微卡)免疫治疗病情趋于稳定。结论P E T C T鉴别肺结核及M A C 肺病无意义；合并严重肾功能不全的低体质量的老年M A C 肺病患者，治疗困难，应采取个体化治疗，积极改善患者营养状态，并辅以增强免疫治疗；同时应在密切观察不良反应的情况下慎重选择抗M A C 药物，可以取得较为满意的临床效果。【关键词】分枝杆菌，非典型性；肾功能不全I n d u c e ds p u t u mc u l t u r ef o rt h ei d e n t i f i c a t i o no fM y c o b a c t e r i u ma v i u mc o m p l e xl u n gd i s e a s ew i t hs e v e r er e n a li n s u f f i c i e n c y：ac a s er e p o r ta n dr e v i e wD I N GY o n g+，Z H O N GX u e-f e n g，F A N GB a o-m i n，K EH u i x i n g。S U NT i e y i n g，C H E NQ i h a n g D e p a r t m e n to fR e s p i r a t o r yI n t e r n a lM e d i c i n e，B e i j i n gH o s p i t a lo fM i n i s t r yo fH e a l t h，B e i j i n gj 0 0 7 3 0，C h i n aC o r r e s p o n d i n ga u t h o r：K EHu i x i n g，E m a i l：k e h x s i n a c o m A b s t r a c t O b j e c t i v eT os t u d yt h ed i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to fM y c o b a c t e r i u ma v i u mc o m p l e xl u n gd i s e a s ew i t hs e v e r er e n a li n s u f f i c i e n c y，a n dt Op r o v i d eab a s i sf o ri m p r o v i n gt h ec l i n i c a Id i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to fM A Cl u n gd i s e a s ew i t hs e v e r er e n a li n s u f f i c i e n c y M e t h o d sC l i n i c a ld a t ao fa ne l d e r l yp a t i e n tw i t hM A CI u n gd i s e a s ec o n f i r m e db yi n d u c e ds p u t u mc u l t u r ea n dc o m p l i c a t e dw i t hc h r o n i ck i d n e yd i s e a s e(C K D4)w a sr e p o r t e d T h er e l a t e d1 i t e r a t u r e sa th o m ea n d a b r o a dw e r er e v i e w e d R e s u l t sAm a l ep a t i e n ta g e d8 0y e a r sw i t hp o o rn u t r i t i o nw a ss u f f e r i n gf r o mp r o g r e s s i v ew e i g h tl o s s，e x h a u s t i o na n dn i g h ts w e a t s H i sw e i g h tw a so n l y4 3 4 4K g C h e s tC Ts h o w e dt h a tm u l t i p l es m a l ln o d u l e s，s m a l ls p o tp i e c e so fs h a d o wa n dg r o u n dg l a s ss h a d o w si nb i l a t e r a ll u n gt i s s u e s P E T。C Ti n d i c a t e dt h a ts p o t p i e c e sa n dn o d u l e sw i t hm e t a b o l i ca c t i v i t yi nh i g hp e r f o r m a n c e B r o n c h o a l v e o l a rl a v a g ef l u i d(B A L F)i n s p e c t i o nw a sn e g a t i v e M A Cw a si d e n t i f i e db yi n d u c e ds p u t u mc u l t u r et h r o u g hh i g h p e r m e a b i l i t yb r i n ei n d u c e ds p u t u m I tw a sd i f f i c u l tt oc h o o s ed r u g sf o rt h et r e a t m e n to fM A Cl u n gd i s e a s ed u et oh i sp o o rk i d n e yf u n c t i o nE G F Ro fl e f tk i d n e y：9 0m l r a i n，G F Ro fr i g h tk i d n e y：1 8 8m l m i n 3 C o n v e n t i o n a la n t i m y c o b a c t e r i u md r u g ss h o w e dal o wt oh i g hr e s i s t a n c et oM A C M o x i f l o x a c i nw a sd i s c o n t i n u e df o rr e n a li n s u f f i c i e n c y H i sc o n d i t i o nw a ss t a b l ea f t e rc h o o s i n gt r i m o d a l i t yt h e r a p yi n c l u d i n ga z i t h r o m y c i n0 2 5g dt i w，r i f a p e n t i n e0 3g db i w，e t h a m b u t o l0 3 7 5g dt i wa n dt h ej o i n i n gi m m u n o t h e r a p y C o n c l u s i o n sP E T C Ti Sn o tu s e f u li ni d e n t i f y i n gt u b e r c u l o s i sa n dM A Cl u n gd i s e a s e T h et r e a t m e n to fM A Cl u n gd i s e a s ei sd i f f i c u l ti ne l d e r l yp a t i e n t sw i t hs e v e r er e n a li n s u f f i c i e n c ya n d l o ww e i g h t I n d i v i d u a lt h e r a p yc o m b i n e dw i t hi m m u n o t h e r a p ya n di m p r o v i n gt h en u t r i t i o ns t a t ei Sag o o dc h o i c ef o rt h et r e a t m e n to fM A Cl u n gD O I：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 0 2 5 49 0 2 6 2 0 1 3 1 0 0 1 2作者单位：1 0 0 7 3 0 卫生部北京医院呼吸与危重病医学科丁勇、钟雪锋、方保民、柯会星、孙铁英)，放射科(陈启航)通信作者：柯会星，E m a i l：k e h x s i n a c o m万方数据中华老年医学杂志2 0 1 3 年1 0 月第3 2 卷第l o 期C h i nJG e r i a t r，O c t o b e r2 0 1 3，V 0 1 3 2，N o 1 0d i s e a s ei ne l d e r l yp a t i e n t sw i t hs e v e r er e n a li n s u f f i c i e n c y T h ea n t i M A Cd r u g ss h o u l db ec a r e f u l l ys e l e c t e da n dt h ea d v e r s er e a c t i o n ss h o u l db ec l o s e l yo b s e r v e di no r d e rt oo b t a i nt h es a t i s f a c t o r yc l i n i c a lr e s u l t s K e yw o r d s M y c o b a c t e r i a，a t y p i c a l；R e n a li n s u f f i c i e n c y鸟分枝杆菌复合群(M y c o b a c t e r i u ma v i u mc o m p l e x，M A C)是一类重要的非结核分枝杆菌，可引起非典型肺炎，M A C 肺病对抗结核药物耐药，因此越来越受到人们的重视。对同时伴有严重营养不良及存在免疫缺陷的患者，或并存多种基础疾病的患者如严重。肾功能不全，临床诊治则变得更为棘手。我们对我科收治的1 例老年M A C 肺病合并重度肾功能不全患者的诊治过程进行报告，并复习国内外相关文献，旨在积累老年M A C 肺病临床诊治经验。典型病例报告患者男性，8 0 岁，因发现肺部阴影4 年，确诊为M A C 肺病1 年余于2 0 1 2 年5 月再次住院治疗，既往史：诊断慢性肾小球。肾炎5 0 年，主要表现为蛋白尿，慢性。肾脏病(C K D)4 期；左肺陈旧性结核(5 0 年代患左肺结核，曾联合使用链霉素和异烟肼治疗6 个月后痊愈)、慢性支气管炎3 0 余年，高血压3 0 余年，无药敏史，无烟酒嗜好。入院查体：体温3 6 5，脉搏7 0 次m i n，呼吸频率2 0 次m i n，血压1 4 0 7 0m mH g(1m mH g 一0 1 3 3k P a)，发育正常，体型消瘦，皮下脂肪薄几乎消失，体质量减轻，仅有4 3 4 4k g，无杵状指，双肺未闻及干湿哕音，心律齐；余无明显阳性体征。实验室检查：此次入院查白细胞5 0 4 1 09 L，血红蛋白1 2 3g L；尿常规：蛋白(+)，血沉1 5 1 4 0m m h，血白蛋白3 1 9 L，总蛋白5 7 6 0g L，肌酐1 4 41 9 0,m o l L；P P D 试验(+)，硬结1 8 1 9m m；结核感染T 细胞斑点实验(T B S P O T)淋巴细胞培养+干扰素测定A：1 8 4s F C s 1 06P B M C(2 4)，淋巴细胞培养+干扰素测定B：0s F C s 1 0 6 P B M C(2 4)。肺泡灌洗液分枝杆菌培养阴性；高渗盐水诱导痰检查：分枝杆菌培养多次阳性，至少2 次痰培养鉴定为鸟分枝杆菌复合群阳性，药敏情况：对链霉素、乙胺丁醇、利福平、利福喷汀、卡那霉素、丁胺卡纳霉素、丙硫异烟胺、左氧氟沙星均为低度耐药，对异烟肼、卷曲霉素、对氨基水杨酸、氧氟沙星为高度耐药。G 试验、G M 试验、隐球菌荚膜抗原均为阴性，其余生化指标治疗前后正常。诊断：鸟分枝杆菌复合群肺病(M A C 肺病)、慢性支气管炎、左肺陈旧肺结核、慢性肾小球肾炎、慢性肾脏病4 期、重度营养不良、低蛋白血症、高血压。治疗经过：患者2 0 0 8 年6 月查体时行P E T C T 检查示左肺上叶舌段局灶性代谢活性增高结节影，抗感染治疗半个月后复查胸部C T 提示原左肺舌叶斑片影部分有吸收，左上叶舌段心缘旁新出现小斑片影。其后定期复查胸部C T，示左舌段、右上肺后段及双下肺背段先后出现多发小结节影及小斑片影、磨玻璃影，间断给予抗生素对症治疗无效。患者期间无明显临床症状及主诉，建议密切观察随诊；于2 0 1 0 年1 0 月查体胸部C T 提示肺部病灶较前增大增多，不除外非结核分枝杆菌感染，患者体质量下降明显，由2 0 0 8 年5 0k g 降至4 3 4 4k g，伴明显乏力，但仍无胸痛、咳嗽、咳痰、盗汗、发热等表现。为明确诊断行经气管镜检查无异常，肺泡灌洗液分枝杆菌培养阴性；使用3 3 高渗盐水雾化吸入行诱导痰检查，痰培养非结核分枝杆菌培养阳性4 6 次，确诊为非肺结核分枝杆菌感染。患者既往有慢性肾小球肾炎、慢性肾脏病4 期病史多年，追溯以往肾功能检查结果，2 0 0 5 年肾小球滤过率(G F R)左肾6 2m l m i n，右。肾1 5 4m l m i n；2 0 0 7 年G F R 左肾8 4m l m i n，右肾1 7 8m l m i n；2 0 1 0 年G F R 左肾9 0m l m i n，右肾1 8 8m l m i n，鉴于患者高龄，肾功能极差，联合治疗方案其一采用逐一加用抗非结核分枝杆菌药物，以便监测与观察不良反应，同时把选择的每种药物根据该患者体质量个体化地减少剂量使用，先予异烟肼0 2g d、1 次d，1 0d 后加用乙胺丁醇0 3 7 5g d、1 次d，监测肝肾功能无变化，2 0d 后联用莫西沙星0 2g d、1 次d，加用莫西沙星后出现血肌酐进行性升高，考虑与莫西沙星有关，停用莫西沙星并将乙胺丁醇减量至0 3 7 5g d、3 次周，肌酐由1 9 6 5,m o l L 逐渐恢复至原来水平1 4 0 0-m o l L 左右。查胸部C T 示右中叶及右下叶部分病灶有吸收，因患者强烈要求充分休息，于2 0 1 1 年1 月2 5 日自行停用所有抗结核药物出院观察。2 0 1 1 年5 月3 0 日复查胸部C T 示右上叶后段、右中叶外侧段、两下叶背段多发小结节、斑片、磨玻璃影，其中右中叶外侧段出现部分新病灶，遂入院治疗，给予阿奇霉素0 2 5g、1 次d，1 周后改为0 2 5g d、万方数据中华老年医学杂志2 0 1 3 年1 0 月第3 2 卷第1 0 期C h i nJG e r i a t r，O c t o b e r2 0 1 3，V 0 1 3 2，N o 1 03 次周，异烟肼0 2g、1 次d，乙胺丁醇0 3 7 5g、3 次周三联治疗。经上述治疗2 个月后，患者乏力有所改善，体质量2 个月增加1k g 左右。2 0 1 1年8 月1 0 日复查胸部C T，与2 0 1 1 年5 月3 0 日比较，右上叶后段、右中叶及两下叶多发小结节、小斑片影及磨玻璃影部分较前略减少；再次行高渗盐水诱导痰送检，至少2 次痰培养鉴定为鸟分枝杆菌复合群(M A C)，确诊为M A C 肺病，诱导痰培养体外药敏显示多种抗结核药物低度至高度耐药，遂调整治疗：于2 0 1 1 年8 月1 7 日始停用异烟肼，加用利福喷汀0 1 5g d、1 次周，2 周后改为0 1 5g d、2次周，1 周后再加至0 3g d、2 次周，即采用利福喷汀+阿奇霉素+乙胺丁醇联合抗M A C 治疗方案9 个月，从未中断治疗，期间在门诊定期随诊监测生化指标，肌酐数值稳定，仍保持在患者基础肾功能水平1 4 0 1 6 0 弘m o l L。2 0 1 2 年5 月1 5 日左右患者因出现乏力、口干，说话困难，再次复查胸部C T 示部分肺部病变较前继续吸收，部分不变，但仍有新出现的肺部结节样、小片磨玻璃样病变。经专家会诊，考虑阿奇霉素血浆消除半衰期(3 5 4 8h)远超过克拉霉素(3 4h)，为避免出现剂量累积相关的肝功能损害，建议停用阿奇霉素，改为克拉霉素0 2 5g 次、2 次d 口服并密切观察，继续利福喷汀0 3g d、2 次周，乙胺丁醇0 3 7 5g d、3 次周，并同时给予母牛分枝杆菌疫苗(微卡)增强免疫治疗，调整饮食食谱加强营养支持。加用克拉霉素1 周，肌酐升至1 7 9f f m o l L，2 周后肌酐升至1 9 0f f m o l L，立即停用克拉霉素观察。肌酐逐渐恢复，肌酐恢复后再次沿用原阿奇霉素(0 2 5g d、3 次周)联合治疗方案继续抗M A C 治疗，目前随诊治疗过程中。患者精神尚好，病情稳定，乏力较前减轻，无发热、盗汗，大小便正常，体质量目前4 3 8k g。讨论近年来，非结核分枝杆菌(N T M)肺病有增加的趋势，而M A C 是最常见的N T M 1 。M A C 肺病多见于有基础肺部疾病(包括有结核病史者)或免疫缺陷的患者，为条件致病菌，尚无动物向人和人向人传播的证据。本例老年男性，高龄合并有慢性肾脏病4 期、重度营养不良、低蛋白血症均是重要的罹患因素。M A C 肺病为类似肺结核的慢性肺部疾病，临床上容易出现误诊。多数M A C 肺病患者缺乏特异性症状或体征，常见的呼吸系统症状包括长期慢性咳嗽、咳痰，全身性症状包括发热、盗汗、乏力、体质量下降、消瘦等。少数患者病情隐匿，在体检时偶然被诊断。M A C 肺病根据影像和临床特点可分为4 种类型：(1)纤维空洞型；(2)结节支气管扩张型，C T 的特征表现为多发的沿支气管血管束分布的周围性微结节伴柱状支气管扩张，右中叶和左舌段最常受累，有时也可见实变影和磨玻璃影，该型病情进展相对空洞为主型较慢；(3)孤立肺结节型；(4)过敏性肺炎型。本例患者开始症状轻微，体质量下降而无咳嗽、咳痰、咯血，查体时P E C C T检查发现异常至确诊M A C 肺病延迟3 年，P E T C T 鉴别肺结核及M A C 肺病无意义，影像可以归类于第2 种类型，表现为多发结节、小斑片磨玻璃影，可见局限性支气管扩张，即该患者属于结节支气管扩张型M A C 肺病。病原学检查可以采用痰、肺泡灌洗液、气管镜下组织活检、胸腔镜、开胸肺活检留取标本后进行培养及P C R 探针进行病原学检查。目前，国内测定分枝杆菌药物敏感性常规方法采用改良罗氏斜面培养基 2 ，本例患者诱导痰送检应用改良罗氏法成功进行了分枝杆菌培养和体外药物敏感性测定。M A C 肺病诊断依据中华医学会结核病分会2 0 0 0 年发布的我国N T M 病诊断与处理指南J，(1)具有呼吸系统和(或)全身性症状；(2)经放射影像学检查发现有肺内病变，已排除其他疾病；(3)在确保标本无外源性污染的前提下，符合以下条件之一者结合放射影像学和临床症状诊断N T M 肺病：痰N T M 培养3 次均为同一致病菌；痰N T M 培养2 次均为同一致病菌，1 次抗酸杆菌(A F B)涂片阳性；支气管灌洗液N T M 培养1 次阳性，阳性度+以上；支气管灌洗液N T M 培养1 次阳性，A F B 涂片阳性度+以上；支气管肺组织活检物N T M 培养阳性；肺活检见与N T M 病改变相似的肉芽肿，痰或支气管灌洗液N T M 培养阳性。根据以上标准，本例患者诊断N T M 肺病明确，菌种鉴定培养进一步确诊为M A C 肺病。值得注意的是，患者缺乏咳痰症状，送检标本困难，行支气管镜肺泡灌洗标本也为阴性，后经3 高渗盐水诱导痰培养加菌种鉴定确诊，提示我们临床高度疑诊的患者要重视多种检查手段的补充与联合，忽视痰结核分枝杆菌的培养和结核分枝杆菌的菌型鉴定，会导致盲目的抗结核治疗和长时间误诊。万方数据中华老年医学杂志2 0 1 3 年1 0 月第3 2 卷第1 0 期C h i nJG e r i a t r，O c t o b e r2 0 1 3，V 0 1 3 2，N o 1 0包括异烟肼和吡嗪酰胺在内的多数一线抗结核药物对M A C 天然耐药，临床对M A C 病的治疗往往缺乏可选择药物，导致患者病情长期、反复，而难以治愈。本例患者高龄，低体重，基础肾功能差，治疗同时必须兼顾肝肾功能；营养状态差，还需顾忌服用抗M A C 药物可能引起的胃肠道不良反应，药物种类及剂量选择又进一步增大了治疗难度。本例患者诱导痰体外药敏鉴定多种抗结核药物低度至高度耐药，治疗上首选大环内酯类抗生素(克拉霉素或阿奇霉素)，大环内酯类抗生素是临床常用的治疗M A C 肺病中具有无可替代地位的药物 4 ，虽然乙胺丁醇、利福霉素、氨基糖甙等药物对M A C 肺病疗效尚无确切证据支持，为避免单用大环内酯类出现耐药，可同时选用上述药物联合治疗。本例M A C 肺病患者，属于结节支气管扩张型，按照2 0 0 7 年A T S 和2 0 0 8 年日本结核病学会N T M 病诊治指南建议 5。6 ，使用的治疗药物是大环内酯类药物(克拉霉素和阿奇霉素)、乙胺丁醇和利福霉素。利福布汀也是指南建议，但因为利福布汀是细胞色素P 一4 5 0 同工酶的诱导剂，可降低血清克拉霉素浓度；克拉霉素则抑制细胞色素P 一4 5 0 同工酶的活性，升高血清利福布汀的浓度，可以引起关节痛、眼葡萄膜炎、中性粒细胞减少症和肝功能异常，其与大环内酯类药物相互作用、相互影响，因此老年M A C 肺病患者不宜选用利福布汀。喹诺酮类可以作为M A C 替代治疗药物，对于本例M A C 肺病患者，合并重度。肾功能不全，治疗尤为困难，选择以阿奇霉素为基础的药物联合方案必须兼顾每种药物对肾功能可能产生的影响，剂量也必须根据年龄减量，莫西沙星在老年人及任何程度肾功能受损的患者中均不需要调整剂量，但本例患者治疗中尝试加用莫西沙星2 周后出现罕见的肌酐明显上升、肾功能恶化，而停用莫西沙星后继续应用其他抗M A C 药物(阿奇霉素，乙胺丁醇，异烟肼，利福喷汀)肌酐逐渐恢复至基础水平，长期稳定，提示肌酐变化与莫西沙星高度相关，而莫西沙星半量(0 2g，隔天1 次)口服引起原有慢性肾功能不全的患者肾功能恶化，国内外鲜有报道 7 。另外应用克拉霉素治疗仅仅2 周亦出现肌酐明显上升，药典中克拉霉素的确有引起肌酐上升的不良反应(1)，予以停用并密切观察。患者目前病情、胸部影像变化趋于好转稳定，继续治疗随诊。老年M A C 患者诊断困难，症状不典型，少痰、无痰患者可采取诱导痰行病原学检查。合并严重。肾功能不全的低体质量的老年M A C 肺病患者，药物的种类及剂量应慎重选择，应采取个体化治疗。联合治疗方案应逐一加用抗M A C 药物，以便观察药物的不良反应，并能及时调整治疗方案，抗M A C 同时应积极改善患者营养状态，并辅以增强免疫治疗，可以取得较为满意的临床效果。参考文献EliT h en a t i o n a lt u b e r c u l o s i se p i d e m i o l o g i c a ls a m p l i n gs u r v e yt e c h n i c a lg u i d a n c eg r o u p T h ef o u r t hn a t i o n a lt u b e r c u l o s i se p i d e m i o l o g i c a ls a m p l i n gs u r v e yr e p o r t C h i nJT u b e r cR e s p i rD i s，2 0 0 2，2 5：3-7(i nC h i n e s e)全国结核病流行病学抽样调查技术指导小组第四次全国结核病流行病学抽样调查报告中华结核与呼吸杂志，2 0 0 2，2 5：3-7 2 2L iG L，Z h a n gL X R e s e a r c ho ft h er o l ei nm a c r o l i d ea n t i b i o t i c sa g a i n s tM y c o b a c t e r i u m J o u r n a lo fC l i n i c a lP u l m o n a r yM e d i c i n e，2 0 0 7，1 2：1 1 9 2 1 1 9 3(i nC h i n e s e)李国利，张灵霞大环内酯类抗生素抗分枝杆菌作用的研究临床肺科杂志，2 0 0 7，1 2：1 1 9 2 1 1 9 3 3 T h eC h i n e s em e d i c a la s s o c i a t i o nt u b e r c u l o s i sl e a r n i n gb r a n c h T h em y c o b a c t e r i u mt u b e r c u l o s i sd i s e a s ed i a g n o s i sa n dt r e a t m e n tg u i d e l i n e s C h i nJT u b e r cR e s p i rD i s，2 0 0 0，2 3：6 5 0 6 5 3(i nC h i n e s e)中华医学会结核病学分会非结核分支杆菌病诊断与处理指南中华结核和呼吸杂志，2 0 0 0，2 3：6 5 0 6 5 3 4 D u a nH F，F uY，M aY，e ta 1 M y c o b a c t e r i u ma v i u mc o m p l e xg r o u po fl u n gd i s e a s ed i a g n o s i sa n dt r e a t m e n ts t a t u s C h i nJI n t e r nM e d，2 0 1 1，5 0：5 2 2-5 2 5(i nC h i n e s e)段鸿飞，傅瑜，马屿，等鸟分枝杆菌复合群肺病的诊断与治疗现状中华内科杂志，2 0 1 1，5 0：5 2 2 5 2 5 5 G r i f f i t hD E，H k s a m i tT，B r o w n E 1 1 i o t tB A，e ta 1 A no f f i c i a lA T S I D S As t a t e m e n t：d i a g n o s i s，t r e a t m e n t，a n dp r e v e n t i o no fn o n t u b e r c u l o u sm y c o b a c t e r i a ld i s e a s e s A mJR e s p i rC r i tC a r eM e d，2 0 0 7，1 7 5：3 6 7 4 1 6 6 2J a p a nS o c i e t yn o n t u b e r e u l o u st u b e r c u l o s i sb a c t e r i ad i s e a s ec o u n t e r m e a s u r e sC o m m i t t e e D i a g n o s i so ft h eN T M T u b e r c u l o s i s，2 0 0 8，8 3：5 2 5 5 2 6(i nJ a p a n e s e)日本结核病学会非结核性抗酸菌症对策委员会，日本呼吸器学会感染症结核学衍部会肺非结核性抗酸菌症诊断c 二阴亨否指针一2 0 0 8 年结核，2 0 0 8，8 3：5 2 5 5 2 6 E 7 2W a n gH J，L i uJ，X uL，e ta 1 I n v e s t i g a t i o na n da n a l y s i so ft h ec l i n i c a la p p l i c a t i o n sa n da d v e r s er e a c t i o n so fm o x i f l o x a e i n Z h e j i a n gC l i nM e dJ，2 0 0 9，1 1：1 3 0 1 1 3 0 2(i nC h i n e s e)王虎军，刘静，徐琳，等莫西沙星临床应用及不良反应调查分析浙江临床医学2 0 0 9，1 1：1 3 0 1-1 3 0 2(收稿日期：2 0 1 2-1 1 2 2)(本文编辑：石婧)万方数据鸟分枝杆菌复合群肺病合并重度肾功能不全一例并文献复习鸟分枝杆菌复合群肺病合并重度肾功能不全一例并文献复习作者：丁勇，钟雪锋，方保民，柯会星，孙铁英，陈启航，DING Yong，ZHONG Xue-feng，FANG Bao-min，KE Hui-xing，SUN Tie-ying，CHEN Qi-hang作者单位：丁勇,钟雪锋,方保民,柯会星,孙铁英,DING Yong,ZHONG Xue-feng,FANG Bao-min,KE Hui-xing,SUN Tie-ying(100730,卫生部北京医院呼吸与危重病医学科)，陈启航,CHEN Qi-hang(100730,卫生部北京医院放射科)刊名：中华老年医学杂志英文刊名：Chinese Journal of Geriatrics年，卷(期)：2013,32(10)参考文献(7条)参考文献(7条)1.全国结核病流行病学抽样调查技术指导小组 第四次全国结核病流行病学抽样调查报告 20022.李国利;张灵霞 大环内酯类抗生素抗分枝杆菌作用的研究期刊论文-H临床肺科杂志 2007(11)3.中华医学会结核病学分会 非结核分支杆菌病诊断与处理指南期刊论文-H中华结核和呼吸杂志 2000(11)4.段鸿飞;傅瑜;马屿 鸟分枝杆菌复合群肺病的诊断与治疗现状期刊论文-H中华内科杂志 2011(6)5.Griffith DE;Hksamit T;Brown-Elliott BA An official ATS/IDSA statement.:diagnosis,treatment,and prevention ofnontuberculous mycobacterial diseases 20076.日本結核病学会非結核性抗酸菌症对策委員会;日本呼吸器学会感染症結核学衍部会 肺非結核性抗酸菌症诊断関指針2008年 20087.王虎军;刘静;徐琳 莫西沙星临床应用及不良反应调查分析期刊论文-H浙江临床医学 2009(12)本文链接：http:/