射频消融具有Mahaim纤维特性的左侧旁路三例.doc

射频消融具有Mahaim纤维特性的左侧旁路三例
Mahaim纤维参与的心动过速临床上相对少见，多呈左束支阻滞型，报道3例呈右束支阻滞（RBBB）型，在左侧房室瓣环处成功消融且具有Mahaim纤维旁路特性的心动过速。

2002年3月至2010年10月我院有3例经电生理检查和射频消融治疗证实为Mahaim纤维特性的左侧旁路。3例均为男性，年龄分别为34、20、38岁，病史1~5年，均未发现器质性心脏病诊断依据。消融术前按常规停用抗心律失常药物5个半衰期。

经左锁骨下静脉和左、右侧股静脉常规放置6F 10极冠状静脉窦（CS）导管、高位右心房（HRA）导管、希氏束（HBE）导管及消融导管ABL）。窦性心律时心电图2例正常，1例有轻微预激，频率183~211次/min。高位右心房S1S1刺激可出现与心动过速形态一致的宽QRS波，呈RBBB（图1）或类似RBBB图形。高位右心房（或CS9~10）S1S2刺激时随着S2联律间期的缩短，心室预激程度逐渐增加，同时AH、AV问期逐渐延长，H波滞后于体表QRS波起始处（图2）。高位右心房S1S2刺激出现完全预激后即可诱发RBBB型心动过速，心动过速时心内电图呈V-H-A顺序，逆传A波以希氏束部位最早（图3）。心室程序刺激时，室房逆传呈向心递减或室房分离等特点，未发现旁路逆向传导现象。且心室S1S1起搏室房逆传顺序与心动过速一致，表明心动过速激动是经正常房室传导系统逆传至心房。快速心房起搏导致心室完全预激时，12导联体表心电图QRS波形态与心动过速完全一致。心动过速发作时静脉推注三磷酸腺苷20 mg可见心动过速终止于旁路前传，且旁路和房室结均出现阻滞导致短暂性房室分离（图4）。其中两例心动过速时于希氏束不应期内在CSO给予期前刺激不能重整心室激动和终止心动过速，心动过速时提示体表心电图呈RBBB型，胸导联V5~V6为RS波（S>R），术中心动过速时行激动标测和起搏标测进一步证实旁路在心室的插入点位于心尖部，考虑房束旁路。送消融导管在左侧二尖瓣环上标测，高位右心房持续起搏时分别于左后间隔和左前游离壁标测到V波最早，且两例在二尖瓣上均标测到旁路电位。另外1例患者心动过速时于希氏束不应期内在右心房游离壁给予期前刺激不能重整心室激动和终止心动过速，体表心电图可见RBBB、心电轴左偏，胸导联均为直立R波，提示旁路的止点位于左心室基底部，于左心室中后间隔标测到V波早，且在心房起搏经旁路前传的情况下标测到靶点V波较体表QRS波明显提前49 ms（图5）。3例患者分别于二尖瓣瓣环左后间隔和左前游离壁标测到旁路电位处及左心室中后间隔标测到V波最早处行放电消融治疗，持续放电过程中均出现交界区反应，消融成功后房室传导发生改变，消融后重复心房程序刺激未见旁路前传现象，未诱发心动过速，静脉滴注异丙肾上腺素后重复上述检查结果同前。术后随访1年未见心动过速复发。

讨论 Mahaim和Winston于1941年最先报道了只具有前传递减功能的旁路，并且提到这种特性的旁路位于右侧，主要起源于右心房而止于右束支。仅有极少数报道Mahaim左侧旁路病例。目前根据Mahaim纤维的起止点，主要包括3种类型：①连接心房和束支远端的房束纤维；②连接心房和瓣环下心室基底部的房室纤维；③起始于房室结内，并与束支或心室相连的结束或结室纤维。

对于Mahaim旁路消融治疗，除了确定诊断外，更重要的就是鉴别类型，确定旁路在心房的起点和在心室的插入点。Mahaim纤维绝大多数不是房束纤维就是房室纤维，结室/束纤维仅为很少一部分。根据心内电生理检查结室/束纤维具有以下特点：①心房期前刺激心内电图可见AH逐渐延长并可达约50 ms以上，HV逐渐缩短；②心动过速时，在心室中问隔区域三尖瓣环水平或心尖部记录到最早的心室激动点；③心动过速时QRS波呈完全左束支或右束支图形，胸导联R波移行在V3导联；④以不同联律间期的心房期前刺激，提示希氏束之A波被提前激动，但希氏束之V波未被重整，以证实心房非心动过速折返环路的一部分；⑤单纯改良慢径也能终止旁路的传导功能，提示旁路近端与慢径相连接。当然，结室纤维参与的心动过速还需与房室结内折返性心动过速伴旁路前传相鉴别。根据结室/束纤维连接特点可把结室/束纤维在心室的插入点或慢径作为消融靶点。因考虑到结室/束纤维在心室的插入点较难标测，且与房室结极近，易损伤正常房室传导系统，Papagiannis等报道建议应用冷冻消融结合三维标测系统较安全快速有效。

本研究其中两例为房束纤维，其特点主要表现在：①房束止点位于右束支或左束支的远端，因此心动过速时心室最早激动点应该邻近心尖部，心动过速时体表心电图可见左柬支阻滞（LBBB）或RBBB，胸导联V5~V6为RS波（S>R提示旁路的止点位于心尖部，术中心动过速时的激动标测和起搏标测也可证实这一点。②房束旁路远端插入点为束支，发作心动讨速时激动向希氏束逆传和向心室肌前传是同时进行的，因此常表现为短VH间期。③房束旁路常可在瓣环上标测到特征性的旁路电位，并以此为消融靶点。文献报道瓣环上标测Mahaim旁路电位成功率不超过50%，因房束纤维近端在心房的起点也不易标测，利用心室起搏标测方法，在心尖部可标测到房束纤维在心室的插入点，也可以此为消融靶点。而对于房室旁路，是否能描记到旁路电位及描记的成功率却无定论，若不能描记到确切的旁路电位，消融靶点亦通过标测心室最早激动点来确定，与普通旁路不同的是，由于此种旁路的慢传导性，靶点图不会显示A、V波融合，而需以体表QRS波为参照来衡量V波的提前程度。

本研究3例病例旁路前传有递减、文氏现象、ATP能阻断其传导，均说明旁路具备“类房室结特性”，且旁路无逆传功能，特殊之处在于旁路前传时心动过速呈RBBB型，结合消融结果证实旁路位于左侧，完全符合Mahaim左侧纤维电生理特性。