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题目 假肥大性肌营养不良
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摘要:假肥大性肌营养不良（dmd）,本文就它的发现、发病原因、临床表现、诊断及治疗方法、遗传咨询等方面介绍了它。

关键词：假肥大性肌营养不良，Duchenne型营养不良症，Becker型（BMD），X 连锁隐性遗传病，
正文：
假肥大性肌营养不良（ＤＭＤ）， 也称 Duchenne型肌营养不良症（DMD）。dmd是最常见的一类进行性肌营养不良症, 在全球各个人种中都有发病。此病为x连锁隐性遗传病,主要是男孩发病，女性为致病基因的携带者。依据估算大约每5000个男性新生儿中就有1个患此疾病。
本病的发现和研究开始于1858年迪谢内对一个9岁小男孩的病例的研究，这个小男孩因为肌肉萎缩不能行走，因此本病又称迪谢内肌营养不良症（duchennemusculardystrophy）。迪谢内发明了一种组织针可以用来经皮进行肌肉组织活检，此举因超越了当时医疗的道德底线，引起当地报纸猛烈的批评。然而通过组织活检技术获得的组织图片，为发现假肥大性麻痹提供了重要的证据。迪谢内认为本病特征性的症状之间有着共同的联系，因此在他的巨著del’electrisationlocalisée中，他首次描述了这些症状，并提出了幼儿期假肥大性瘫痪的概念。他认为这种疾病好发于男性，病情呈进展性，幼儿时期表现为鸭步、腓肠肌假性肥大，在青少年时期发展成瘫痪，患者夭折。
随着科学技术的进步，现在我们已了解了dmd的病因。本病的发生是由于编码dystrophin的DMD基因的突变所引起， 有约 1/3 病例为散发，没有家族史，是由基因新突变造成。进行性假肥大性肌营养不良症是x连锁隐性遗传病，依据临床表现不同，可将dmd大致分为重型（duchenne型）、中间型（intermediate型）和轻型（becker型）。Becker 肌营养不良的产生也是由于 DMD 基因突变所引起，通常突变后产生的异常 DMD 蛋白仍具有一定功能，因而临床症状较 DMD 轻得多。
Duchenne型营养不良症（DMD）：也称严重性假肥大型营养不良症，是肌营养不良中预后最不好的类型，几乎仅见于男孩，母亲若为基因携带者，50%男性子代发病，患儿出生时的活动如抬头、坐姿等均正常，自 1 岁以后开始逐渐出现站立和行走困难，首先影响骨盆带肌肉，以后累及肩胛带肌肉。患儿动作笨拙，易跌倒，走路摇摇晃晃，登楼梯或由坐、卧位起立困难。随着病变的进展，臀中肌无力导致行走时呈特殊的鸭步，患儿从仰卧位起立时需先翻转为俯卧，再以双手支持地面和下肢缓慢地站立，称为 Gower 氏征。患儿双侧腓肠肌逐渐呈假性肥大，腱反射减弱或消失。部分患者表现为行为异常。病变呈进行性加重，常到 10 岁时已不能行走，大多数患儿最终卧床不起，并发痉挛、褥疮、肺炎而在 20 岁前死亡。
Becker型（BMD）：也称良性假肥大型肌营养不良症，患者的临床症状一般较轻，可存活到成年以后。 约 1/4 的患儿有智力低下，血中磷酸肌酸激酶（ CRK ）浓度显著升高，可达正常值的 1万倍，肌电图显示肌病的改变伴有较轻的失神经支配电位；肌肉活体组织检查可见肌纤维坏死与再生同时存在，并有结缔组织增生。常在10岁以后起病，首发症状为骨盆带及股部肌肉力弱，进展缓慢，病程长，出现症状后25年或25年以上才不能行走，多数在30-40岁时仍不发生瘫痪，预后较好。
目前的诊断方法是：根据患者特有的症状和体征，结合血 CPK 酶学检查和肌电图检查结果，一般不难作出诊断。确诊可根据多重 PCR 技术、 Southern 杂交、点突变检查等方法。对于突变未明确的家系，可用 STR 位点进行连锁分析，用于携带者的检出或产前诊断。
国际上曾经有人试图用干细胞移植的方法治疗DMD，在老鼠身上获得一定的进展。但用于患者身上尚没有取得满意的效果。目前，如何把DMD型改为BMD型，延长患者的寿命或针对“无义突变”发挥作用治疗DMD/BMD，已经变成国际上的研究的热点。所谓的“干细胞移植”，“骨髓细胞移植”都是未成熟的方法，需要找合适的供体，同时给患儿用大量免疫抑制剂，存在危险性和经济投入。虽然近年来基因诊断技术和方法虽然取得了很大进展，但是dystrophin基因突变机制复杂，一种检测技术阴性结果不能排除其他类型突变的可能。尤为重要的是，目前尚未发现针对基因缺陷有效的治疗方法，因此治疗主要是延缓疾病进程，保护肢体运动功能。经过临床应用证明有一定疗效的药物包括皮质类固醇激素、环孢素a、钙拮抗剂等。而国内多采用中西医结合治疗本病。此外，国内外医学界针对dmd的治疗中如何纠正抗肌萎缩蛋白在肌膜上的表达缺陷展开了一些探索，parridge将正常成肌细胞悬液注入病变的肌组织，宿主的再生肌纤维就可能与正常人的成肌细胞融合，使抗肌萎缩蛋白基因在再生肌纤维上表达，达到治疗目的。ascadi等成功地重组了两种包有12kb或6.63kb人抗肌萎缩蛋白cdna的sv40载体，证实人抗肌萎缩蛋白在肌纤维的胞浆和肌膜上存在表达但阳性肌纤维仅为1%。虽然这些技术在临床治疗中可能发挥的作用还存在疑问，但是可以预见的是，随着基因技术的进一步发展，进行性假肥大性肌营养不良携带者的筛查、产前诊断和基因治疗都将在未来20年内取得重大突破。希望，人们对这些未成熟的技术，有充分的理解。值得关注的问题是，目前国外流行bench research to bedside research (实验台研究转移到床边研究）(B to B)的热潮。也就是说不能只重视基础研究，应该重视临床研究。但是，更加引起大家注意的问题是，原本喜欢盲目崇拜国外的一些国内“学者”、“研究人员”，又开始“引进所谓的国外先进技术”，盲目开展尚未成熟的B to B研究。因此有可能很多患者（患儿）替代老鼠，上实验台充当试验品的危险性。一定要铭记B to B研究的前提是，在Bench research方面有足够的证据。要充分考虑伦理道德和治疗的安全性。绝对不允许任何人、任何组织对DMD/BMD患者按“死马当活马治”，给患者带来不必要的痛苦，同时又给患者家属蒙受经济上的巨大损失。所以目前对于DMD 尚无有效疗法，唯一有效的预防途径是对高风险胎儿进行产前诊断 ，确诊后流产。
本病属 X 连锁隐性遗传病。致死性散发性 X －连锁隐性遗传的 1/3 病例都是由新发生的基因突变引起 ( 又称 Haldane 规律 ) ，这在家系分析时应特别注意。前面已经提到， DMD中，有约1/3病例是由新发生的基因突变引起，即父母双亲中，DMD基因都正常，但个体胚胎发育时，出现了DMD基因的突变，导致疾病的发生。这种突变发生的个体，可将致病基因遗传给后代。本病主要为男性发病，在已生育过 DMD患者的家庭中，可通过 产前诊断 ，选择女性胎儿，降低DMD的发生风险。如果能应用基因诊断方法，对所怀男胎排除DMD基因的突变，仍可生育正常男胎。

参考文献