中岩斜区的应用解剖.pdf

!论著!中岩斜区的应用解剖王玉海!王春莉!卢亦成!摘要!目的!研究中岩斜区神经血管间的关系及其分布和走行特点 血管穿支的分布特点等#为中岩斜区的手术提供显微解剖学基础$方法!用!$例血管经彩色乳胶灌注的成人尸体头颅#在镜下从不同方向研究中岩斜区神经血管的走行分布特点 神经和血管间及其与周围结构间的显微解剖关系$结果!磨除三叉神经节外下方颞骨岩部尖的骨质后#三叉神经可向下 向外移动$小脑前下动脉的走行可分为#桥脑前段 桥脑外侧段 小脑外侧间裂段和皮质段$当一侧的小脑后下动脉缺如时则为同侧的小脑前下动脉所替代#小脑前下动脉在四段中均有穿支供应桥脑或延髓#小脑前下动脉可与(-*)相接触#其中与*)的关系最为复杂$基底动脉%P F&的走行变异很大#高位的P F头端在本组占%$其全程发出桥支#供应桥脑的腹侧或外侧$结论!%!&中岩斜区神经血管结构众多而复杂#全面而系统地掌握中岩斜区的显微解剖是策划中岩斜区手术入路 减少术中并发症的重要前提和保证$%&小脑前下动脉在中岩斜区有较多的穿支供应脑干和颅神经#手术中要尽量避免损伤$!关键词!中岩斜区颞骨岩部应用解剖$2 2 7 5 0;C 4 C 8 3 F B3 A8?0F 5;7 02 0 8:3 D 7 5 E C 7:0 5 3 4!;)4$9 -%#;!(!/*Q E%3-1#;9 I%!*(*#8/)($6 1 8:C D 8)!.6 O 0 D 8 5 E 0!H 5-7 5 O/J 90 3 0,5 /2 0 8L 0 K/KQ 5 75-9 7 0,/5 35 Q/J J 8 9-9,7 5 2 8/O 0 87 9 N/5 3,+7 5 6 N+K,6 J./3 N,+97 9 8 0,/5 3 K+/-L 9,9 9 33 9 7 O 9 K0 3 J0 7,9 7/9 K0 3 J,+9/7-9 7 Q 5 7 0,/3 N0 7,9 7/9 K*L 9+0 O;/5 7 9 K5 Q J/K,7/L 6,/5 30 3 J2 5 6 7 K 9/3,+9/J J 8 9-9,7 5 2 8/O 0 8 7 9 N/5 3 1)0 8?3;1!H 5K,6 J.,+9L 9+0 O/5 75 QJ/K,7/L 6,/5 30 3 J2 5 6 7 K 95 Q 3 9 7 O 9 K 0 3 J0 7,9 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结果经统计学处理!结果一#与中岩斜区相关的颅神经三叉神经出桥臂向前外上行 越过颞骨岩部尖后向前下行 与三叉神经后根的毗邻部位及其周围的硬脑膜和蛛网膜共同形成=9 2 9 8腔 位于颈内动脉岩部内侧上方的三叉神经压迹中 其三个分支参与海绵窦外侧壁的组成!三叉神经走行的特点使得磨除三叉神经节外下方颞骨岩尖的骨质后 三叉神经可向下#向外移动 这有利于暴露岩斜区和海绵窦的后部!外展神经出桥延沟 在桥前池中沿斜坡上行 经W 5 7 9 8 8 5管入海绵窦!其在W 5 7 9 8 8 5管处位于颞骨岩部尖内侧的岩斜裂处!在W 5 7 9 8 8 5管的上方有蝶岩韧带 是辨别外展神经的一个有用的标志!在磨除岩尖部骨质时 磨除的内侧为W 5 7 9 8 8 5管所限!面听神经从桥脑的侧方出桥延沟向上外行 经内耳门入内耳道 此段为颅内段 长度为!%$!(#!*%!第二段为内耳道段 长度为 !&$(#*%!面听神经在内耳道的外端被水平嵴分成上下半 水平棘上方进一步由垂直嵴分开 其前方为面神经 后面为上前庭神经 耳蜗和下前庭神经在水平棘下方穿过内耳道的外侧端 耳蜗神经位于前方 下前庭神经位于耳蜗神经的后方!第三段为迷路段 从内耳道的基底部到膝状神经节长度为$!*$%)*#$#)%此段是面神经的最短段 由于膝状神经节表面的骨质可以有缺损 所以此段也可有部分暴露于中颅窝底 在中颅窝入路时要特别小心!本组膝状神经节表面骨质无缺损!第四段为鼓室段 起于膝状神经节沿鼓室的后壁#外半规管的前下方向外行 终止于镫骨水平 并在此处转向下行于外半规管的下方 此段长度为!&$!()(#!%*%!岩浅大神经$G?C%在此段起于膝状神经节 向前下内斜行于中颅窝底的G?C 沟中 而岩浅小神经平行行于G?C 的下方!G?C 暴露于中颅窝底的长度为!%)$!(#!)(&%!第五段为面神经乳突段 继鼓室段之后 在外半规管的后外#后半规管的前方垂直下行为面神经乳突段 此段行于乳突气房中 长度为!#($!)*&#!%!在距茎乳孔约 !&处面神经乳突段发出鼓索 鼓索向上#向前行 在镫骨水平入鼓室腔 其到鼓室腔的长度约!(!面神经乳突段在发出鼓索支处距岩后壁约 )在外半规管下方#后半规管前方处距岩部后壁约$&*A F分为四段&桥脑前段#桥脑外侧段#小脑外侧间裂段和皮质段$见插页%图!F#!P%!桥脑前段起于距椎动脉起点约)*&$%*#!()&%处 管径约!*&$(#(#(%A F的移动度相对减小!而后继续向外行至外侧小脑间裂 小脑间裂段起于F A F入小脑间裂处 止于小脑间裂的出处!F A F在此段走行迂曲 主要供应桥臂的外侧#小脑及绒球 有部分F A F此段常在绒球处形成!#个袢 皮质段自F A F出小脑间裂起 发出#%个大的分支供应小脑的前下面和外侧的皮质!如果一侧的小脑后下动脉$C A F%缺如$本组有!侧%则同侧的F A F管径较粗 主干沿着桥脑延髓外侧裂的脚间窝在吞咽迷走神经的上缘向外行 于后组颅神经的背侧小脑的下外侧行 起C A F的作用 供应小脑的后下$但无分支供应第四脑室底%!有例双侧的C A F缺如 均由F A F代替$见插页%图 F#P%!P F一般是在桥延沟处由双侧的椎动脉汇合而成 终止于其头端 全长约%!P F的起点一般位于桥延沟上$)A F#小脑上动脉和大脑后动脉P F的头端多位于桥脑中脑沟的脚间窝处!但有些高位的P F头端可上达乳头体!本组有$例三#F A F及P F的穿支在桥前段F A F发出!#*支直干型穿支和!支长穿支供应桥脑的前下外侧!有!例发出一长穿支供应延髓腹侧$在桥脑外侧段有#$支直干型穿支供应面听神经附近的桥臂#面听神经#小脑绒球和附近的小脑!在面听神经处偶有一长穿支供应小脑的前下$在小脑间裂段发出%#*支供应小脑的内侧面$皮质段主要由#%个大的分支发出小的穿支供应小脑的前下和外侧%见插页%图%&P F在其行程中从其背侧和两侧发出#!$支桥支!供应桥脑的腹侧和外侧!这些桥支长短和管径不一!既有长的旋支也有短的直干支!甚至有长旋支供应到绒球!本组有例%见插页%图*&四#F A F与(#-#*#)的关系本组中F A F与(相关的仅!例!F A F从下方形成一向上突出的袢!袢的上缘向上推压($F ;A F主要行于-的腹侧!本组中仅!例F A F行于-的背侧!在F A F行经-时!有部分F A F发出小分支供应-$F A F与*#)颅神经的关系较为复杂!共有*种关系%!&F A F在面听神经处形成一袢!此袢将面听神经环绕!血管位于面听神经的背侧$%&F A F穿行于面听神经间$%&F A F行于面听神经的腹侧并压于面听神经根上$%*&F A F行于面听神经的背侧%见插页%图$F#$P&讨论一#F A F与面听神经和内耳道的关系及其分支在小脑的供血动脉中!F A F与面听神经和内耳道的关系最为密切在前述的*种关系中!最常见的是F A F在面听神经的不同部位穿过!在本组中占)$!其次为F A F位于面神经根前面或后面!占!&!再者即为呈袢状围绕面听神经在这几种关系中!F A F都与面听神经直接接触!因此血管压迫可能也是面肌痉挛等的主要原因依据F ;A F与内耳道之间的关系!/A F的主干或嘴侧干在经过内耳门时首先形成一个道环!而后经过内听孔!在经过内听孔时%即内耳道段&发出内听动脉!内听动脉经内听孔的前部进内耳道供应面听神经!而弓下动脉可以与内听动脉共干!也可以起于小脑的弓下动脉在本组%(侧中!由F A F发出内听动脉者有&侧!占%!另有两侧内听动脉起源于基底动脉另外!由F A F发出的回返穿动脉多行于面听神经丛之间!在外侧入路至桥小脑角和岩斜区时不易看到此动脉!当牵拉面听神经或F A F时容易损伤回返穿动脉!应特别小心二#基底动脉头端高度的变异P F头端多位于桥脑中脑沟的脚间窝处!但有些高位P F头端可上达乳头体!本组有$例对于P F头端动脉瘤及其邻近区域动脉瘤如大脑后动脉C!段及C!#C 段结合部动脉瘤!术前明确P F头端的位置十分重要!它不仅决定了手术入路的选择!更直接决定了患者的预后()然而!对于高位P F头端动脉瘤!单一的中颅窝硬脑膜外入路很难暴露P F头端!因此!对于此类患者术前应常规行脑血管造影以明确P F头端与鞍背等的关系三#中岩斜区脑血管穿支分布的临床意义从前述的解剖中可以看出!F A F和P F在脑干的前外侧均有较多的血管穿支!这些穿支是营养脑干的重要血管!它们可以被肿瘤推移!也可以与肿瘤紧密粘附一些作者认为肿瘤在脑干面的浸润程度和瘤周水肿程度是肿瘤能否全切的重要参数!岩斜区肿瘤手术出现高的并发症和死亡率主要与肿瘤粘附脑干!为求肿瘤全切术中损伤脑干或术中损伤脑干的穿动脉导致脑干缺血或术后脑干水肿加重有关(%)因此!对于术前=B 有明显瘤周脑干水肿者!手术不应力求全切肿瘤!而应尽量保留供应脑干的穿支!仅做肿瘤部分切除!达到减压目的即可参考文献!/D!/X!9,0 8 1I 0 7/0 L/8/,.5 Q,+9K 6 7 N/2 0 80 3 0,5 .5 Q,+9 3 9 6 7 5 O 0 K 2 6 8 0 7 2 5 -0 2,5 Q 2 5 -6,9 J,5 5 N 7 0-+/2 0 3 J 0 N 3 9,/2 7 9 K 5 3 0 3 2 9/0 N/3 N Q/3 J/3 N K 5 3K 6 7 N/2 0 85 6,2 5 9/3-9,7 5 2 8/O 0 8 9 3/3 N/5 0 K 1 9 6 7 5 K 6 7 N 9 7.!(!*#!&#;!$1%收稿日期(*;(&;(&%供稿编辑 王 瑶&*(#$*江苏医药($年&月第%!卷第&期!M/0 3 N K 6=9 JM!F 6 N 6 K,($!I 5 8%!5 1&万方数据万方数据