局部解剖学.docx

头部头分为颅和面两部分，颅的内腔为颅腔容纳脑及其被膜，相应的血管及神经，脑脊液，面部有视器，位听器，口，鼻等器官。鼻腔是呼吸道和消化道的门户。视器，位听器以及口，鼻粘膜中的味器属特殊感受器。头部以下颌骨下缘，下颌角，乳突尖端，上项和枕外隆凸的连线为界与颈部区分。头部又以眶上缘.颧弓上缘，外耳门上缘至乳突的连线为界，分为后上方颅部和前下方的面部。1. 表面解剖头部的体表及骨性标志，对于头部定位具有重要意义。1 眉弓 为位于眶上缘上方，额结节下方的弓状隆起，男性隆起较显著。眉弓适对大脑额叶的下缘，其内侧份的深面有额窦。2 眶上切迹 有时称孔，即眶上孔，位于眶上缘的内，中1/3交界处，距正中线约2.5cm，眶上血管和神经由此经过。用力按压时，可引起明显压痛，3 眶下孔 位于眶下缘中点下方0.8cm处，眶下血管由此经过，此处可进行眶下神经阻滞麻醉。4 颏孔 位于下颌第二磨牙的下方，下颌体上下缘的中点或其稍上方，距正中线2.5cm处。此孔呈卵圆形，实际上是一个短管，开口多向后上方，有刻血管及神经经过，为刻神经穿刺的部位。颏孔的位置和开口方向均有年龄变化，其位置可随年龄的增长而逐渐上移和后移，在7-8岁低于成人，15岁接近成人，脱牙老人由于下颌牙槽吸收则多接近下颌体上移。 眶上孔，眶下孔和颏孔三者之间的连线，一般为一条直线5 翼点 为额 顶 颞碟四骨的回合处，位于颧弓中点上方约两横指处，多呈H形，翼点是颅骨得最薄弱部分，其内面有脑膜中动脉沟，沟内有脑膜中动脉前支通过，此处受暴力打击是，易骨折，并常伴有上述动脉的破裂出血，形成硬膜外血肿。6 颧弓 有颞骨的颧突和颧骨的颞突共同组成，全长均可触及，颧弓上缘，相当于大脑半球颞叶前端的下缘。颧弓下缘与下颌切迹的半月形中点，为咬肌神经封闭剂上下颌神经阻滞麻醉的进针点。7 耳屏 位于耳甲腔前方的扁平突起，在耳屏前方1cm处可触及颞浅动脉搏动，在它的前方可检测颞下颌关节的活动情况。8 髁突 位于颧弓下方，耳屏的前方，在张闭口活动时，可触及髁突向前，后滑动，若髁突活动受限，将 导致张口受限。9 下颌角 位于下颌体下缘与下颌支后缘相交处，下颌角位置突出，骨质较为薄弱，为下颌骨骨折的好发部位。10 乳突 位于耳垂后方，其基底部的前方有茎乳孔，面神经有此孔处颅，在乳突后状内面有乙状窦沟，容纳乙状窦，乳突根治术时要注意勿损伤面神经及乙状窦。11 前囟点 为冠状缝及矢状缝的相交点，故又名冠状点，在新生儿，此处的颅骨因骨化尚未完成，仍为结缔组织膜性链接，呈菱形，为前囟 在1-2岁是闭合，临床上可借助前囟的膨出或内陷，判断颅内压的高低。12 枕外隆起 是位于枕骨外面正中的最突出的隆起，与枕骨内面的窦汇相对应。枕外隆凸的下方有枕骨导血管，颅内压增高是此导血管常扩张，施行颅后窝开颅术若沿针外隆凸做正中切口时，注意误伤及导血管和窦汇，以免导致大出血。13 上项线 为自枕外隆凸向两侧延伸至乳突的骨嵴，内面与横突平齐。 体表投影为了判定脑膜中动脉和大脑半球背外侧面主要沟回的体表投影，可先确定以下6条标志线；1,下水平线：通过眶上缘和外耳门上缘 2，上水平线：经过眶上缘于下水平线平行，3，矢状线：是从鼻根越颅顶正中线到枕外隆凸的弧线。4，前垂直线：通过颧弓中点，5，,中垂直线：经颗突中点。6，后垂直线：经过乳突基部后缘。这些垂直线向上延伸，于矢状线相交。1， 脑膜中动脉的投影 本干经过前垂中线与水平线交点，前支通过前垂中线与上水平线的交点，后支则经过后垂直线于上水平线的交点，脑膜中动脉的分支状况，有时变异，2， 中央沟的投影 在前垂直线和上水平线交点与后垂直线和矢状线交点的连线上，介于中垂直线与后垂直线间的一段。 中央沟位于冠状缝的后方约两横指，且与冠状缝平行，其上端在鼻根部与枕外隆凸连线中点后方1cm处。3， 中央前回，后回的投影 分别位于中央沟投影线前，后各1,5cm宽的范围内。4， 运动性语言中枢的投影 通常位于左侧大脑半球额下回后部的运动性语言中枢，其投影区在前垂直线与上水平线相交点稍上方。5， 外侧沟的投影 其后支位于上水平线与中央沟投影线夹角的等分线上，前起自翼点，沿颞骨鳞部上缘的前份向后，终于顶结节下方不远处。6， 大脑下缘的投影 为由鼻部中点上方1.25cm处开始向外，沿眶上缘向后，经颧弓上缘，外耳上缘至至枕外隆凸的连线。 面部面部的浅层结构皮肤与浅筋膜 面部皮肤薄而柔软，富有弹性。移动度视其与深部组织连接的松紧情况而定，脸部连接疏松，鼻尖等部位连接紧密。面部皮肤含有较多皮脂腺，汗腺和毛囊，是皮脂腺囊肿和疖肿的好发部位，浅筋膜有疏松的结缔组织构成，其中夹部脂肪成团块，称颊脂体。脸部皮下组织少而疏松，此部位已形成水肿，浅筋膜内有神经，血管和腮腺管穿行，由于血供丰富，故面部创口愈合快，抗感染能力较强，但创伤是出血较多。面静脉与颅内的海绵窦借多条途径相交通，因此面部感染有向颅内扩散可呢可能，尤其是口裂以上两侧口角至鼻根部的三角形区域，感染向颅内扩散的可能性更大，被称为危险三角区，面部的小动脉有丰富的反应灵敏，内脏运动神经分布，当情绪激动时或患疾病时，面部的色泽也随之改变。2. 面肌属于皮肌，薄而纤细，起自面颅诸骨或筋膜，止于皮肤，使面部呈现各种表情，故又称表情肌。面肌主要集中在眼裂，口裂和鼻孔的周围，面肌有面神经支配，面神经受损时，可引发起面瘫。3. 血管 淋巴及神经1. 血管 分布于面部浅层的主要动脉为面部动脉，有同名静脉伴行。2. 面动脉：有颈动脉三角内起于自颈外动脉，穿经下颌下三角，在咬肌止点前缘处，出现于面部。面动脉行程迂曲，斜向前上行，经口角和鼻翼外侧至内眦，改称内眦动脉。面动脉的搏动在下颌骨下缘与咬肌前缘相交可以触及。面动脉供区出血时，压迫此点可有一定止血作用，面动脉的后放有面静脉伴行，浅面有部分面肌覆盖，并有面神经的下颌缘支和颈支越过。面动脉的分支又上唇动脉 下唇动脉和比外侧动脉。3. 面静脉 起自内眦静脉，伴行于面动脉的后方，位置较浅，迂曲不明显，至下颌角下方与下颌后静脉的前支汇合，穿深筋膜，注入颈内静脉。面静脉经眼静脉与海绵窦相交通。口角平面以上的一段面静脉通常无瓣膜，面肌的收宿可促使血液逆流进入颅内。4. 神经 面部的感觉神经为三叉神经，面肌的运动神经为面神经的分支。 1，三叉神经 为混合神经，发出眼神经，上颌神经和下颌神经3大分支，其感觉支除分布于面深部外，终末支穿面颅各孔，分布于相应区域的皮肤，眶上神经 为眼神经的分支，与同名血管伴行。由眶上切迹或孔穿出至皮下，分布于额部皮肤。眶下神经 为上颌神经的分支，与同名血管伴行。穿出眶下孔，在提上唇肌的深面下行，分为数支，分布于下脸，鼻背外侧及上唇的皮肤。刻神经 为上颌神经的分支，与同名血管伴行，处颏孔，在降口角肌深面分为数支，分布于上唇肌颌部的皮肤。三叉神经的3个主支在面部的分布以眼裂和口裂为界，眼裂以上为眼神经的分支分布，口裂以下为下颌神经的分支分布，两者之间为上颌神经的分支分布。2. 面神经由茎乳孔出颅，向前穿入腮腺，先分为上，下两干，再各分为数支并相互交织成丛，最后呈扇形分为5组分支，支配面肌。1.颞支 有1-2支，为2支，经下颌骨髁突浅面或前缘，距耳屏前1.0-1.5cm处出腮腺上缘，越过颧弓后段前面，行向前上方，分布至枕额肌额腹，眼轮匝肌的上方及耳部肌。2.颧支 有1-4支，为2-3支，经腮腺上缘穿出，上部分支较细，行向前上方，经耳轮脚与外呲连线的中1/3段，越颧骨表面至上 下脸眼轮匝肌，后部分支较粗，沿颧弓下方平均1.3cm向前至颧肌和上唇方肌深面，分布至此二肌。在做翼点入路开颅时，切口应尽量靠近对耳屏，分离浅筋膜时，应注意不要损伤面神经的颞支和颧支，以免引起术侧不能邹额。3.颊支 出腮腺前缘，支配颊肌和口裂周围诸肌。4.下颌缘支 从腮腺下端穿出后，行于颈阔肌深面，越过面动脉静脉的浅面，沿下颌骨下缘前行，支配下唇诸肌及颏肌。5.颈支 由腮腺下端穿出，在下颌角附近至颈部，行于颈阔肌深面，并支配该肌。 面侧区面侧区为位于颧弓，鼻唇沟 下颌骨下缘与胸锁乳突肌上份前缘之间的区域，包括颊区，腮腺咬肌区和面侧深区。腮腺咬肌区此区主要结构为腮腺 咬肌以及有血管 神经。1. 腮腺 呈椎体形，底向外侧，尖向内侧突向咽旁，可分为浅，深两部，通常以下颌骨后或以穿过腮腺的面神经丛作为两者的分界线。2. 腮腺的位置和毗邻 腮腺位于面侧区，上缘邻接颧弓，外耳道和颞下颌关节，下品下颌角，前临咬肌，下颌支和翼内肌的后缘，前部向前延伸，覆盖咬肌后面的浅面，后缘邻近乳突的前面及胸锁乳突肌的前缘，的上份，深部位于下颌后窝内和下颌支的深面，腮腺的深面与茎突诸肌及深部血管神经相邻，这些肌，血管神经包括颈内动静脉，舌咽，迷走 副神经及舌下神经共同形成腮腺床，紧贴腮腺的深面，并借茎突与位于其浅面的颈外动脉分开。3. 腮腺咬肌筋膜 为经深筋膜浅层线上的延伸，在腮腺后方分成深浅两层，包绕腮腺形成腮腺鞘，两层在腮腺前缘融合，覆盖于咬肌表面，称咬肌筋膜。 腮腺鞘于腮腺接合紧密，并发出间隔，深入腺实质内，将腮腺分成许多小叶，由于腮腺有致密的筋膜鞘包裹，炎症时常引起剧痛，腮腺的浅层特别致密，而深层薄弱而不完整，腮腺化脓时，脓肿不易从浅层穿透，而穿入深层，形成咽旁脓肿，或穿向颈部。因此脓性腮腺炎为多数小叶性脓肿，故在切开排脓时，应注意引流每个脓腔。4. 腮腺管 由腮腺前部的前缘发咬肌前缘急转向内侧，穿颊肌，在颧弓下一横指处，向前横行穿过咬肌的表面，至在颊粘膜下潜行一段距离，然后开口与上河第二磨牙相对处的颊粘膜上，开口处粘膜隆起，称腮腺乳头，可经此乳头插管，进行腮腺管造影。用力咬合时，在咬肌前远处可以触到腮腺管，腮腺管的体表投影相当于自鼻翼与口角间的中点至耳屏间切迹连线的中1？3段。5. 腮腺淋巴结 位于腮腺表面和腺实质内，淋巴引流耳廓，颅顶前部和面上部的淋巴。淋巴液注入颈外侧淋巴结。2.面神经于腮腺的关系 面神经在颅外的行程中，因穿腮腺而分为3段。 第1段 是面神经干从茎突穿出至进入腮腺以前的一段位于乳突于外耳道之间的切迹内，此段长约1.0-1.5cm.故暴露面神经的主干可以在此处进行。 第2段 是腮腺内段，面神经主干经腮腺后内侧进入腮腺，在腮腺内分出上下两干，在发出分支，最后形成颞支，颧支，颊支，下颌支，颈支5组分支，在病变时二者常紧密黏连，术中分离较为困难。腮腺肿瘤可压迫面神经，引起面瘫。 第3段 为面神经处腮腺的以后的部分，呈扇形分布，至相应区域，支配面肌。 病例分析一63岁，男性，因车祸至头部流血不止。被送到医院的急症室，检查发现头皮上有一深及颅骨得伤口，医生做了头部伤口清除缝合处理。1.从解剖学角度解释，为什么头皮损伤出血较多。答：1.头皮厚而致密，血管和淋巴管丰富，含大量毛囊，汗腺，和皮脂腺。 2.浅筋膜：由致密的结缔组织和皮下脂肪组成，致密的结缔组织构成的纤维隔使皮肤与深层的帽状腱膜紧密相连，将脂肪层分隔成多个小格，内有神经，血管穿行，创伤后出血较多，常需压迫或缝合止血。3.帽状腱膜：坚韧致密，前连额肌，后连枕肌，两侧连于颞筋膜浅层。 颅顶血管和神经从颅周围向颅顶行走，由于头皮的动脉有联系头皮和帽状腱膜下的纤维隔着，受纤维隔牵拉的动脉破裂后不能收宿并难以凝固血液。当头部损伤至帽状腱膜，受枕，额肌前后部的牵拉，头皮的深伤口会使伤口裂开，出血较多，因此，缝合头皮伤口时一定要缝合帽状腱膜，一方面可以减少皮肤的张力，有利伤口的愈合，另一方面有利止血。头皮的感染会扩散至硬脑膜，因为顶骨的板障静脉和硬膜静脉窦相联系，可能会引起颅骨的感染，（骨髓炎）和硬膜窦血栓的形成。二20岁 男性垒球运动员，在比赛时被球击中了有颊的外上部，面颊部出现凹陷扁平，患者到医院诉说眩晕，右眼复视，面颊部麻木，医生检查发现患者右眼眶周围呈现肿块和瘀斑。1.最有可能骨折的是什么骨？2.也可能发生哪些颅骨得骨折？3.上颊部最常发生何种骨折？4.什么症状提示眼眶可能受损？并可能伤及眼球？答：颧骨是面部最常见的骨折，构成眼眶的骨也可能骨折，颧骨是最常见的面颅骨骨折，其中最严重的是颧骨三段骨折，即颧骨与其它颅骨3处连接部位的断裂：1. 从眶下孔，眶下管到眶下沟（上颌骨骨折）2. 从眼眶的侧缘的颧颞缝。3. 从颧弓的最窄处，即颞骨的颧突与颧骨的颞突间的缝隙。4. 复视提示可能伤及眼球及眼眶，致使视轴错位。眩晕和面颊麻木是颧骨骨折，并发神经系统受损的结果。三22岁 男性 因严重的面部粉刺去皮肤科就诊，医生观察到患者口唇上方有带脓点，的疖肿。医生为其做治疗后处理，并告诉他不要挤压脓头，因为该处为面部的危险三角区，否则可能导致颅内感染。1.何为面部危险三角区2.从解剖学角度解释口唇上的感染蔓延到颅内的可能途径。3.颅内感染可能导致的结果。答：面静脉在口角平面以上缺少静脉瓣，并借助内眦静脉，眼静脉与颅内海绵窦相交通，也可经面深静脉，翼静脉丛，眼下静脉与颅内海绵窦交通。病菌可经上述途径感染颅内。临床上称此三角间的区为 危险三角区。面部危险三角舞内的化脓性感染，由于挤压可使病菌从面静脉通过内眦静脉，眼上静脉和眼下静脉，满意到颅内的海绵窦（外侧鞍状区），进而可能引起脑膜炎和脑水肿，颅内压升高，更严重的是，颅内压升高可能会引起枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝），压迫脑干的呼吸中枢和心血管运动中枢，导致呼吸中枢和心搏骤停而死亡。四： 21岁男性，在篮球比赛中撞伤，头重重着地，立即感到眩晕，眼冒金星，视力模糊，持续约20分钟，之后虽然没有其他受伤的症状，但仍有头痛。送医院检查发现有液体从鼻腔滴出。1. 如果持续头痛提示了什么？2. 如果明显地观察到液体从鼻腔滴出，液体可能是什么？来自何处？答：患者头部的撞伤导致了视神经功能上的轻微改变，眼冒 金星和视力模糊。假如持续头痛，则提示可能由于颅内出血导致颅内压升高，以及大脑皮质的挫伤。脑的被膜自外向内依次为硬脑膜，脑蛛网膜，软脑膜。硬脑膜坚韧而有光泽，由两层合成。外层兼有颅骨内膜的作用。内层较外膜坚韧，两层之间有血管及神经通过。在颅盖处硬脑膜与颅骨结合较疏松，易于分离，当硬脑膜血管损伤破裂时，可在颅盖骨与硬脑膜之间形成硬脑膜血肿，在颅底处硬脑膜与颅骨结合较紧密，当颅底骨折时，易将硬脑膜和蛛网膜同时撕裂，使脑脊液外流，如颅前窝骨折时，脑脊液可流入鼻腔，形成脑脊液鼻漏。如果明显地观察到患者有液体从鼻腔流出，说明颅前窝筛板骨折，撕裂了紧密结合的硬脑膜和蛛网膜而导致脑脊液从鼻腔漏出。1-5 58岁男性，不久前左面部的外侧摸到一肿块。近两月患者肿块迅速肿大，且同侧面部感觉肌无力。鼓腮吹起时有困难，去医院就诊，头颈部CT增强扫描提示：左腮腺内见一结节状强化灶，局部边界显示欠清，病灶部分与皮肤黏连，病理提示：肿块组织为腮腺癌。1. 此肿瘤细胞将转移何处。2. 此肿瘤如何导致面部无力且吹口哨困难。3. 此处肿瘤在成的面瘫是不可复性的吗？答：腮腺位于外耳道前下方，其上缘邻近颧弓，外耳道和颞下颌关节，下缘平颌角，前缘临近咬肌，下颌支和翼内肌的后部，后缘邻乳突前部和胸锁乳突肌上部的前缘。 腮腺呈不规整的椎体形，底向外，尖向内并突向咽旁。通常以下颌支后缘或穿过腮腺的面神经丛为界，将腮腺分为浅，深两部。面神经由茎乳突孔出颅进入腮腺，只含有特殊的内脏运动纤维，支配表情肌，它的分支呈展开的手形分散。面神经外膜与腮腺组织容易分离，但病变时常紧密黏连，因此，恶性腮腺肿瘤压迫面神经及其分支，会影响到面神经对面肌的支配，而导致面部无力且吹口哨困难。如果肿瘤长期压迫面神经，可造成永久性面瘫。1-6 52岁，女性，去医院就诊，主诉患者左面部突发性剧烈疼痛，这种情况持续2个月，且不断加剧。这种针刺疼痛每天发生几次，每次持续15-20分钟，令她痛不欲生。咀嚼或吹风在上唇都会引起疼痛，部分位于上唇左侧和面颊。患者称此疼痛会放射到下眼脸，鼻外侧和口腔。医生用力持续按压患者的左上颌和眶下区，没有迹象表明上颌窦存在炎症的触痛。在进一步检测中，医生发现患者上唇左侧有严重的感觉过敏，上颌左侧区有针刺感，前额和下颌区无感觉异常。1. 突发性针刺样疼痛的皮肤和粘膜区域受什么神经的支配。2. 该神经由什么部位出颅？3. 该神经的分支及其分布如何。答：三叉神经是脑神经最粗的神经，属于混合神经。三叉神经经圆孔出颅。三叉神经分布为：其中上颌神经痛最常见，其次是下颌神经或眼神经。上颌神经分支有眶下神经，上牙神经，颧神经 翼鄂神经。眶下神经：即上颌神经的终支，分布于上颌切牙，尖牙及其附近牙。终末支经眶下孔至面部，分布于下睑，外鼻及上唇皮肤和粘膜。上牙槽后神经：在翼鄂窝内从上颌神经本干发出，经上颌骨体的后方穿入骨质，分布于上颌窦，前磨牙，磨牙及其附近牙。颧神经：细小，在翼鄂窝处发出，分布于颧 颞部皮肤。翼鄂神经：也称神经节支，为感觉性神经，有2-3小支，连于翼鄂神经节，穿出神经节后分布于鄂，鼻腔 咽部的粘膜及鄂扁桃体。 颈部解剖1. 固有颈部：两侧斜方肌前缘之前和脊柱前方部分。分为：颈前区 内侧为颈前正中线，上缘下缘下颌骨下缘。颈外侧区：胸锁乳突肌后缘，斜方肌前缘和锁骨上缘。 胸锁乳突区：该肌所覆盖的区域。2. 项部：两侧斜方肌前缘之后和脊柱后方的区域。3. 甲状软骨上缘约平第4颈椎高，颈总动脉在此处分为颈内 外动脉。4. 环状软骨：对第6劲椎横突，是喉与气管与食管的分界标志 为计算气管环的标志。5. 颈动脉结节：平第6颈椎横突前结节。6. 胸锁乳突肌：后缘中点有颈丛皮支穿出为颈部皮肤麻醉的阻滞点。7. 锁骨下动脉：左侧自左锁骨上窝向外上至锁骨中点化一弧线，弓形的最高点距锁骨上缘1cm。8. 颈外静脉：自下颌角至锁骨中点的连线9. 臂丛：锁骨中点后方比较集中，位置浅表，常作为臂丛麻醉阻滞麻醉锁骨上入路的部位。10. 颈外静脉与颈深筋膜结合紧密，当静脉壁受伤破裂时，管腔不易闭合，可致气管栓塞。11. 颈动脉窦：颈内动脉起始部和颈总动脉的末端膨大部分。12. 颈动脉小球：在颈宗动脉分叉处的后方借助结缔组织连有一米粒大小的扁椭圆形小体。颈动脉窦和颈动脉小球有调节血压和呼吸作用。13. 颈外动脉前壁由下而上依次为甲状腺上动脉 舌动脉 面动脉。14. 下颌三角：二腹肌前后腹和下颌骨体下缘围成。 颈动脉三角：胸锁乳突肌上缘前缘，肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后缘围成。 二腹肌后腹：是颈动脉三角与下颌三角的分界标志。15. 肌三角：颈前正线，胸锁乳突肌前缘和肩胛舌骨肌上腹之间。内有甲状腺，甲状旁腺，气管颈部 食管颈部。16. 甲状腺：呈H形，分左右两叶，中间位峡部。甲状腺鞘（假性被膜）：为气管前筋膜包裹，纤维囊：甲状腺的外膜。二者之间形成间隙为囊鞘间隙内有血管神经及疏松结缔组织及甲状腺。假性被膜内侧增厚形成甲状腺悬韧带，使甲状腺固定在甲状软骨和环状软骨，气管软骨环上。17. HORNER综合征：面部潮红，无汗，瞳孔缩小，眼裂变窄，上脸下垂及眼球内陷。为颈交感干压迫所致。18. 甲状腺上动脉：起自颈外动脉前壁，至甲状腺上端分为前后两支，前支：沿甲状腺侧叶前缘下行，后支沿侧叶后缘下行。 甲状腺动脉发出喉上动脉。19. 喉上神经：内外两支 内支：穿甲状舌骨膜入喉，分布于声门裂从上的粘膜及会厌和舌根。 外支：伴甲状腺动脉向前下方，在距甲状腺上极0.5-1.0cm处离开动脉旁向内侧，支配环甲肌及咽下缩肌，故甲状腺次全切除术，结扎甲状腺上动脉时，应紧贴甲状腺上极，以免损伤喉上神经外支而影响发音。 20甲状腺下动脉：是锁骨下动脉甲状颈干的分支，近甲状腺侧叶下极潜入甲状腺侧叶的后面，发出上下两支。20. 喉返神经：是迷走神经的分支。左喉返神经：勾绕主动脉弓，行程长，位置深。右喉返神经：勾绕右锁骨下动脉。喉返神经经与甲状腺下动脉相交于侧叶中下1/3交界处的后方施行甲状腺次全切除术结扎甲状腺下动脉时，应远离甲状腺下端于免损伤后返神经而致声音嘶哑。甲状旁腺：为两对扁圆形小体，直径0.6-0.8cm，呈棕黄色或淡红色上下各一对，位于甲状腺侧叶后面，真假被膜之间。上甲状旁腺：位于甲状腺侧叶上 中份交界处的后方。下甲状旁腺;位于甲状腺侧叶下1/3的后方。2-1 女性，颈部前方有一肿块，声音嘶哑，时常感觉呼吸困难，吞咽困难，体检显示甲状腺左侧有一坚硬的肿块，随吞咽上下移动，B超检查显示甲状腺左叶有一结节，穿刺活检发现甲状腺癌，治疗行甲状腺次全切除术，术后患者出现说话声音嘶哑。1 什么是甲状腺次全切除术？2 为什么甲状腺结节肿块随吞咽动作上下移动？3 为何会影响呼吸，吞咽和发音？4 甲状腺切除术中应注意免伤哪些结构？为什么？5 基于甲状腺淋巴回流，癌细胞可能转移到哪些淋巴结？ 答：甲状腺次全切除术是指切除甲状腺一个叶的大部分的手术，通常保留该叶的后部分，以免去除甲状腺旁腺。甲状腺鞘（假性被膜）：为气管前筋膜包裹，纤维囊：甲状腺的外膜。二者之间形成间隙为囊鞘间隙内有血管神经及疏松结缔组织及甲状腺。假性被膜内侧增厚形成甲状腺悬韧带，使甲状腺固定在甲状软骨和环状软骨，气管软骨环上。因此，当吞咽时甲状腺随舌骨肌群和舌骨下肌群上提和降低喉部，甲状腺可随喉上下移动，增大的甲状腺移动尤为明显。甲状腺侧叶的后内侧邻近与气管，咽与食管以及喉返神经，当甲状腺肿瘤增大时，向后侧压迫气管 咽，食管以及喉返神经，可出现呼吸困难，或声音嘶哑。甲状腺旁腺：因为甲状腺正常位置位于甲状腺侧叶的后表面，保留侧叶的后部可避免切除甲状旁腺。甲状旁腺分泌甲状腺旁腺激素，参与血液中钙磷代谢，维持体液和血中的正常钙浓度。切除甲状旁腺会引起患者血钙下降，出现手足抽搐，表现为神经质，面部和四肢的痉挛。甲状腺切除术要避免损伤喉部的神经，喉返神经功能障碍也可能为暂时的，麻醉时气管插管，可能损伤伤喉部粘膜，这术后暂时性嘶哑的一个常见原因。甲状腺肿瘤的癌细胞可转移到后前，气管前及气管旁淋巴结，这淋巴结。这些淋巴结的癌细胞也可能会转移到颈外侧下深淋巴结。2-2 4岁女孩， 头总是歪向一侧。医生检查发现她的头歪向右面罗朝向左侧；胸锁乳突肌下部有一可触及的肿块。1. 什么原因导致患者的歪头体征2. 引起该肌异常的原因是什么？3. 如果这种肌性斜颈得不到治疗矫正，进而可能会导致什么结构异常？答：胸锁乳突肌位于颈部两侧，粗壮强劲，在颈部形成明显的肌性标志，此肌一两个头分别起自胸骨柄和锁骨内侧端，两端，两头回合后，斜向后上，止于颞骨乳突。作用；一侧收宿使头歪向同侧，脸转向对侧，两侧同时收宿使头后仰。先天斜颈常在出生前发生。胎儿头部及颈部在子宫内的位置不良，在分娩过程中可能导致胸锁乳突肌损伤，肌纤维撕裂，或出血的血肿纤维化，难产过程中颈部的牵拉也有可能导致肌纤维和出血。 由于肌组织纤维变性并缩短，斜颈缓慢发展，可能到儿童5,6岁时才被注意。一个全面的儿科体检可能会在胸锁乳突肌上发现肿块，如未能纠正肌性斜颈会导致面颅骨发育不对称，颈椎准体也可能发生楔状畸形。2-3 男性 数月来吞咽困难，起初只是吞咽硬食物是困难，但最近要吞咽软食及流质食物时也感到吞咽困难，最近2月患者体重明显下降，体检发现患者胸锁乳突肌前缘深部触及一较大而固定的肿块，肿块较坚硬，肿块活检显示为食管颈部恶性肿瘤，而且已经向食管组织转移。1. 患者吞咽困难的原因可能是什么？2. 食管颈部的淋巴引流方向是什么？3. 癌细胞可能浸润到食管周围组织？会出现哪些症状？答：吞咽困难多由咽及食管的肿瘤引起，食道肿瘤的患者约80%可出现吞咽困难，这是由于肿瘤是食道狭窄并使食管腔闭锁造成的。一般当食管的2/3被肿瘤浸润，才会出现吞咽困难，实际上吞咽困难是逐渐加重的。颈部食管的淋巴流向气管和经外侧下深淋巴结。该患者的硬块可能是食管细胞转移至斜角肌前缘的颈内静脉外侧淋巴结，使该处淋巴结肿大。 食管前方为气管和喉，气管食管沟内有喉返神经，后外侧椎前筋膜的深面为颈交感神经，若癌细胞浸润周围组织器官，如浸润至气管和主支气管可能引起气急，干咳，浸及喉返神经可引起声音嘶哑，累及颈交感干可导致HORNER综合征。 甲状腺功能：甲状腺约20-30g，甲状腺的基本单位是腺泡，对碘有聚集作用，腺体中的碘比血液中的含量高25-50倍，但每日饮食摄入的碘仍有1/3进入，甲状腺，全身有90%的碘集中在甲状腺内，分泌甲状腺激素。功能：1.促进新陈代谢，使绝大多数组织耗氧量加大，并增加产热。2.促进生长发育对骨，脑，生殖器管的发育至关重要。尤其是婴儿期（呆小症）3.提高中枢神经系统的兴奋性。甲状腺激素的合成：一般每日食物中约有100-200ug无机碘化物，经胃肠吸收入血循环，在甲状腺内浓缩，经氧化酶作用，产生活性碘迅速与胶质中的甲状腺球蛋白分子的络氨酸结合，形成一碘络氨酸（MIT）和二碘络氨酸（DIT），碘化络氨酸通过氧化酶作用，使MIT与DIT欧联结合成甲状腺素和三碘甲状腺原氨酸（T3）分泌至血液循环后，甲状腺（T4）在外周组织，经脱碘分别形成生化活性较强的T3和无活性的rT3，脱下的碘被重新利用。所以甲亢时T4，T3，rT3均增高，TSH降低。甲减时T3，T4，rT4 均减少，TSH升高 .甲状腺疾病：1.单纯甲状腺肿 2.甲状腺功能亢进 3.甲状腺功能减退 4.急性化脓性甲状腺炎 5.亚急性甲状腺炎 6.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 （桥本氏病） 7.慢性纤维甲状腺炎 8.甲状腺腺瘤 9.结节性甲状腺肿 10.甲状腺舌管囊肿 11.甲状腺癌。 胸部分区：1. 胸壁：每侧胸壁分为胸前区，胸外侧区，和胸背区。 胸前区：位于前正中线和腋前线之间。 胸外侧区：位于腋前线和腋后线之间。 胸背区：位于后正中线和腋后线之间。2. 胸腔：分为中部和左右部。中部被纵膈占据，左右部容纳肺，胸膜和胸膜腔等。胸部的体表标志1. 颈静脉切迹：成人男性的颈静脉切迹平第2胸椎，女性平第3 胸椎。2. 胸骨角：两侧连第2肋骨，是计数肋和肋间隙的标志。胸骨角平主动脉弓起止处，气管杈，左主气管与食管交叉处和第4胸椎体下缘。3. 剑突：剑胸结合平第9胸椎。4. 锁骨：锁骨全长可触及，锁骨下窝位于锁骨中，外1/3交界处的下方，其深方有腋血管和臂丛通过，在锁骨下窝的稍外侧和锁骨下方一横指处可触及喙突。5. 肋和肋间隙：由于第1肋骨的大部分在锁骨的后方，故难触及。6. 肋弓：是肝，胆囊和脾的触诊标志。7. 乳头：男性位于锁骨中线与第4 肋间隙相交处，女性乳头位置变化较大。8. 肌发达者可见胸大肌和前锯肌肌齿的轮廓，可触及胸大肌下缘。标志线：1. 前正中线：经胸骨正中所作的垂直线。2. 胸骨线：经胸骨外缘最宽处所作的垂直线。3. 锁骨中线：经锁骨中点所作的垂直线。4. 胸骨旁线：经胸骨线和锁骨中线之间的中点所作的垂直线。5. 腋前线：经腋前襞与胸壁相交处所作的垂直线。6. 腋后线：经腋后襞与胸壁相交所作的垂直线。7. 腋中线：经腋前线和腋后线之间所作的垂直线。8. 肩胛线：两臂下垂时经肩胛下角所作的垂直线。9. 后正中线：相当于沿棘突尖所作的垂直线。胸壁：由皮肤，浅筋膜，深筋膜，胸廓外肌层，胸廓和肋间肌及胸内筋膜等构成。胸膜腔的手术时须切开皮肤，浅筋膜，深筋膜，胸廓外肌层，肋间肌，分离或切断肋骨，切开胸内筋膜内和壁胸膜。 浅筋膜：与颈部和腹部和上肢的浅筋膜相连，胸骨前面较薄，其余部分较厚，浅筋膜内含浅血管，淋巴管，皮神经和乳腺。 浅血管：动脉：胸廓前动脉的穿入在距胸骨外侧缘约1cm处穿出，分布于胸前区内侧部，肋间后动脉的外侧穿入与肋间神经的外侧皮支伴行分布。胸肩峰和胸外侧动脉的分支也分布于胸壁。在女性，胸廓内动脉的第2-6穿入和第3-7肋间后动脉的穿入还分布于乳房。3. 静脉：胸腹壁静脉起止脐周静脉网，行向外上方，在胸外侧区上部汇合成胸外侧静脉，收集腹壁上部和胸壁浅层结构的静脉血，注入腋静脉。与胸廓内动脉和肋间后动脉的穿支伴行的静脉分别注入胸廓内静脉和肋间后静脉。4. 皮神经：胸前，外侧区的皮神经来自颈丛和肋间神经。锁骨上神经：2-4支，分布于胸前区上部的皮肤。肋间神经的外侧皮支和前皮支：肋间神经在腋前线附近发出外侧皮支，分布于胸外侧区，和胸前区外侧部的皮肤，近胸骨外侧缘处肋间神经发出前皮支，分支于胸前区内侧部的皮肤，第4-6肋间神经的外侧皮支和第2-4肋间神经的前皮支还分布于女性乳房，肋间神经的皮支呈阶段性分布，第2肋间神经的皮支分布于胸骨角平面，第4肋间神经分布男性乳头平面，第6 肋间神经分布于剑突平面，第8肋间神经分布于肋弓平面，第10肋间神经分布于脐平面，肋下间神经分布于髂前上棘平面，肋间神经皮支的分布特点有助于测量麻醉平面和诊断脊髓损伤的节段。乳房：位置：是皮肤特殊分化的器官，小儿及男性乳房不发达，女性乳房位于胸肌筋膜前面，胸骨旁线与腋中线之间，平第2高度。乳房与胸肌筋膜之间的间隙称乳房后间隙，内有疏松结缔组织和淋巴管，。因此乳房可轻度移动，乳腺癌是，乳房被固定在胸大肌上。形态结构：乳房由皮肤，纤维组织，脂肪组织和乳腺的大小和形态变化较大。乳房表面中央有乳头。乳头周围色泽较深的环行区叫乳晕。乳腺被结缔组织分隔为15-20个乳腺叶，每个乳腺叶又分为若干个乳腺小叶。每个乳腺叶有一输乳管，末端开口于乳头，乳腺叶和输乳管以乳头为中心呈放射状排列，故乳房脓肿切开引流时应作放射状切口，以免损伤输乳管。乳房结缔组织中有许多纤维束，两端分别附着于皮肤和胸筋膜上，称乳房悬韧带，或Cooper韧带。乳腺癌时，淋巴回流受阻引起乳房水肿，同时乳腺癌局部的纤维组织增生，乳房悬韧带相对变短，使皮肤形成多小凹陷，临床上称橘皮样改变。淋巴回流：乳房的淋巴主要注入腋淋巴结，引流方向主要有6个：1. 乳房外侧和中央部的淋巴管注入胸肌淋巴结。2. 上部的淋巴管注入尖淋巴结和锁骨上淋巴结。3. 内侧部的淋巴管主要注入胸骨旁淋巴结。4. 深部的淋巴管注入胸肌间淋巴结5. 内侧部的前淋巴管与对侧的浅淋巴管相同。6. 内下部的淋巴管通过腹壁淋巴管和隔下淋巴管与肝的淋巴管交通。乳腺癌发生淋巴转移时，可侵犯腋淋巴结和胸骨旁淋巴结。如淋巴回流受阻，肿瘤细胞可转移至对侧乳房或肝脏。 腹部 腹部是躯干的一部分，位于胸部及盆腔之间，由腹壁，腹腔，腹腔内容物等组成。腹壁除后方的脊柱为支架，其余部分由肌和筋膜等组成。腹壁所围成的内腔即腹腔，其上界是向上隆起的隔，下界为骨盆上口，向上通盆腔，由于隔隆起高达第4,5肋间水平，小肠等腹腔器官也经常低达盆腔，所以腹腔的实际范围远超过腹部的体表界，腹腔内有脏器，血管，神经，淋巴管，淋巴结及腹膜等结构。 境界： 腹部上界为剑突和两侧肋弓下缘，经第11,12肋游离缘直至第12胸椎棘突的连线，下界为耻骨联合上缘，两侧的耻骨骨嵴，耻骨结节，腹股沟，髂前上棘，髂嵴和髂后上棘至第5腰椎棘突的连线。 分区：九区分法和四区分法。表面解剖：体表标志：1. 耻骨联合：为左右髋骨在前方的连接处，有纤维软骨组成。耻骨联合上缘为小骨盆上口的标志之一。成人膀胱空虚时位于耻骨联合上缘平面以下。2. 耻骨结节：位于耻骨联合外侧2-3cm处，系膜腹股沟韧带内侧端的附着点。耻骨结节外伤1-2cm处为腹股沟管皮下环的位置。3. 髂嵴：为髂骨翼的上缘，位于皮下，全程可触及，髂嵴的前缘为髂前上棘，有腹股沟韧带附着，是重要的骨性标志。髂嵴的后端，为髂后上棘。髂嵴骨质肥厚，临床上常见的骨髓穿刺点，两侧髂嵴最高点的连线平第4腰椎棘突，是腰穿的重要标志。4. 脐：脐平面通常在腰椎3,4之间。脐平面上方约2.5cm平对肠系膜下动脉起始处。5. 半月线：又称腹直肌线，为沿腹直肌外侧缘的弧形线，右侧半月线与肋弓相交处为胆囊的体表投影，又称墨菲氏点。二：腹外侧壁：腹前外侧壁的不同位置结构有很大差异。外科手术时，在腹前外侧壁不同位置作手术切口，必熟悉其不同的层次和结构。 皮肤：腹外侧壁的皮肤薄而富于弹性，除脐不外，皮肤易与皮下组织分离，临床上常从腹部采取皮瓣，进行整形手术。特别是腹股沟附近的皮肤，移动度小，可供吻合的皮血管丰富，常在该处切取皮瓣，或皮瓣作移植。腹前外侧壁皮肤的感觉神经分布虽有重叠，但仍具有阶段性，第6肋间神经分布于剑突平面，第8肋间神经分布于肋弓平面，第10肋间神经分布于脐水平面，肋下神经分布于脐至髂前上棘水平，第1腰椎神经分布于腹股沟平面，临床上常借皮肤感觉的缺失平面来初步估计脊髓或脊神经根的病变部位及外科手术所需的麻醉平面。腹壁浅静脉：腹前外侧壁的浅静脉来自肋间后动脉，肋下动脉和腰动脉分支，比较细小。腹正中前的动脉来自腹壁上下动脉的分支腹前外侧壁下半浅动脉：腹壁浅动脉 旋髂动脉 均来自股动脉。腹壁浅动脉：越过腹股沟韧带中内1/3交界处，向脐部上行。旋髂动脉浅支：在浅深筋膜之间上行致髂前上棘。腹壁淋巴回流：脐以上注入腋淋巴结。 脐以下注入腹股沟淋巴结上群。 肌层 腹直肌 腹外斜肌 腹内斜肌和腹横肌 腹直肌：为上宽下窄的带形多腹肌，肌纤维被3-5个腱划分隔，于后鞘无愈合，可自由移动。手术时切开腹直肌前层，后可向外侧牵拉腹直肌，暴露腹直肌鞘后侧，但尽量不要向内侧牵拉，以免损伤腹神经前支。锥状肌：位于腹直肌下端的前内方三角开小扁肌。腹外斜肌：为腹外侧壁前层的扁肌，肌纤维的外上向下斜行，在腹直肌外缘，髂前上棘与脐连线以下移行为腱膜。腹股沟韧带：腹外斜肌腱膜联于髂前上棘与耻骨结节间的腱膜卷曲增厚而形成。腹股沟浅环（皮浅环）：腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方有一三角形的裂隙，男有精索，女有子宫韧带通过。腹内斜肌：肌纤维起自腹股沟韧带外侧1/2-2/3，髂嵴及胸腰筋膜，呈扇形向上，后部纤维垂直上升于3对肋，其余肌纤维在腹直肌外侧缘移行为腱膜，并前后两层包裹腹直肌，至于腹白线。腹横机：起止下6对肋骨内面，胸腰筋膜，髂嵴及腹股沟韧带1/3，在腹直肌外侧缘移行为腱膜。 联合腱(腹股沟镰)腹横筋膜纤维移行腱膜并结合，向下附着于耻骨梳韧带。提睾肌：腹横机及腹内肌纤维沿精索