激光共焦显微镜在临床药物治疗真菌性角膜炎中的应用.pdf

山西 医科大学学报(J S h a n x i Me d Un i v)2 0 0 8 年 1 2月，3 9(1 2 文章编号：1 0 0 7 6 6 1 1(2 0 0 8)1 2 1 1 4 5 0 4 激光共焦显微镜在l临床药物治疗真菌性角膜炎 中的应用 1 1 4 5 杨 锦，杨纪忠，李 冰(山西医科大学第一临床医学院眼科，太原0 3 0 0 0 1；山西省眼科医院角膜科)摘要：目的 总结应用激光共焦显微镜观察药物治疗真菌性角膜炎的效果。方法对 2 3例 2 3只眼临床确诊为真菌性 角膜炎的患者行共焦显微镜检查，给予抗真菌药物治疗。用药后每周对患者检查，观察临床体征并记录病灶中央浸润区周 边上、下、鼻及颞侧 4个位点菌丝密度及炎症细胞数量变化，调整临床用药。结果2 3例患者从开始治疗至上皮完全愈合、角膜瘢痕形成，平均时间4 8 d。其中 1 3 例患者上皮愈合、角膜瘢痕形成后仍可见菌丝，这部分患者从角膜全部瘢痕化至共焦 显微镜检查未查到菌丝的平均时间 2 2 d。结论激光共焦显微镜可以对角膜进行无创的、实时的、活体的检查，具有高清 晰的图像，能准确地判断药物治疗真菌性角膜炎的效果，为临床治疗调整用药提供可靠的依据。关键词：真菌性角膜炎；共焦显微镜；药物治疗 中图分类号：R 7 7 2 2 1 文献标识码：A 真菌性 角膜炎系真菌直接侵入角膜引起感染 所致，我国是农业大 国由植 物性外伤 引起 的真菌 感染的发病率很高_ 1 J，再由于近年来抗生素和糖皮 质激素的滥用，角膜真菌感染的发病率呈逐年上升 趋势 2。而真菌性角膜炎的发病机制复杂，病程较 长，药物价格高且不宜掌握停药 时机，因此通过 可 靠的检查手段指导临床用药十分必要。我院对 2 3 例确诊为真菌性角膜炎患者进行抗真菌药物治疗，在治疗过程 中通过共焦显微镜检 查结果结合 临床 特征来调整用药，取得满意效果，现报告如下。1 资料与方法 1 1 观察对象选择本 院 2 0 0 62 0 0 8年 门诊确 诊为真菌性角膜炎的 2 3例患者为研究对象，男 1 9 例，女 4例；年龄 3 67 0岁，平均年龄 4 6 4岁；农 民 2 1 例，城市居 民 2例；植 物刮伤 1 5例、其他原 因 8 例。临床表现：视力下降、眼部异物感、疼痛等刺激 症状，早期角膜浸润、水肿，失去光 泽，随着病 情进 展，发生坏死，形成溃疡，可见溃疡 区 中央灰 暗，表 面有黄 白色或灰 白色舌苔样分泌物覆盖，外观呈粗 糙感和干燥感，溃疡边界较清晰，其周围有伪足、卫 星灶、免疫环等。其 中角膜病灶 直径 4 r n t T l 者 7 只眼，46 T i m者 1 2只眼，68 I T I I T I 者 4只眼；病 变浸润至浅基质层 5只眼，深基质层 1 1只眼，至角 膜全层 7只眼。1 2 诊断依据所有患者都用裂 隙灯显微镜观察 后，角膜刮片。根据病史、f 床表现、角膜病灶的特 征，以及角膜刮片阳性，诊断为真 菌角膜炎患者，并 行角膜共焦显微镜检查。1 3 共焦激光角膜显微镜检查 1 3 1 仪器HR T I I 共焦激光角膜显微镜为德 国 海德堡公司生产。1 3 2主要参数激光 光源：6 7 0 n I T l，放大倍率 8 0 0 倍，分辨率 1 m，观察视野：3 8 0 t i m3 8 0 m，z 一轴向后 4 0幅图像动态连续扫描，每幅图像间隔 1 5 p tm，总扫描深度 6 0,u m，同一断层平面动态连续 记录图像 1 0 幅 s，扫描深度 l 5 0 0肚 m，自动图像分 析和细胞计数1 3 3 操作步骤患眼滴用爱尔卡 因 3次，开睑 器开睑，将患者的下颌 及前额固定在显微镜的检查 托架上，水浸式圆锥状物镜表面涂上眼用胶(V i d i s i c G e 1)，嘱患者注视前方 固定光点，将镜头缓慢前移，使物镜前的眼胶与角膜病变处接触，保持镜头与角 膜之间的距离为 2 I n r n。调整镜头前后左右轻微移 动，角膜各层 的扫描 图像 即可通过显示 器立 即显 示，选取有价值的清晰图片保存在硬盘 中，微机软 件可对 1 2 m结构进行测量和分析。1 4 药物治疗患者 经确诊后给予 1 氟康唑滴 眼液(1次 3 0 mi n)联合那他霉 素滴眼液(1次30 mi n)，同时给予 0 3 泰利必妥滴眼液(4次 d)预 防细菌感染，常规 1 阿托品眼膏散瞳，严重者结下 注射氟康唑注射液(1 ml d)，疼痛严重者 口服布洛 芬止痛。分别在用药前 和用 药后每周进行共焦显 微镜检查，菌丝消失后继 续用药巩 固 2周，并调整 为每 2周共焦显微镜检查，随访 2个月。观察临床 体征并分别记录病灶中央区及周边区 4个位点菌 丝密度变化及炎症 细胞数量变化，根据检查结果调 整用药，具体方法如下：炎症反应减轻、共焦显微 镜检查发现真菌菌丝 明显减少时停止结下注药，适 1 1 4 6 山西医科大学学报(j S h a n x i Me d Un i v)2 0 0 8 年 1 2月，3 9(1 2 当调整滴眼液用量；在角膜溃疡完全愈合瘢痕形 成但共焦显微镜检查若仍可见真菌菌丝时，则原剂 量继续用药；在角膜溃疡基本愈合、角膜上皮 尚 未完整时，而共焦检查未发现菌丝及炎症细胞则加 用重组牛碱性细胞生长 因子滴眼液直到上皮愈合，1 周后停用抗真菌药物；角膜溃疡完全愈合、角膜 上皮完整时，共焦显微镜检查未发现菌丝及炎症 细 胞，则只用抗真菌药物(4次 d)，2周后完全停药。所有患者在停药后均跟踪随访 2个月，通过裂隙灯 显微镜观察角膜情况，并进行每 2周共焦显微镜检 查观察菌丝，从而判断有否复发。2 结果 2 1 病程及转归2 3例患者的病灶从开始治疗至 上皮完全愈合、角膜瘢痕形成最长为 1 0 3 d，最短为 4 0 d，平均时间为 4 8 d。其中 l 3例患者上皮愈合角 膜瘢痕形成后仍可见菌丝，这部分患者从角膜全部 瘢痕化 至共焦显微镜未检查到菌丝的最长时间为 3 8 d，最短时间为 1 9 d，平均时间为 2 2 d。在完全停 药后 2个月共焦显微镜检查证实无真菌复发。2 2 各时期共焦显微镜下角膜病灶表现 发病初 期组织结构不清，反光强烈，中央周边 均可见强反 光弥漫的菌丝，炎症细胞较多，大小不一(图 1)。用 药 1 周后有明显好转，病灶缩小，共焦检查中央反 光减弱，仍可见菌丝及炎症细胞浸润，角膜 周边浸 润区菌丝数量明显减少，炎症细胞明显减少。但在 此后治疗过程中各点菌丝、炎症细胞减少均表 现得 十分缓慢。每一例 在荧光染 色显示 上皮完全愈合 后，均作共焦显微镜检查：1 0例反复查找未见菌丝，有部分在未发现菌丝时仍有角膜水 肿。其余 1 3例 病灶 中央仍可见少量菌丝(图 2)，继续用药 至菌丝 查找为阴性(图 3)。经药物治疗后 2 3例均留有不 同程度角膜瘢痕。A 裂隙灯像 B 同眼共焦显微镜像 图 1 真菌性角膜炎药物治疗前，白色浸润 3 r n I n 3 I I I lT I，共焦显微镜检查见大量真菌菌丝 A 裂隙t T l a B 同眼共焦显微镜像 图2 真菌性药物治疗 4 8 d，上皮愈合，浸润减轻，共焦显微镜检查仍见真菌菌丝 A 裂隙灯像 B 同眼共焦显微镜像 图3 真菌性药物治疗 1 0 5 d，片状云翳，共焦显微镜检查未见菌丝 山西医科大学学报(J S h a n x i Me d Un i v)2 0 0 8年 1 2月，3 9(1 2 3 讨 论 真菌性角膜的药物治疗：氟康 唑是三唑类抗 真菌药：局部应用能 自由穿透 眼部 组织，在发 炎的 眼部穿透能力强，对多种真菌有明显抑制作用，但 对部分镰 刀菌、曲霉菌具有 耐药性 _ 3 _3；那他霉 素为 多烯炎，具有抗多种酵母菌 和丝状 真菌 的作用，局 部应用可在角膜实质层内聚积达到有效浓度，并保 留时间长，有利于药物作用的发挥H J。两药联合使 用既可发挥那他霉素抗菌谱广、局部药物浓度高的 优点，又可利用氟康唑 良好的眼部穿透性来弥补那 他霉素角膜穿透性 差的缺点c 5 J。真 菌性 角膜炎 多伴有严重的虹膜睫状体反应，须以阿托品充分散 瞳，使瞳孔括约肌和睫状肌处于松弛状态，改善眼 内血液供应，加快 眼内组织的新陈代谢，防治粘连、解除眼内肌痉挛、减轻疼痛 6。角膜上皮和皮下 有丰富的三叉神经末梢，对炎症 的刺激极为敏感，产生一系列较明显的刺激症状，包括疼痛、异物感、畏光、流泪和睁眼困难等，并伴有视力障碍，因此应 适当应用止痛药物l 。引起真菌性角膜炎的致病菌种 种类繁多 临床 表现复杂，而且以往没有合适的检测手段来判断抗 真菌药物的疗效，往往使治疗时间延长，增加了其 毒副作用。如果过早停药可能因治疗不彻底使真 菌眭角膜炎 复发。在本组观察 的病例后 期病程变 化比较缓慢，此 时掌握病情发 展，对病情做 出准确 判断非 常重要。真菌性角膜炎患者经过 治疗 上皮 已愈合，此时行角膜刮片或真菌培养就会使 已愈合 的角膜上皮重新破坏，而且角膜 的炎症 已减轻，刮 片难以得出准确判断，可能漏诊，唯一 的办法 就是 用共焦显微镜观察。共焦显微镜是一种新兴 的、非 创伤性的活体角膜检查仪器，它能对活体角膜从 四 维(三维空间和时间)水平进行扫描成像，并提供高 清晰度和高放大倍率的角膜各层面图像，使人们 可 以从细胞水平上对活体 角膜 的病 理生理进行 直接 观察 J，且有其他检测方法 不可 比拟 的优点：对角 膜无损伤、检查速度快、范 围全面、诊断阳性率高达 9 6 9、可 以早期诊断等等L 9 _。李绍伟等 加j 研究共 焦显微镜检查常见真菌性角膜炎的图像特点，认为 该法对真菌性角膜炎的鉴别诊断有重要 的参考价 值。本组根据病灶 中是否残 留菌丝及活 动性炎症 反应来判定是继续维持治疗还是减少用药或停药。1 1 4 7 通过共焦显微镜对病灶中央及 四周 多点反复检查，发现角膜上皮愈合后有 1 3例患者角膜中仍有少量 菌丝及炎性细胞，此类患者应继续使用抗真菌药巩 固治疗，防止过早停 药出现复发；有些患者上皮有 水肿但未查到菌丝，考虑到为药物毒性作用，应减 少药量并逐渐停药。对 于上皮完整无水肿，共焦显 微镜观察未查 到菌丝的可以考 虑停 药。停药后 随 访 2个月未见复发，证实共焦显微镜检查结果 的可 靠性。然而，该法仅对 浅层菌丝 的检测效果较好，当 感染波及角膜全层时，对深层的菌丝和组织难 以检 查出清晰 的图像。这是 因为 当感染 波及角膜 全层 时，坏死 的角膜组织较多，其光线 的穿透力 和反射 回来的光线 均会显著增强，加上角膜透 明度 降低，从而使共焦显微镜难 以清晰成像，可以通过选择合 适的照 明光 源，从 而 提 高 图 像 的 分辨 率 和对 比 度l 。另外在观察 中要注意鉴别菌丝及正常的角 膜神经真菌性角膜炎 的菌丝是在相对暗的背景下 较亮的线状形态，相互交织，多数直径6 m；正常 角膜上皮基底 细胞下 的神经丛在前弹力膜处呈细 线状，基质 中的神经分布有一定规律，走 行一般是 呈上下垂直方向l l 2 J。总之，共焦显微镜检查是一种快速、有效、无创 伤的活体检查方法，能动态观察真菌感染在不同时 期 角膜组织 中的菌丝情况，还能动态 观察治疗效 果，可以通过菌丝、炎症细胞及上皮愈合情况等综 合因素观察分析，从 而正确判 断真菌性角膜炎的转 归，为临床用药提供客观依据。参考文献：1 S u n XG，Z h a n g Y，I A R，e t a 1 Et i o l o g i c a l a n a l y s i s o n o c u l a r f u n i n f e c t io n i n t h e p e r i o d o f 1 9 8 9 2 0 0 0 J _ C h i n Me d，2 0 0 4，l 1 7：5 9 86 0 0 E 2 史伟云，刘明娜，王婷 重视感染性角膜炎病原学的诊断 J 中华 眼科杂志，2 0 0 7，4 3(7)：5 7 95 8 2 3 1 王文华，李树明，任玉新，等 氟康唑治疗真菌性角膜炎的临 床探讨 J 国际眼科 杂志，2 0 0 6，6(1)：2 3 7 4 杜诚，余其智，刘敬才 那他霉素滴眼液治疗真菌性角膜炎的 f临 床观察 J 中国中医眼科杂志，2 0 0 8，1 8(1)：4 1 4 2 5 王效武，原莉莉，李冰 那他霉素联合氟康唑治疗真菌性角膜 溃疡临床分析 J 山西医药杂志，2 0 0 7，3 6(3)：2 5 3 2 5 4 6 Xie L，S h i W，L i u Z，e l a 1 L a me l l a r k e r a t o p la s t y f o r t h e t r e a t me n t o f f u n g a l k e r a t i t i s J C o r n ea，2 0 0 2，2 1：3 3 3 7 7 Wi n c h e s t e r K，Ma t h e r s WD，S u t p h in J E，e t a l D i a g n o s i s o f A s p e r g i l lu s k e r a t i t i s i”v v o wit h c o n f o c a l mi c r o s c o p y J C o rne a，1 1 48 文章编号：1 0 0 7 6 6 1 1(2 0 0 8)1 21 1 4 8 0 3 山西医科大学学报(J S h a n x i Me d Un i v)2 0 0 8年 1 2月，3 9(1 2 医学论文英文摘要写作中常见错误分析 阮爱萍，马艳霞，王沁萍，李军纪(山西医科大学学报编辑部，太原0 3 0 0 0 1)摘要：总结该刊来稿中英文摘要的常见错误，主要有标点符号的错用、时态和语态使用不当、语法错误或用词不当、语句繁 琐等，并列举实例具体分析说明其不当的原因，为提高作者撰写高质量的英文摘要提供一些建议。关键词：英文摘要；医学论文；科技文献 中图分类号：G 2 3 7 5 文献标识码：A 英文摘要作为科技论文 的一个重要组成部分，有其特殊的作用 和意义，它是 国际问知识传 播、学 术交流与合作 的桥梁和媒介，由于大多数检索系统 尤其是 目前 国际上各主要检索机构只收录论 文的 摘要部分或其数据库 中只有摘要部分免费提供，而 有些读 者只阅读摘要而不读全文或常根据摘要来 判断是否需要 阅读全文，因此摘要的清楚表达十分 重要，好的英文摘要对于增加期刊和论文被检索和 引用的机会、吸引读者、扩大影响起着不可忽视 的 作用。但对于大多数 中文作者来说，无法直接用英文 来思考和写作，基本上是将中文摘要翻译成英 文摘 要。但是，英文有其 自身特点，中译英时往往会造 成所 占篇幅较长，同样 内容的一段文字，若用英文 来描述，其 占用 的版面可能 比中文多一倍，而且作 者英文写作水平 不一，常常 出现一些 中文 式 的表 达，医学术语的表达不够专业，结果造成写 的英文 摘要语句不够精炼、表达不准确、逻辑不清、读者无 法看懂等 问题。作者就近几年在本刊所投稿件 的 英文摘 要中存在的一些问题结合实例具体说 明如 下。1 标点符号 很多作者在将 中文摘要翻译为英文时常忽 略 了中英文标点的差异，出错最多 的就是在英文摘要 中出现英文中没有的标点符号“、”“。”“”，“、”在 英文中用“，”来代替，“。”用“”来代替，“”用“一”来代替。还有一种常见 的错误就是忽略 了中英文 表达的差 异，照 中文的句子断句，一逗到底。在英 文摘要 中一般使用短句，表达完一个意思就用“”，忌句子一逗 到底，而且也不使 用连接词，句子不 能 表达逻辑关系。这样读者看到得就 只是句 子的堆 砌，无法理解作者想表达的意思。2时态和语态 医学科技类 文章 的英 文摘要 的时态 和语态相 对都比较简单，时态多用一般 现在时和一般过去时 态，即目的和结论一般用现在时，方法 和结果用 一 般过去时，而语态多用被动语 态l_ 1 j。但这并不是指 句子的表达都要是被动语态，而是不使用第一人称 语气来描述以突出文章结果 的科学性和客观性，但 很多方法 的使用和结果检测 的执行者是作者，所以 导致绝大多数句 子的描述是被 动语态；除此之外，因为主动语态有助于文字的清晰和简洁有力 的表 达，所以能用主动语态的还是尽量使用 主动语态。如：“Th e p r o l i f e r a t i o n a c t i v i t y o f HK 一 2 c o u l d b e i n h i b i t e d b y h i g h d e n s i t y D g l u c o s e ”可 改 为“T h e h i g h d e n s i t y D g l u c o s e c o u l d i n h i b i t t h e p r o l i f e r a t i o n a c t i v i t y o f HK一 2”；“Ti me t o e n h a n c e me n t i n c o r t e x w a s d e c r e a s e d”，因为 d e c r e a s e 可以是及物动词，也 1 9 9 7，1 6：2 7 3 1 8 张琛，邓世靖，王智群，等 激光共焦显微镜在阿米巴性角膜 炎诊断 中的应用 J 眼科研究，2 0 0 7，2 5(1 0)：7 7 27 7 4 9 谢立信，李绍伟，史伟 云，等 共 焦显微镜 在真菌性 角膜 炎临 床诊断中的应用 J 中华眼科杂志，1 9 9 9，3 5(1)：7 9 1 O 李绍伟，Ge b h a r d t B M，史伟云，等 共焦显微镜 鉴别诊断 真菌 性角膜炎的实验研究 J 眼科研究，2 0 0 1，1 9(5)：3 8 9 3 9 2 1 1 F l o r a k is(，Mo a z a mi G，S c h u b e r t H，e 1 a 1 S c a n n i n g s l i t c o n f o c a l mi c r o s c o p y o f f u nga l k e r a t i t is J A r c h O p h t h a l mo l，1 9 9 7，1 1 5：1 4 6 l一 1 46 3 1 2 李航，王立，邹 留河，等 共焦显 微镜在 棘阿米 巴性角 膜炎 临 床诊断中的应用 J 眼科，2 0 0 3，1 2(6)：3 3 63 3 8 作者 简介：杨锦，女，1 9 8 20 9生，在读硕士 收稿日 期：2 0 0 8 0 8 2 2