头痛的中医辨证.doc

头痛症的中医辨证施治
潘才豪, 头痛, 辨证施治
作者/浙江潘才豪
头痛是临床常见的症状之一，不外外感和内伤两大类。外感头痛，因感受外邪引起，主要是外感六淫之邪致病，临床常见者多风寒头痛，风热头痛，风湿头痛几种类型。内伤头痛，是脏腑气血失调所致，临床常见者，可见于许多急、慢性疾病的发作过程中，情况非常复杂，辨治并非简易。病因有外感、内伤之分，病位有局部与全身的关系，证候有寒热虚实之辨，既涉及脏腑、经络，又与五官有联系，主要有肝阳头痛，血瘀头痛，痰浊头痛几种类型。
病因病机
病因病机分析清楚，辨证施治才能确切。中医学认为：头为诸阳之首，其位最高；脑为元神之府，其用最灵。五脏精华之血，六腑清阳之气，皆上注于头。内而脏腑，外而经络，统帅全身。若遇外感诸邪，上犯巅顶，经络之气失于舒展，则为头痛。又或内伤诸不足，精血无以上荣于脑，或瘀滞、痰浊，壅阻不通，或情志不遂、肝阳上扰，均可引起头痛。
外感头痛，多由感受外来之邪所引起，以风寒、风热、湿邪三种为常见。风寒之邪伤于络脉，营血失和则头痛作。风热之邪易于化火，邪火热毒侵扰清空则发头痛。风湿之邪易蒙清阳，浊阴不降而头脑胀痛。更有邪火热毒上冲于脑也会头痛。
内伤头痛以肝、脾、肾三脏病变为多。肝主情志，为情志不悦，肝气郁结，郁而化火上犯巅顶而头痛。肝肾阴血不足，肝失濡养，肝阳易于上亢亦会头痛。脾胃为气血生化之源，脾胃失和，易致气血不足，不能上荣于脑，则发生头痛。脾失健运，又易聚湿生痰，痰湿上扰，清阳被遏，亦会头痛。肾主藏精。肾精耗失太过，或者素来禀赋不足，精髓不足，脑海空虚，则耳鸣头痛。还有外伤跌仆，以及久病气滞、血瘀，头部经络被阻，既所谓“久病入络”，亦可发生头痛。
一、风寒型
【病因病机】：风挟寒邪，寒凝血滞，阻遏脉络。
【主 证】：头痛多发于风寒侵袭之后，头痛剧烈，为紧束感，或痛连项背，恶风寒，口不渴，常喜裹头，苔薄白，脉浮或紧。
【治 法】：祛风散寒，
【选 方】：川芎茶调散加减；川芎18克，荆芥12克，薄荷10克，羌活15克，白芷15克，细辛8克，防风15克，葛根15克，甘草5克生姜lO克。每日1剂，水煎服。
【加 减】：咳嗽加半夏。遇寒加重、寒象显著者加藁本。
二、风热型
【病因病机】：风挟热邪，火热上炎，侵扰清空，气血逆乱。
【主 证】：重者头痛剧烈，痛胀如裂，面红目赤，恶风发热，口渴欲饮，尿黄便干。舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。
【治 法】：祛风清热。
【选 方】：用芎芷石膏汤加减；川芎18克，自芷15克，石膏30克，菊花15克，藁本15克．羌活15克，白僵蚕15克，滑石20克，淡竹叶15克。每日1剂，水煎服。
【加 减】：热盛者加黄芩、栀子、薄荷。大便燥结，口鼻生疮，加大黄。伴流浊涕者加苍耳子、辛夷。
三、风湿型
病因病机】：外感风湿，上犯巅顶，清窍为湿邪蒙蔽，清阳不升。
【主 证】：头痛如裹，肢体困重，脘闷纳呆，不思饮食，小便不利，大便溏薄，苔白腻，脉濡。
【治 法】：祛风胜湿。
【选 方】：用羌活胜湿汤加减：羌活18克，独活15克，藁本15克，防风15克，川芎15克，蔓荆子15克，桂枝12克，砂仁12克，泽泻15克，薏苡仁30克。每日1剂，水煎服。
【加 减】：胸闷，纳呆，加苍术、厚朴、陈皮。恶心呕吐者加陈皮、半夏。
四、肝阳型
【病因病机】：情志内伤，肝失条达，郁而化火，上扰清空，或化火动风，风阳上扰。
【主 证】：头痛眩晕，心烦易怒，常因精神紧张而诱发。睡眠不安，口干口苦，面红面赤，耳鸣便秘，舌质红，苔少或薄黄，脉弦有力。
【治 法】：平肝潜阳。
【选 方】：天麻钩藤饮加减：天麻12克，钩藤30克，生石决明30克，牛膝15克，桑寄生15克，杜仲15克，栀子lO克，黄芩12克，益母草20克，朱茯神15克，夜交藤20克。每日1剂，水煎服。
【加 减】：肝肾阴虚加生地、女贞子、枸杞子。睡眠不宁者加枣仁、丹参。头痛剧烈，目赤、口苦、胸痛、便秘者加龙胆草、大黄，或龙胆泻肝汤（龙胆草（6克） 黄芩（9克） 山栀子（9克） 泽泻（12克） 木通（9克） 车前子（9克） 当归（8克） 生地黄（20克） 柴胡（10克） 生甘草（6克
五、气虚型
【病因病机】：脾虚而中气不足，清阳不升，浊阴不降，清窍不利。
【主 证】：头痛绵绵，时发时止，遇劳加剧，倦怠乏力，时有眩晕，畏寒少气。口淡乏味，胃纳不佳。苔薄白，脉大无力。
【治 法】：益气升阳
【选 方】：顺气和中汤加减：党参10g、黄芪30g、当归10g、炒白术10g、陈皮10g、升麻3g、柴胡10g、川芎10g、白芍10g、葛根20g、蔓荆子10g、防风10g、细辛3g、炙甘草10g。每日1剂，水煎服。
六、血虚型
【病因病机】：脾胃虚弱，气血生化不足，或劳伤过度，久病，失血过多，产后体质虚弱，致气血亏虚，不能上荣脑髓。
【主 证头痛绵绵，头昏眼花，午后较甚，神疲乏力，心悸易惊，面色少华。舌淡，脉细弱。
【治 法】；补养阴血。
【方 药】：四物汤加减：当归12克、熟地黄15克、川芎6克、白芍15克、鸡血藤、何首乌、蔓荆子12克、何首乌18克。每日1剂，水煎服。
【加 减】：兼有气虚者加党参、黄芪、白术、甘草。心悸不安者加麦冬、远志、枣仁。
七、痰浊型
【病因病机】：脾失健运，痰湿内生，痰浊上扰，阻遏清阳不升。
【主 证】：头痛昏重，胸脘满闷，呕恶痰涎，纳食呆滞，身体困重，苔白腻，脉滑。
【治 法】：化痰祛湿
【方 药】：半夏白术天麻汤加减：法半夏15克，白术12克天麻12克，茯苓12克，陈皮6克，蔓荆子，蒺藜各10克。每日1剂，水煎服。
【加 减】：胸闷、苔白腻者加厚朴。口苦，苔黄腻者去白术，加胆南星、黄芩。痰浊化热者加黄连10克、竹茹12克。
八、血瘀型
【病因病机】：跌扑损伤，或久病入络，致气血瘀滞，阻塞脉络。
【主 证】：头痛缠绵，势如锥刺，痛有定处，反复发作，经久难愈，或有外伤史。妇女月经色褐有块。舌质暗或有瘀斑，脉弦涩。
【治 法】：化瘀化瘀。
【方 药】：血府逐瘀汤加减：桃仁10g、红花10g、川芎10g、白芷10g、生姜各10克，丹参15克，当归12g、柴胡6g、地龙20g、全蝎8g、枳壳10g、赤芍药12g、甘草6g、牛膝12g、泽泻15克，白芥子12克。
【加 减】：疼痛较甚者，可加全蝎、蜈蚣各5克；或乳香、没药、五灵脂。头晕者菊花。睡眠不宁者加枣仁、远志、生龙骨、生牡蛎。
九、肾虚型
【病因病机】：火盛伤阴，或肾水不足，不能濡养肝木，致肝肾阴亏，肝阳上亢，或肾精不足，髓海空虚，或肾阳衰微，清阳不展。
【主 证】：头胀痛，头痛且空，眩晕耳鸣，健忘遗精，腰痠困痛，肢软乏力。舌红，脉沉细无力。
【治 法】：滋阴补肾。
【方 药】：主方大补元煎加减：熟地黄20克，山药18克，山茱萸12克，枸杞子15克，党参15克，当归10克，杜仲15克，白芍12克，女贞子15克，甘草6克。水煎服。

【加 减】：传统滋补肾阴用六味地黄丸，大补元煎比地黄丸效用尤佳。肾阳虚证见舌质淡，苔薄白，形寒肢冷者，则宜温补。可选右归丸(熟地黄、山药、杞子、山茱萸、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、附子、鹿角胶)。或上方加熟附子10克、肉桂5克、巴戟天15克。
十、邪火热毒型
【主 证】：头痛，高热，口渴，甚至抽搐动风者，
【治 法】：治宜泻火解热毒。
【方 药】：清瘟败毒饮：石膏、犀角、黄连、山栀、黄芩、知母、生地黄、赤芍药、玄参、牡丹皮、连翘、竹叶、桔梗、甘草、加羚羊角、天麻、钩藤等。
附：辨六经
1.太阳经：头痛连项背，或有发热恶风寒者舌苔薄，脉浮者，治宜发散解表，常选荆防败毒散(荆芥、防风、羌活、独活、柴胡、前胡、枳壳、桔梗、川芎、茯苓、甘草)或葛根汤(葛根、麻黄、桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣)。
2.少阳经：头痛发于两侧，或有往来寒热、胁痛，口苦，舌苔薄黄、脉弦者。治宜和解少阳，选小柴胡汤(柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣)加味。
3.阳明经：头痛发于前额或眉心处，胃热口渴欲饮，脉洪大，舌苔干燥者。治宜清胃火。选白虎汤(石膏、知母、甘草、粳米)加味。若肠热便秘，脉沉实有力者，治宜攻下法，选用承气汤(大黄、芒硝、枳实、厚朴)加减。
4.太阴经：头痛，食少，大便溏薄，脉迟缓，舌苔白腻者，治宜温中补脾。选理中汤人参、白术、干姜、甘草)加味。若痰湿重头痛，亦属太阴。可选平胃散(苍术、厚朴、陈皮、甘草)、蝎蜈片(全蝎、蜈蚣)。
5.少阴经：头痛，四肢逆冷，脉沉细，舌淡苔白者，治宜温经扶阳。选麻黄附子细辛汤(药同方名)加味。老人阳虚感冒多见此证，治疗相仿。
6.厥阴经：头痛甚于巅顶，或有干呕吐涎沫，舌苔白，脉沉者，治宜温肝降逆。选用吴茱萸汤(吴茱萸、人参、生姜、大枣)加味。
附：辨五官
1.头痛伴耳鸣，或有耳痛与头痛并见，实证从少阳经治，选小柴胡汤加减。虚证从肾治，选方与肾虚证型同。

2.头痛伴目赤多垢，新病多感风热外邪，选桑菊饮。急痛，目赤，便秘，多肝火邪热上冲，治宜清肝泻火。选用龙胆泻肝汤，或当归龙荟丸，或三黄丸(大黄、黄芩、黄连)加减。若伴见眩晕、视糊、舌红等阴血虚证者，治宜滋养肝肾。选杞菊地黄丸(地黄、杞子、菊花、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻)。
3.头痛伴鼻塞、咽痛、脉浮者，宜清散风寒，选苍耳散(苍耳子、辛夷、白芷、薄荷)、甘桔汤(甘草、桔梗)。若兼肝火旺，鼻涕黄浓者，宜清肝为主，选清肝保脑丸(藿香、龙胆草)。若伴咳嗽、舌红，属肺肾阴虚者，宜清养肺肾之阴，选麦味地黄丸(麦门冬、五味子、地黄、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻)。
4.头痛伴见牙齿痛，舌苔黄，脉实有力者，宜清胃泻火，选白虎汤。若伴见便秘者，宜攻之，选承气汤。若伴见牙龈肿痛，日轻夜甚者，宜清胃兼补肾。可选玉女煎(石膏、知母、地黄、牛膝、麦门冬)。
结语 “头痛治头”是贬词，因为是治标之法。按：新久、内外、邪正、虚实、寒热、气血以辨证施治是治本的。现代医学中的各种热病头痛，当从外感治之。高血压、神经衰弱、三叉神经痛、贫血等病所致头痛，当从内伤治之。凭此虽不全面，但可算掌握住重点矣。