临床护患沟通-信息采集.pdf

临床护理护患沟通系列培训临床护理护患沟通系列培训 采集信息采集信息上海交大医学院附属仁济医院上海交大医学院附属仁济医院曲曲 毅毅2009年年9月月27日日Calgary-Cambridge交流咨询框架交流咨询框架Kurtz和和Silverman，2003开始期间开始期间：建立初始、亲近的关系：建立初始、亲近的关系明确临床咨询的原因明确临床咨询的原因收集临床信息收集临床信息探询健康问题，了解病人的和想法探询健康问题，了解病人的和想法建立一种和谐关系建立一种和谐关系涉及病人的临床管理涉及病人的临床管理解释和计划解释和计划提供一定数量和类型的信息提供一定数量和类型的信息帮助准确地回忆和理解健康问题帮助准确地回忆和理解健康问题达成共识，形成病人的想法达成共识，形成病人的想法共同制定计划共同制定计划结束谈话，保持联系结束谈话，保持联系Calgary-Cambridge交流咨询框架交流咨询框架开始期间开始期间：建立初始、亲近的关系：建立初始、亲近的关系明确临床咨询的原因明确临床咨询的原因收集临床信息收集临床信息探询健康问题，了解病人的和想法探询健康问题，了解病人的和想法建立一种和谐关系建立一种和谐关系涉及病人的临床管理涉及病人的临床管理解释和计划解释和计划提供一定数量和类型的信息提供一定数量和类型的信息帮助准确地回忆和理解健康问题帮助准确地回忆和理解健康问题达成共识，形成病人的想法达成共识，形成病人的想法共同制定计划共同制定计划结束谈话，保持联系结束谈话，保持联系Kurtz和和Silverman，2003采集信息：目标采集信息：目标探讨探讨患者的问题患者的问题（1 1）鼓励鼓励患者患者讲述自己的故事（阐明就诊原因）讲述自己的故事（阐明就诊原因）采用开放式和封闭式的提问技术采用开放式和封闭式的提问技术注意倾听注意倾听通过语言或非语言方式辅助促进患者的应答通过语言或非语言方式辅助促进患者的应答提取相关的语言或非语言线索提取相关的语言或非语言线索澄清患者的陈述或补充信息澄清患者的陈述或补充信息采集信息：目标采集信息：目标探讨探讨患者的问题患者的问题（2 2）总结，确认患者所述的内容总结，确认患者所述的内容确定事件的时间和顺序确定事件的时间和顺序理解患者理解患者的观点的观点主动确定，适当的探究主动确定，适当的探究鼓励患者表达自己的感受鼓励患者表达自己的感受存在的问题存在的问题19761976，UKUK以“医生为中心”的封闭式方法采集病史以“医生为中心”的封闭式方法采集病史美国：高度控制、过早聚焦的问诊方式，不鼓励患者表美国：高度控制、过早聚焦的问诊方式，不鼓励患者表达自己的意见达自己的意见Kleinman:Kleinman:医患健康理念的潜在分歧会影响患者的满意医患健康理念的潜在分歧会影响患者的满意度、依从性、管理和转归度、依从性、管理和转归在社区，只有在社区，只有21%21%的医生对的医生对患者患者发出的语言或非语言暗发出的语言或非语言暗示作出积极地反应。示作出积极地反应。大多数青年医生使用封闭式、冗长、重复的提问采集病大多数青年医生使用封闭式、冗长、重复的提问采集病史。史。决定临床诊断的重要因素决定临床诊断的重要因素7070来源于病史采集来源于病史采集2020来源于体格检查来源于体格检查1010来源于实验室和其他辅助检查来源于实验室和其他辅助检查医学是一种有不确定性的科学，是一种概率的医学是一种有不确定性的科学，是一种概率的艺术，一种疾病有多个面孔。艺术，一种疾病有多个面孔。Sir William OslerPendleton Pendleton 临床问诊临床问诊 确定病人就诊的原因确定病人就诊的原因问题的特点和病史问题的特点和病史发病原因发病原因问题的影响因素问题的影响因素患者的想法、担忧和期望的内容患者的想法、担忧和期望的内容 与病人建立或保持一种联系与病人建立或保持一种联系 与病人交流对问题的理解与病人交流对问题的理解Pendleton,1984,2003Pendleton,1984,2003KalamazooKalamazoo共识宣言共识宣言采集信息采集信息理解患者的看法理解患者的看法以患者为中心的医疗以患者为中心的医疗探讨疾病和患病经历探讨疾病和患病经历Bayer-Fetzer,2001疾病患病模式疾病患病模式“疾病疾病”是指用病理生理学术语解释“患病”的生物学是指用病理生理学术语解释“患病”的生物学原因原因。显然，医生的角色就是要发现这些症状和显然，医生的角色就是要发现这些症状和体征，体征，为患者诊断为患者诊断“疾病疾病”是医生是医生传统传统而核心的任务而核心的任务“患病”是患者独特的病痛经历和体验“患病”是患者独特的病痛经历和体验患者是如何患者是如何感知、体会和应付他们的患病过程。患者的看法不同于感知、体会和应付他们的患病过程。患者的看法不同于医生角度发现的疾病，而是包括自身的感受、想法、担医生角度发现的疾病，而是包括自身的感受、想法、担忧及对生活的影响等。它所代表的是患者对其周围事件忧及对生活的影响等。它所代表的是患者对其周围事件的反应，代表患者对自身遭遇的理解，及他们对帮助的的反应，代表患者对自身遭遇的理解，及他们对帮助的期待。期待。疾病患病模式疾病患病模式McWhinneyMcWhinney（19891989）提出了“过渡临床方法”）提出了“过渡临床方法”以代替传统的医疗信息收集的内容。以此区分以代替传统的医疗信息收集的内容。以此区分“以医生为中心”的会谈。“以医生为中心”的会谈。“以患者为中心”的会谈：鼓励医护人员在会谈“以患者为中心”的会谈：鼓励医护人员在会谈中同时考虑患者和自己的想法中同时考虑患者和自己的想法（Mischler 1984，Campion et al.1992;Epstein 2000）传统观点，即从疾病和病理学的角色向患者说明传统观点，即从疾病和病理学的角色向患者说明问题问题（Stewart et al.1995，2003；Stewart 2001）。传统的病史采集传统的病史采集1、起病情况，、起病情况，起病时间起病时间2、症状的特征、症状的特征3、病情发展与演变、病情发展与演变4、伴随症状出现的时间、特征、伴随症状出现的时间、特征 及演变及演变伴随症状与主要症状之间的关系伴随症状与主要症状之间的关系5、诊治经过、诊治经过6、一般情况、一般情况疾病患病模式的优点疾病患病模式的优点支持、理解并建立关系支持、理解并建立关系传统的疾病模式并没有解释患者所有的问题传统的疾病模式并没有解释患者所有的问题发现患者的问题有助于诊断并使临床访谈更有效发现患者的问题有助于诊断并使临床访谈更有效果和效率果和效率这是解释和计划的基础这是解释和计划的基础协商建立在双方理解的基础上，达到双方共同的协商建立在双方理解的基础上，达到双方共同的目标目标从轻松礼貌的交谈开始从轻松礼貌的交谈开始由主要症状或体征展开由主要症状或体征展开提问技术提问技术开放式提问：发散性开放式提问：发散性封闭式提问：会聚性封闭式提问：会聚性采集信息的过程采集信息的过程技巧技巧何种情况下采用不同的提问技术何种情况下采用不同的提问技术开放式提问的优势开放式提问的优势开放式提问较封闭式提问的差异开放式提问较封闭式提问的差异时间：时间：1515分钟分钟小组讨论小组讨论1胸痛的问诊胸痛的问诊封闭式提问：封闭式提问：开放式提问：开放式提问：时间：时间：1010分钟分钟讨论案例讨论案例1开放式提问的优势开放式提问的优势鼓励患者更加完整的讲述他们的故事鼓励患者更加完整的讲述他们的故事避免封闭式提问“黑暗中摸索”避免封闭式提问“黑暗中摸索”让医生有足够的时间和空间来倾听和思考让医生有足够的时间和空间来倾听和思考促进有效地诊断推理促进有效地诊断推理有助于在疾病有助于在疾病-患病两种框架中探讨患病两种框架中探讨建立一种患者参与的，不是医生主导的交流建立一种患者参与的，不是医生主导的交流提问技术的使用提问技术的使用开放式问题比封闭式问题使医生获得更多的相关信息开放式问题比封闭式问题使医生获得更多的相关信息允许患者自由的表达，可提高患者满意率允许患者自由的表达，可提高患者满意率使用非医生主导提问，更能暴露患者的担忧使用非医生主导提问，更能暴露患者的担忧开放式提问有助于儿童表达情感和收集敏感信息开放式提问有助于儿童表达情感和收集敏感信息家长健谈、发言的次数，可能会自发地给出患病症结家长健谈、发言的次数，可能会自发地给出患病症结所在所在避免诱导或暗示性提问：避免诱导或暗示性提问：你的胸痛放射到左肩吧？你的胸痛放射到左肩吧？你右上腹疼痛放射到右肩吧？你右上腹疼痛放射到右肩吧？今天服用这种药肯定好一些吧？今天服用这种药肯定好一些吧？提问要注意系统性和目的性提问要注意系统性和目的性询问病史每一部分要询问病史每一部分要归纳、小结归纳、小结 避免忘记询问重要的相关症状避免忘记询问重要的相关症状使病人知道医生对他的病史如何看待使病人知道医生对他的病史如何看待核实前面所询问的问题核实前面所询问的问题倾听的作用倾听的作用听而不闻听而不闻假装聆听假装聆听选择性聆听选择性聆听专注地聆听专注地聆听设身处地地听设身处地地听随意，不认真随意，不认真做出假象做出假象只听你感兴趣的内容只听你感兴趣的内容态度认真，思考患者的感受态度认真，思考患者的感受职业化态度，倾听并及时对交职业化态度，倾听并及时对交谈的内容、目的和情感做出反应谈的内容、目的和情感做出反应辅助性回应辅助性回应包括语言和非语言的沟通技巧包括语言和非语言的沟通技巧鼓励鼓励沉默沉默重复，回声重复，回声复述复述分享对方的想法分享对方的想法辅助性回应辅助性回应鼓励鼓励然后呢然后呢是啊是啊接着讲接着讲 哦哦我明白了我明白了沉默沉默非语言方式非语言方式重复，回声重复，回声鼓励讲述，指导性鼓励讲述，指导性复述复述结合辅助、总结、澄清结合辅助、总结、澄清分享对方的想法分享对方的想法阶段总结阶段总结表明医生在倾听病人的讲述表明医生在倾听病人的讲述表示医生对患者的话感兴趣，正确理解患者表示医生对患者的话感兴趣，正确理解患者的问题的问题提供一种合作的方式来解决问题提供一种合作的方式来解决问题允许患者来验证你的理解和想法允许患者来验证你的理解和想法辅助性开始方式，让患者进一步解释它们的辅助性开始方式，让患者进一步解释它们的问题与想法。问题与想法。阶段总结阶段总结核实患者问题的准确性，最大程度上采集更核实患者问题的准确性，最大程度上采集更加准确的信息，促进相互的理解；加准确的信息，促进相互的理解；回顾问题相关因素所在回顾问题相关因素所在思考更加有序，明确探寻病因的方向思考更加有序，明确探寻病因的方向有助于医生过后对信息的回忆有助于医生过后对信息的回忆帮助医生从两个方面去思考，区分疾病与患帮助医生从两个方面去思考，区分疾病与患病。病。理解患者观点理解患者观点患者的观点或想法患者的观点或想法见解或信念见解或信念担忧担忧期望期望想法和感受想法和感受对生活的影响对生活的影响如何发现患者的看法如何发现患者的看法通过哪些方法获得患者的想法通过哪些方法获得患者的想法举例介绍举例介绍时间：时间：1515分钟分钟小组讨论小组讨论2乳房肿块的问诊乳房肿块的问诊就诊的原因就诊的原因治疗方案的选择治疗方案的选择时间：时间：1515分钟分钟讨论案例讨论案例2如何发现患者的想法如何发现患者的想法提取线索并加以验证提取线索并加以验证具体询问患者对患病的看法具体询问患者对患病的看法感受：移情，回应感受：移情，回应对生活得影响对生活得影响综合信息采集的过程综合信息采集的过程同时探索生物医学观点和患者的观点同时探索生物医学观点和患者的观点事件发生地顺序事件发生地顺序鼓励鼓励患者患者讲述，运用开放式提问方法讲述，运用开放式提问方法注意专心地倾听注意专心地倾听语言或非语言方式辅助促进患者的回应语言或非语言方式辅助促进患者的回应理清问题及构建实践框架理清问题及构建实践框架提取相关的语言或非语言线索，澄清患者陈述提取相关的语言或非语言线索，澄清患者陈述总结生物学观点和患者的观点总结生物学观点和患者的观点综合信息采集的过程技巧综合信息采集的过程技巧使用提示标识转移到：使用提示标识转移到：进一步分析每一个症状，进行相关的系统回顾进一步分析每一个症状，进行相关的系统回顾从开放式问题开始，逐渐向封闭式提问转移从开放式问题开始，逐渐向封闭式提问转移使用提示标识转移到：使用提示标识转移到：进一步探寻患者的看法进一步探寻患者的看法使用主导型的开放式问题使用主导型的开放式问题承认患者的观点和感受承认患者的观点和感受使用提示标识转移到：使用提示标识转移到：发现背景信息发现背景信息逐渐增加直接问题逐渐增加直接问题，最终使用，最终使用封闭式提问封闭式提问信息采集：完整病史信息采集：完整病史患者问题列表患者问题列表1 1，2 2，3 3 探讨患者的问题探讨患者的问题生物医学角度生物医学角度事件发生的时间顺序、症状特点、相关系统回顾事件发生的时间顺序、症状特点、相关系统回顾患者的角度患者的角度见解，担忧，期望，对生活的影响、感受见解，担忧，期望，对生活的影响、感受背景信息背景信息既往病史，个人史，家族史，社会因素既往病史，个人史，家族史，社会因素药物及过敏史药物及过敏史系统回顾系统回顾非言语沟通技巧非言语沟通技巧重视第一印象重视第一印象微笑微笑问候语问候语语调，语音语调，语音手势，握手手势，握手个人衣着个人衣着姿势，肢体语言姿势，肢体语言适当的触摸适当的触摸非言语沟通技巧非言语沟通技巧第一印象第一印象着装整洁，如西服着装整洁，如西服-衬衫衬衫-领带。领带。男医师在夏季宜着长裤，且不宜穿风凉鞋、运动鞋等。男医师在夏季宜着长裤，且不宜穿风凉鞋、运动鞋等。女医师可用淡装，但不宜浓装艳抹，珠光宝气。女医师可用淡装，但不宜浓装艳抹，珠光宝气。举止端庄举止端庄举止、风度、行为等，使病人产生尊敬、信任、亲切的举止、风度、行为等，使病人产生尊敬、信任、亲切的感觉，留下深刻的印象。感觉，留下深刻的印象。非言语沟通技巧非言语沟通技巧目光接触目光接触不能斜视病人，不能斜视病人，目光不能游移。如果病人离题太远，目光不能游移。如果病人离题太远，医生可将目光移开，可使其语言简洁。医生可将目光移开，可使其语言简洁。面部表情面部表情医生的表情应与病人的感情合拍，鼓励、理解。医生的表情应与病人的感情合拍，鼓励、理解。身体姿势身体姿势“支持动作支持动作”，以表示倾听和为其保密。，以表示倾听和为其保密。距离与方向距离与方向对病人的距离一般宜一手臂之距，不宜过分接近。对病人的距离一般宜一手臂之距，不宜过分接近。非言语沟通技巧非言语沟通技巧用超语词性提示沟通用超语词性提示沟通语调、音量、速度、流畅以及抑扬顿挫，帮助表达语语调、音量、速度、流畅以及抑扬顿挫，帮助表达语意效果。意效果。接触接触身体语言，拍背、搀扶、握手等，达到良好的沟通目身体语言，拍背、搀扶、握手等，达到良好的沟通目的。的。问诊五个基本要素问诊五个基本要素-AEIOU倾听倾听（Audition）诚恳而细致地听取病人的叙述诚恳而细致地听取病人的叙述评价评价（Evaluation）判断各种资料的相关关系及其重要性判断各种资料的相关关系及其重要性询问询问（Inquiry）完整的病史完整的病史，抓住重点抓住重点，追询追询，尽量引证核实尽量引证核实观察观察（Observation）观察病人的面容表情观察病人的面容表情、姿势姿势，注意体语注意体语理解理解（Understanding）了解病人关注的问题，对疾病的看法及对了解病人关注的问题，对疾病的看法及对诊断、治疗的期望等诊断、治疗的期望等谢谢，欢迎指正谢谢，欢迎指正!