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儿童 疼痛及其表现
疼痛是一种主观体验，是医务人员在临床经常面临的一个问题。近年来，随着对疼痛认识的加深，世界疼痛大会已将疼痛确认为继体温、脉搏、呼吸、血压后的“第五大生命体征”。对疼痛的评估和测量是一项基本工作，是有效镇痛的关键词，同时疼痛的评估和测量又是一项复杂的工作，其中儿童疼痛的评估和测量就是其中较薄弱的环节。疼痛是一种个人和复杂的感觉，所以家长需要参考一下专家如何判断孩子的疼痛的方法。（心率和血压) 其次是行为指标(包括: 激动、烦躁、叫痛、哭泣) 和神经肌肉反应(包括肌张力增高或僵硬、辗转不安、抽搐)。在每次药疗期间, 外伤、手术和较年幼的患儿被选的指标较多。对于接受吸氧治疗的患儿被选的指标极少。以上研究说明危重患儿的疼痛评估应包括独特的指标, 和轻病患儿比较危重患儿降低了表述疼痛的能力。 影响儿童疼痛评估的因素 、儿童疼痛评估困难。Martinez 等在“儿童疼痛需要更好的治疗”的研究中：
1、认为儿童疼痛评估和测量是一种挑战。与大部分成年人不同，儿童（尤其是年龄较小的儿童）缺少认知和行为能力来理解与他们疼痛有关的问题和描述他们的疼痛，尤其是较小的儿童没有什么疼痛经理，与成年人的合作受到限制。这是由于儿童年龄小, 耐受能力有限, 以及对疼痛描述不确切, 使他们的疼痛无法度量。对儿童疼痛护理知识不足。对于儿童来说，疼痛的解释和表达与他们的年龄、发展阶段、以往的疼痛的经理和其他可变的环境因素有关。Pederson等为了检测儿科危重护理护士对疼痛管理的知识, 设计了疼痛处理知识测试调查表, 分发给50名儿科ICU 护士, 测试结果以无记名方式收集并进行分类, 对各项疼痛有关的信息进行分析, 并进行统计学计算。结果显示:被检测护士的平均分数只有63 分(百分制) ,没有护士认识“认知与行为”技术可以抑制疼痛冲动的传导; 只有32% 的护士知道甲基哌啶转换的毒性代谢; 47%的护士知道有环丁甲羟氢吗啡(nalbuphine) , 63%的护士知道儿童处在疼痛状态下, 疼痛就存在。以上研究说明护士对儿童疼痛护理知识是不足的。由于各种因素的因素的影响，儿童疼痛很难进行准确测量，常需多方面的评估。
2、不正确的推测和态度。Martinez 等的研究结果表明, 影响儿童疼痛评估的因素之一是医护人员不正确的推测和态度, 使得儿童的疼痛无法度量。毫无疑问, 护士不负责任的工作, 将会影响其对患儿的护理质量。
3、临床上对于儿童疼痛工作的重视范围远不如成人。由于儿童的表达能力尚不是很让人理解，表达的语言不够准确，导致医务人员在评估疼痛时产生困难，甚至会产生误诊。而且，儿童疼痛的主要就是以哭来体现，给进一步评估带来困难。
4、儿童疼痛的评估方法。评估儿童疼痛的方法有很多，这些方法是临床和研究两个观点分析的，影响儿童对疼痛反应的因素包括年龄、发展阶段、性别、文化、以往经历、焦虑的水平、疼痛刺激及对儿童很重要的其他人的作用等。最优的疼痛管理依赖于儿童的年龄、认知水平、经历的疼痛的类型、疼痛发生的情景等。虽然没有一种单独的测量方法适用于所有类型，如急性的、反复发作的、慢性疼痛的类型、却可能选择实际的、有效的、可靠的方法评估儿童的疼痛经历。目前儿童疼痛的评估主要有3方面：自我报告、生物学或生理学研究、行为学评估。在进行疼痛评估时，应根据人群特点选择评估方法。对于儿童来说，哭闹是他们疼痛的最主要的表现。除此以外，面部表情、语言反应和肢体表现等都能观察到他们疼痛的表现。小儿疼痛有以下几个特点：早发性、敏感性、剧烈性、回避性以及易疲劳性。儿童或者家长对疼痛的描述是评估疼痛的重要方面，但儿童对于疼痛的表达以及反映与患儿的年龄和发育阶段密切相关。对于婴儿来说，他们对于疼痛的唯一语言表达就是哭。
5、新生儿、婴儿疼痛的评估，鉴于疼痛是主观的感知, 尤其是对小儿, 其存在主要还是依赖于患儿自我的表达, 故目前仅能依据其行为表现和生理指标变化程度进行评估。面部表现与疼痛程度密切相关,主要表现为皱眉、挤眼、鼻根膨大、嗽嘴、缩舌、口角歪斜和下领颤动等。还有报告在疼痛时, 婴儿哭声的频率、声调与受惊和发怒时的哭声不同, 但这些变化仅能为专业人员所掌握,故尚缺乏实用性。 幼儿、学龄前儿童疼痛的评估方法较多, 但较为常用的是一面部表情量表法评估疼痛。该方法用种面部表情从微笑至悲伤至哭泣来表达疼痛程度。此法适合任何年龄的儿童, 没有特定的文化背景或性别要求, 易于掌握, 不需任何附加设备。
6、 学龄儿童疼痛的评估方法评估方法也较多, 但常用的还是小儿视觉模拟评分法法, 具体评估法是纸上划条直线, 通常为10Ccm, 也可按100m记标,线的一端为剧痛。让患儿在线上标出疼痛的相应位置, 可测量出cm数, 该数字即为疼痛的强度。按病程、临床用药或采用镇痛措施之后, 有计划按时让患儿根据感觉疼痛的增减, 标记在相应的位置上, 疼痛加重则cm数增大, 减轻则cm数向0点移行, 即减少。只要事先给患儿讲解清楚, 患儿是能够配合和接受的。目前VAS法是临床治疗中最常用的疼痛评估方法。
7、通过生理性指标的变化评估疼痛。生理性指标既客观又敏感,但对痛觉而言并非特异。一般用于评估儿童疼痛的生理性指标包括血压、呼吸、心率变化、血浆激素水平和掌心出汗等等。由于不同年龄阶段的儿童反应有所不同, 可能导致测量结果的不确定性,所以不能仅用生理性指标单独评估儿童疼痛, 必须同上述的行为评估方法联合使用。
8、对儿童疼痛的处理，对儿童疼痛处理的紧迫性：Martinez 等的研究发现, 医护人员已开始认识对儿童疼痛处理的紧迫性, 因为儿童无能力自我防护, 因此有赖于医护工作者对他们的照顾。Manley 的研究显示, 儿童疼痛处理直到最近才被重视。她认为疼痛的处理是护理工作不可缺少的组成部分, 护士应用比较简单的方法, 取得良好的结果。这些疼痛处理方法包括: 使用多种方法评估疼痛的严重程度, 提供适当的减轻疼痛的措施(包括药物和非药物的结合) , 仔细监控和记录所有疼痛处理方法的效果等。
9、儿童疼痛的护理措施，首先人们要相信孩子们的疼痛全部是真实的, 必须象对待少年或成年人那样处理和关心他们的疼痛和紧张,术后护理应包括专门记录疼痛的图表, 就象记录体温和血压一样; 当其他止痛剂无效的时候, 应该学会使用阿片类制剂。学习对儿童疼痛的评估技术。为了缓解儿童疼痛, 儿科医护人员需要学习对疼痛的评估, 以便识别在不同疾病中的各种类型疼痛和有效控制疼痛的方法。消除疼痛的神秘感”
以前的研究一直认为, 医护人员对于儿童疼痛有神秘感, 以致引起不适当、不充分的疼痛治疗。Collier 在47 名医生和36 名护士中完成的“对于儿童疼痛的态度”的问卷调查表明, 医护人员关于儿童疼痛比过去认识得更多, “疼痛神秘论”已不再是普遍的认识了。随着我国现代护理水平的逐步发展, 护士在疼痛控制方面起着越来越重要的作用。掌握正确的评估方法, 实施有效的止痛措施和完善护理, 对改善儿童治疗效果, 促进患儿的康复有着重要的意义。疼痛对于小儿有着近期和远期的影响。现在很多医院的儿科监护室都是隔离式病房，患儿在住院期间都由医护人员代为照顾，所以医护人员要重视新生儿疼痛，在患儿临床有创操作刺激中，注意动作轻柔、技术熟练，对有疼痛的患儿进行早期干预、处理，可对患儿疾病起到一定的辅助治疗的作用。小儿疼痛这个学科还只是一个新兴学科，仍有很多问题值得探讨，目前虽已有小儿镇痛药物指南，但至今还有一大部分小儿疼痛未被发现或及时治愈。如对小儿疼痛的神经生理学特点、神经病理性疼痛机制的理解都远远少于成人。对于基础理论以及影响小儿疼痛反应的外界因素也有待研究。另外，目前我们对于疼痛治疗效果及副作用的评估缺乏临床多中心研究，未能达到临床治疗有根有据。但小儿研究应较成人研究更仔细，应注意小儿生长发育的影响，不要将新生儿或学龄儿童同组比较；疼痛效果评估应使用统一常用的评估标准。利用科学的研究结果来指导疼痛治疗，做到“有的放矢”，从而最大限度地改善小儿镇痛条件。
总之，任何一种方法都有优点和局限性，无论采用何种评分系统评估应有规律重复进行,定时记录镇痛效果。而且只有综合性多参数评估才能更好地反映患儿疼痛的感受的多方面特征。而且能更准确的对儿童疼痛的病情进行评估，以达到对症下药的目的。