一、伤筋概论.doc

第一节 软组织损伤的概念软组织损伤主要是指因外力撞击、跌仆闪挫、扭转牵拉、金创挤压、强力负重、过度活动和姿态不正等原因引起的软组织急性损伤和慢性劳损。所谓软组织，从广义上说，除骨与各腔内脏器组织以外的一切组织，都称为软组织。而祖国医学对筋的认识，主要的指筋肉、筋腱、筋络等组织，即泛指关节装置、肌肉、肌腱、筋膜及神经血管等组织。这些组织的损伤，统称为伤筋。可见中医对筋的认识，与现代医学的软组织概念是有区别的。中医从整体观念出发，认为筋与骨、与脏腑、经络、气血等是有机相连、密切相关的，故筋伤虽伤于外，则必内损气血经络，动及脏腑，而引起机体全身反应，这在辨证施治中尤应注意。祖国医学认为，肝肾同源，分主筋骨，故筋骨伤损，必累及肝肾；而肝肾虚弱，筋不得血失养，骨不得髓不充。骨为干，筋为刚，筋骨相连，诸筋从骨，筋强骨壮，故伤筋能损骨，伤骨必伤筋。筋皆属于节，筋强则节固，故伤节必损筋，伤筋能累节。这些认识充分提示了筋与骨、关节、脏腑之间的重要关系。无论何因所致的急性筋伤，初期局部多气血凝滞或瘀血内阻、气机不利、经络不通，而作肿作痛，受损筋肉、韧带、筋膜可发生筋断、筋歪、筋翻、筋转等改变，重者筋骨俱损，其症严重；若伤后恶血留内或感受外邪，则可血瘀化热，或瘀血泛注、热毒内聚，引起机体发热或炎症感染等症。后期，多因失治或瘀血阻滞、气血虚弱，伤部易感受风寒湿邪，络道痹阻或筋失所养，可发生粘连变性，出现筋强、筋粗、筋结、筋萎或诸种痹痛等慢性损伤病变。慢性劳损，局部因慢性积累性损伤，多经络郁滞、经脉不舒，或因肝肾、气血虚弱、复感风寒湿邪，易发生气血不和、瘀阻疼痛或痹痛，伤部多有无菌性炎症、增生肥厚变性等改变。 现对伤筋中的几个重要问题概述如下：一、关节与筋伤发生的关系人体运动主要是指关节运动，其动力来源是肌肉，它受大脑皮层中枢的支配调节。在临床上，关节损伤是最为常见的筋伤。祖国医学认为。筋骨相连，筋属于节，且筋能束骨，筋强骨壮，故伤节必损筋，而伤筋能损骨或不能损骨。可见，筋伤重点是指关节部位的软组织损伤，包括脊柱损伤。中医认为“腰脊者，人体之大关节也。”因此，在伤筋辨证施治中，关节伤筋是一重点，并具有特殊性。关节损伤的严重性，主要是影响关节的稳定性和活动功能。由于筋与骨、关节构成了人体完整协调的运动系统，而关节本身及其运动装置结构、机能上也具有其整体性能。因此，肌肉、关节装置的损伤或关节部位骨折，都会影响关节的整体性能，即关节的稳定性和关节活动的协调性、灵活性等。关节的稳定性有赖于关节结构的完整性，即主要依靠关节的骨结构形态、关节的辅助装置和肌肉三种因素来维持。凡是这些稳定因素受到损伤或异常，都可能影响关节的稳定性而出现症状。关节本身结构形态的影响，若关节面相互吻合得较好的关节，其稳定性能就好，如杵臼式关节比其它形式的关节要稳定，故髋关节比肩关节要稳定得多，而不稳定形式的关节主要靠关节辅助装置和肌肉力量来加强，故在临床上，最常见是关节辅助装置的损伤或劳损。由于韧带在维持运动状态下的稳定性起重要作用，因此，关节韧带损伤或劳损又是关节损伤中最为常见的一种损伤，且易发生关节不稳定等症状。肌肉是关节活动的动力，在运动中是维持关节稳定的重要因素。关节运动可以是一个关节或多关节的活动。这些活动主要靠动肌、拮抗肌、协同肌的协同作用来完成，如果动用失调或不正确，或因肌力不够、或用力过猛、或主动、拮抗肌力的正常比例失调，或单一的动作过多等，都会发生肌肉或关节损伤和劳损。二、关节错缝和关节软骨损伤凡是关节运动装置的损伤，特别是关节韧带、纤维软骨的撕裂（而不是轻度扭伤或挫伤），很易使关节结构的稳定性遭受破坏。从生物力学观点看，关节的稳定性受到破坏，则必然会导致关节结构的正常对合关系发生改变，即发生关节错缝，特别是非杵臼的关节损伤，更易发生关节错缝。临界床常见的有脊椎间小关节、踝关节、跖附关节、膝关节、腕关节、桡尺上、下关节及指关节等。关节错缝伤意味着关节韧带等辅助装置的损伤。中医对这一损伤机转早有认识，医宗金监说：“因跌仆闪失，以致缝开错气血凝滞，为肿为痛，宜用按摩法。”“有骨节间微有错落不合缝者，惟宜推拿，以通经络血气。”这些理论对我信诊治关节损伤有重要指导作用。在较重的关节扭错伤中，除有关节韧带、关节囊或纤维软骨等辅助装置损伤外，常可发生关节软骨或骨软骨骨折。此伤多见于膝的髌股关节、踝关节、肱桡关节等，X线检查易发生漏诊，给治疗带来较大困难。一般有扭伤史，关节肿大积血，穿剌血中有油滴者，都可考虑有软骨损伤的可能。三、肌肉和骨的劳损筋骨相连，筋能束骨，筋强骨壮，说明筋骨之间有十分密切的关系。在筋骨劳损中，两者常同时受累，只是主次、轻重而已。肌肉的作用，除了保证关节活动平衡、维持关节稳定、进行正常运动外，还有减底骨骼受到张应力的作用。当筋肉疲劳或过度负荷时，那怕每次负荷量都是在关节及肌肉、骨骼组织能耐受的阈值内，也可因反复过度活动或承受应力，使外力总量超过了骨与肌肉的减震和负荷能力，而产生积累性损伤，即劳损。骨骼是通过骨组织的变形来减震外力的作用，而肌肉是通过肌肉收缩、张力来减震。因此，过度的运动或劳动。易使肌肉的关节韧带疲劳而发生劳损。反之，筋肉的疲劳，可使骨骼承受的张应力（如弯曲、扭转等应力）相应的明显增大，其结果也能导致骨疲劳，而发生疲劳性或应力性骨折。这种骨折与其他骨折不同。其实质是在低于一般产生骨折力的负荷下造成的疲劳性损伤的积累所致。据研究证明，骨的疲劳损伤机制，是一个骨局部微细骨折损伤及重建的连续过程。由于骨骼不均匀特性，骨组织在反复负荷下会出现局部应力集中，可发生显微骨折，最后积累形成应力性骨折。这种显微骨折机制也可发生在关节软骨下骨质，软骨下骨过多的显微骨折的修复，可导致软骨下骨的硬化改变，从而破坏软骨下骨的顺应性能，使局部关节软骨承受的应力高度集中，最终可以发生退行性的骨关节病。若肝肾先天不足，有关节软骨结构改变或缺损者，则更易发生本病。筋肉、骨与关节的劳损，在临床十分多见。由于对此病的认识不足，在治疗效果上常不很满意。中医认为，筋骨劳损易损脏腑、经络、气血，使气血不能濡养筋骨，或风寒湿外邪可乘虚而入，以致瘀血或痹阻经络，筋骨病变多端而缠绵不愈。故在治疗上，除积极消除致伤原因外，还应具备局部与整体、筋骨并重的治疗思想。四、筋伤的分类（一）按损伤原因分：1扭伤：主要指关节部位组织因扭转闪错等外力所致的损伤。多以伤气为主。轻度的扭伤无明显组织撕裂伤损、肿痛轻微、活动基本正常者，临床上可称为捩伤；重者，受损组织部分或完全断裂，多关节不稳定等症。2挫伤：凡机体各部组织遭受跌打撞击、挤压坠堕等钝性直接暴力引起的损伤，多以伤血为主。轻者伤及皮肉，青肿作痛；重者易致筋骨、脏腑、经络损伤。挫伤可致闭合性或开放性损伤。3拉伤：主要指肌肉强力收缩或被动牵拉用力所致的肌肉、肌腱和筋膜等组织损伤。以伤营血为主。一般被动牵拉伤比主动牵拉伤严重。4金创：指锐性金属器械或火器等直接外力所致的损伤，可伤及皮肉筋骨和脏腑经络，为开放性或贯穿性损伤。5劳损：指关节或肌肉、肌腱、筋膜等组织因过度活动或体位不正因素所引起的慢性积累性损伤。劳损多瘀、多虚、易感受风寒湿邪而发生瘀阻痹痛。劳损实质为一种慢性无菌性炎症的病理改变。（二） 按损伤程度分1部分断裂：指受损组织有部分或大部分撕裂或断裂。2完会断裂：指受损组织完全撕裂或断裂。（三）按损伤时间分1急性损伤：凡遭受直接或间接外力、有急性伤史所致的组织损伤，又称新伤。2慢性损伤：指急性损伤失治、迁延日久而转为组织慢性损伤，或关节韧带、筋肉、筋膜等组织的劳损，又称为陈伤或劳损。第二节 软组织损伤的诊断软组织损伤具有其特殊性，故在诊断时应遵循中医的传统理论和诊断方法，并结合局部临床体征检查和神经学、放射学等现代医学的检查方法进行，以利早期确诊、早期有效治疗。这对软组织损伤的预后有重要意义。在诊断中应仔细检查伤部，认真分析伤因、病机，辨其寒热虚实，察其所伤深浅、急慢轻重，有无筋全断或不全断，有无关节不稳、体征或神经血管受损断裂等征象，以早期作出正确的解剖学诊断。现就软组织损伤常见的临床表理和诊断要点概述如下。一、 伤史有无明显外伤史或过度活动史。有助于判断其是外伤或是劳损，并与其他病患鉴别。二、疼痛为筋脉受损、气血凝滞或瘀血留内、经络阻塞不通所致。一般急性扭、拉伤，造成组织撕裂或关节扭错，其疼痛多剧烈，呈锐痛、刺痛等，有关节积血者多胀痛不舒；挫伤，多为皮肉筋脉等组织受损，气血多壅聚，其疼痛多呈钝痛、胀痛。慢性损伤或劳损，多与脏腑、气血虚弱或复感外邪有关，局部多瘀阻或痹阻络道疼痛，其疼痛多酸胀痛、隐痛，或与天气变化有关；若为增生物压迫神经，则多为放射痛或麻木；若伤部感染炎症，则局部皮肤红、肿、热、痛等。三、肿胀为筋脉受损，组织出血、渗出所致，急性损伤，伤后迅速肿胀。一般挫伤比扭拉伤严重，挫伤多青肿；而关节扭伤，部分患者可见皮瘀，关节肿大，穿刺有积血油滴者，则多并有关节内骨折。慢性损伤或劳损，一般不肿，有肿者多慢起，为慢性炎症刺激的气血不畅，络道阻塞所致，以组织渗出液或组织增生肥厚、变性为主，检查易触到粘连变性的痛性硬结、块或条索物等。四、压痛其压痛程度视急慢、浅深、轻重和部位不同而异，急性伤压痛明显、多拒按。慢性伤压痛不重、不拒按，躯干部岔气，常疼痛深在，不易触及压痛点，但常在特定动作痛或扣击痛、深呼吸痛。五、功能改变与伤损程度、部位和时间有关。急性期，因疼痛和肌肉保护性痉挛，其功能受限明显；慢性损伤或劳损，一般功能受限不严重，少数因粘连严重，则有关节强硬或明显功能障碍，韧带、肌肉断裂或关节错缝伤，最易影响功能，多有关节不稳、弹响等体征。六、神经血管症状伴有神经受压或断裂伤者，除受损神经支配的肌肉的功能有改变外，还有皮肤感觉和腱反射改变。血管受损或断裂者，除患肢很快肿大外，还有肢冷、皮色苍白、发绀、肢端动脉搏动减弱、消失等症。七、X线检查对软组织损伤诊断意义不大，但能排除有无骨折、脱位或骨质增生、骨病等改变。第三节 软组织损伤的治疗原则软组织损伤治疗的基本原则，是从整体观念出发，针对不同的损伤病因、病理进行分期辨证论治。若为开放性损伤，须先行彻底清创缝合术。有严重失血征象等危重者，则须积极预防或抢救休克等并发症。就软组织伤本身来说，应按以下原则处理：一、急性损伤 必须早期作出正确的解剖学诊断，查明是筋不全断裂或是完全断裂，有无关节不稳定体征或骨软骨骨折，或神经、血管受挫压、断裂等征象。并给予早期有效的处理。（一）急性期 治宜止血、止痛、防肿、消肿为主。视伤情轻重，采用外敷，内服清热凉血、行气活血、止痛消肿类药物，或冷敷、加压包扎、制动抬高患肢等治疗。伤部不宜做强力按摩手法，以免加重组织损伤，出血肿胀；对于比赛中发生的轻度关节、肌肉扭挫伤，可即冷敷处理。有筋全断裂者，宜早行手术缝合、修补等治疗。筋不全断者，宜用手法理顺筋络或拨正伤损之筋键、筋膜等组织。有关节错缝者，应以手法整复，使其复合，气血流畅。凡关节或肌肉肿大积血者，则宜尽快除去恶瘀或穿刺抽净积血，并加压所包扎制动，使邪气恶血不得留住，以防后患。（二）出血停止后（ 一般在12天） 伤部出现无菌性炎症反应，其治疗则应放在消炎，促进血肿及渗出液吸收上，治宜外敷内服活血化瘀、消炎止痛，或配合轻手法按摩或针灸、理疗及封闭等治疗。关节损伤，禁用强力被动屈伸、扳拉、旋转等手法，应在医生指导下，积极进行主动的无损伤的功能锻炼，多以等长练习为主。（三）损伤后期 肿痛明显消减，外伤基本平复，但局部多气血不畅、瘀血凝阻或筋肉粘连、关节转摇不利，其治疗宜以功能锻炼为主。配合手法按摩、中药、理疗等治疗。功能锻炼宜用抗阻性的等长或等张练习，以增强肌力、减少粘连，促进功能恢复。手法宜重，时间宜长，防止粗暴强力扳摇关节手法；中药宜以舒筋活血、续筋强筋为则。若为运动创伤，还应根据伤情，合理安排伤手训练，实行医生、教练员和运动员三结合的工作方法，制定出全面的伤部的训练计划等。二、慢性损伤或劳损 局训多气血瘀滞、筋脉不舒或瘀血凝阻、痹阻经络而为肿痛，故治宜以舒筋活血、行气通络、祛风寒湿、强筋壮骨为则，采用手法按摩、中药、针灸、理疗和功能锻炼等综合治疗。手法宜时间长，强度大，多在伤部和上下施以推、拿、揉、捏、磙、弹拨、摇晃、扳等手法；中药治疗，应视脏腑气血虚实等情况，多内外兼治。一般外敷、熏洗多选用舒筋活血、续筋强筋、软坚散结、温通经络和祛风除湿类药物。内服药选用活血行血、止痛、补益肝肾气血、强筋壮骨和祛风除湿类等药物；针灸多以痛为俞，配合艾灸、火罐等治疗。功能锻炼对慢性伤病的康复有重要作用，应在医生指导下进行主动的功能练习为主，配合被动性功能练习和气功锻炼等。有陈旧性韧带断裂或关节不稳、肿痛的患者，宜行手术修补、重建等。肌肉筋膜损伤粘连、挛缩，影响功能且经非手术治疗无效者，可行软组织松解术等。