膀胱过度活动症治疗进展------.pdf

综述膀胱过度活动症治疗进展陈西良任明华倪少滨膀胱过度活动症（，）是一种临床上常见的以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴急迫性尿失禁，可明显影响患者的日常生活和社会活动。随着对下尿路功能的深入研究，该病在临床治疗方面也取得了较快的发展。下面将对膀胱过度活动症的治疗方面作一简要综述。一、定义 是一种以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴急迫性尿失禁；尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动，也可为其他形式的尿道桘 膀胱功能障碍。国际尿控协会（）将 定义为在膀胱充盈期患者主观抑制排尿，但逼尿肌自发或被诱发收缩，引起膀胱内压升高（超过 ），从而引起一系列临床症状。二流行病学研究表明，随着年龄的增长，的患者人数急剧增加，约排在所有慢性疾患发病率的前十名内，比糖尿病及消化性溃疡还常见。在欧美，岁年龄组的男性患病率为，女性为，超过 岁的男性发病率为，女性约为桘。三、病因该病的病因尚不明确，因为 是基于患者主诉症状而定义的临床综合征，而动物无法表述症状，因而无法建立可靠的动物模型。根据发病机制可分为以下几类：（）膀胱逼尿肌反射亢进导致膀胱容量较小，该类患者常有明确的神经系统疾病如脊髓损伤、脑血管疾病和 病等；（）逼尿肌不稳定，常由非神经源性因素引起，原因多为下尿路梗阻、泌尿系感染等；（）尿道及盆底肌功能异常；（）其他原因：如精神行为异常、激素代谢失调等。研究表明，白种人、胰岛素依赖性糖尿病、长期抑郁等是 发病的高危因素。严重影响了患者的身心健康，降低了生活质量。四、治疗治疗 的目的在于抑制膀胱逼尿肌的过度活动，从而增加膀胱容量。目前临床上常用的治疗 的方法有药物治疗、行为治疗、神经调理、手术治疗、去神经治疗和电磁治疗等。药物治疗仍是治疗该病的最常用的且易被患者接受的方法。（一）药物治疗膀胱过度活动主要是由于膀胱兴奋性的增高引起的。调节膀胱平滑肌兴奋的物质很多，如乙酰胆碱、毒蕈碱受体、嘌呤能系统、物质、小而无髓鞘 类传入神经纤维和大而有髓鞘的 神经纤维等都与膀胱的兴奋性有关。畅 抗胆碱能药物：仍然是临床上治疗 的主要方法且是被足够的临床实践证明的。由于该类药物是通过毒蕈碱受体对乙酰胆碱的调节从而调节中枢神经系统的兴奋性，故在发挥调节膀胱过度活动的同时也引起了一些副作用，如口干、便秘、嗜睡、视力模糊等。这些副作用也在一定程度上限制了该类药物的广泛应用。口干是临床上最常见的副反应，因而当前很多的研究在对该类药物的研发的同时也更注重对唾液腺的影响。然而随着年龄的增长人体血脑屏障通透性的增加，中枢神经系统的症状在老年患者身上就显得格外重要，。等通过完全随机的方法对临床上常用的抗胆碱能药物的研究表明，应用抗胆碱能药物组比应用安慰剂组更能引起便秘，不同药物之间引起便秘的差异仍需要进一步研究。（）索利那新：目前临床上用于治疗 的抗胆碱能药物多是非选择性的，如托特罗定或选择性很低的如奥昔布宁，它们不仅能阻断膀胱逼尿肌上的 受体，还能阻断其他受体亚型，如影响认知功能的 受体和影响心肌功能的 受体，因此在治疗 的同时会产生很多不良反应。索利那新是一种在临床上治疗 尿失禁和其他症状的新型抗胆碱药桘。索利那新对膀胱 受体的亲和力是唾液腺的 畅 倍，具有更高的 受体选择性，与阿托品、奥昔布宁等传统的 受体拮抗剂相比，作用更强，不良反应更轻微桘。等，通过对麻醉小鼠的研究表明索利那新抑制膀胱收缩的有效性是抑制唾液腺分泌的 倍，而奥西巴宁却具有很少的膀胱选择性。等桘 通过对小鼠的研究表明口服索利那新能够在小鼠体内与毒蕈碱受体广泛的结合，并且这种结合能够在表达 受体的组织中持续更长时间。吴士良等通过对索利那新对尿急及急迫性尿失禁治疗的疗效及安全性上进行的随机对照、双盲双模拟多中心研究报告显示，索利那新不论在总的不良反应发生率还是在最主要不良反应发生率上，均明显低于托特罗定。达非那新与索利那新相似，也是一种高选择性 受体阻断剂，对 受体的选择性比其他受体亚型高 倍，控制膀胱收缩的同时，不产生认知功能损害及心血管的不良反应，临床耐受性良好。（）托特罗定：主要为 受体阻断剂，有轻度 受体阻滞作用，该药亲和力和专一性较强，对膀胱 受体的选择性明显：唱 作者单位：哈尔滨医科大学附属第一医院泌尿外科通讯作者：任明华，：畅 畅 中华临床医师杂志（电子版）年 月第 卷第 期 （），万方数据强于腮腺，抑制膀胱收缩的作用明显强于抑制唾液腺的分泌，减轻了口干等不良反应，但有研究表明该药能导致皮肤的不良反应。弗斯特罗定是一种选择性 受体拮抗剂，口服给药后迅速而完全地被水解为活性产物 桘 羟甲基托特罗定，其代谢产物能抑制人类毒蕈碱受体。等的研究表明弗斯特罗定及其代谢物是没有选择性的、竞争性拮抗人类毒蕈碱受体的拮抗药，其代谢产物比母体化合物更有效。临床试验表明弗斯特罗定能明显改善膀胱过度活动患者的健康相关质量、治疗反应率、评分。（）奥昔布宁：为长效的口服抗胆碱能药物，该药既是抗毒蕈碱药物又是钙离子通道阻滞剂，与托特罗定相比，该药与 和、受体具有选择性桘，可解除平滑肌痉挛，起到局部麻醉镇痛的作用，口服后经肠肝循环由尿液和粪便排出体外，该类药物作用于膀胱逼尿肌，降低膀胱内压。但该类药物口干的副作用明显，然而对于口服不能耐受者可采用膀胱内灌注治疗，膀胱控制满意。等通过临床试验发现通过膀胱内灌注治疗 个月和 个月后平均膀胱容量显著增加，最大膀胱压显著下降，并且有效期可维持 个月。等对长期应用该药膀胱内灌注的方法治疗的患者进行随访，发现患者排尿控制和尿流动力学参数均有改善，但是无症状菌尿和下尿路感染却有增加，因此在临床治疗过程中需定期复查尿常规等。奥昔布宁通过经皮下注射的方式能够与膀胱毒蕈碱受体发挥最大的结合而不会导致该药与下颌下腺上的毒蕈碱受体持续结合从而能够减少口干的发生率，且相对安全有效，耐受性好。畅 作用于细胞膜通道的药物：钾离子通道激动剂与钙离子通道阻断剂对膀胱过度活动的治疗有效。钾离子通道阻滞剂由于对膀胱的非选择性，在缓解膀胱痉挛的同时也能引起血管平滑肌舒张，从而引起低血压。动物实验表明新型 敏感钾离子通道激动剂（桘 和 桘）具有较好的膀胱选择性，可能对 症状治疗有较好的效果。研究表明钙离子拮抗剂可通过阻滞细胞外钙离子内流抑制膀胱逼尿肌的收缩从而改善 症状。畅 作用于中枢神经系统的药物：选择性 受体阻断剂与三环类抗抑郁剂在临床上研究较多。研究证实部分具有抑郁倾向的 患者其体内受体功能发生了改变。由于尿道和膀胱颈部 受体兴奋性升高，使尿道和膀胱颈部高压，不仅引起尿频、尿急症状，还会引起下腹部、会阴部疼痛不适。受体阻滞剂可选择性阻滞尿道或膀胱颈部平滑肌的 受体兴奋性，减低平滑肌张力，从而缓解膀胱过度活动的症状。在由于前列腺增生等引起的该病患者中联合应用 受体阻滞剂和 还原酶抑制剂在 状改善上具有很大益处，同时还能延缓疾病的进展和并发症的发生。等的研究表明中枢神经系统中的阿片受体、受体、桘 氨基丁酸（）受体等均被证实参与膀胱的排尿功能，因而可以作为治疗 症状的靶点。畅 作用于外周神经系统的药物：辣椒辣素能通过使 神经元脱敏，降低膀胱感觉功能，减弱膀胱扩张引起的排尿反射，治疗神经源性膀胱逼尿肌反射亢进，而不会阻断正常的排尿反射。相关的研究也表明，膀胱内注射辣椒辣素对改善 症状有效。肉毒毒素是由革兰阳性厌氧芽孢梭菌属肉毒杆菌在生长繁殖过程中产生的一种细菌外毒素，它能阻止神经肌肉接头处胆碱能神经末梢乙酰胆碱的释放，从而引起逼尿肌的麻痹，型肉毒素作用于周围运动神经末梢神经肌肉接点即突触处，抑制突触前膜神经介质乙酰胆碱的释放，抑制肌梭神经元传递，改变反射亢进状态，还可抑制所有副交感和胆碱能节后交感神经元乙酰胆碱释放，从而引起肌肉松弛性麻痹，起到缓解痉挛和强直的治疗作用。自从 首次发现肉毒毒素以来，已被广泛应用于临床如治疗肌张力障碍、脑瘫、偏头痛、多汗症等。研究表明肉毒毒素不能越过血脑屏障，无中枢毒性，副作用能达到最小限度，耐受性好持续时间长，它能抑制感觉神经介导的膀胱收缩，从而缓解盆腔的疼痛桘。一般来说，由于膀胱三角区感觉神经支配复杂，而输尿管口附近注射可能会损毁上尿路功能引起膀胱输尿管反流，因而注射部位不宜选择膀胱三角区，特别是管口周围。但是 桘 等的研究发现在膀胱三角区内注射比在三角区外注射具有更大的优越性。膀胱内注射 型肉毒毒素可能产生一系列的神经及泌尿系方面的副作用，如口干、肢体无力、眼睑痉挛、视觉损伤、吞咽困难等，这些症状轻微而短暂，无需特殊治疗。在泌尿系统方面，常见的如肉眼血尿、急性尿潴留、急性尿路感染等，然而没有明显的证据表明用药剂量与副作用之间有明确的联系。等的研究表明肉毒毒素注射治疗后尿路感染的发生率升高，最常见的治病菌为大肠杆菌，建议在行注射治疗时预防性地应用抗生素是必要的。研究表明，对临床上合并有多发性硬化及帕金森病的患者膀胱内注射肉毒毒素也是一种适当的选择，不会对中枢神经系统产生副作用桘。等的研究表明，男性、残余尿 、同患多病、注射剂量 是注射肉毒毒素治疗 风险增加的危险因素。随着更多研究机构对该药的深入研究，更多的研究结果比如对临床应用参数如注射技术、风险评估、药物反应、长期应用的安全性以及费用效益等的评估将会有更多的阐述。畅 其他药物：研究表明向肌性松弛剂、前列腺素抑制、雌激素、不全梗阻性膀胱内皮素拮抗剂等也对 症状有效。（二）行为治疗对每一位患有 的患者，行为治疗应作为最初治疗的一部分。常用的方法有膀胱功能训练、生物反馈治疗、盆底肌锻炼等。膀胱训练主要通过白天多饮水，尽量憋尿，延长排尿间隔时间，定时排尿，通过减少尿失禁次数，提高生活质量。生物反馈治疗就是应用生物反馈治疗仪，将体内控制排尿的生物信息放大，为患者所利用，学会将这些平时未加注意的信息纳入中华临床医师杂志（电子版）年 月第 卷第 期 （），万方数据意识控制之下，主动进行排尿或控制排尿。盆底肌训练是改变膀胱和盆底肌的生理反应，通过生物反馈或其他治疗方法，患者可学会通过收缩盆底肌从而强有力的抑制膀胱逼尿肌的无抑制收缩以及其他抑制尿急的策略。（三）神经调节电刺激疗法是其主要的方法。主要有骶神经电刺激神经调节和间断经皮胫后神经刺激治疗。它们主要通过对储尿和排尿的各反射通路或效应器官施以适当的电刺激而达到治疗目的。（四）手术治疗作为有创性操作，手术给患者带来了进一步的损伤，仅在应用药物治疗无效时应用，仅用于严重的膀胱顺应性降低，膀胱容量过小，对上尿路功能有损害者。常用的术式有逼尿肌横断术、膀胱自体扩大术、肠道膀胱扩大术以及尿流改道术等。五、结语 的形成可能是由下尿路功能障碍引起，包括了多个运动和感觉神经通路以及膀胱和尿道。在临床上越来越多的发病率需要临床医生在诊疗该病时需要仔细的询问病史，选择最合适的治疗方式。通过对膀胱和其他组织中毒蕈碱受体的分析表明在膀胱过度活动的治疗上通过新一代的膀胱高选择性抗毒蕈碱药物的出现，可以避免该类药物的副作用。通过对药物在体内受体的使用率的测量，可以从药动学和药效学的总体观点来评估药物的特异性。治疗的潜在靶点在于中枢神经系统、外周神经系统和下尿路本身。改善药物治疗和改进手术治疗是 发展的方向，去神经治疗、电磁治疗、针灸等的治疗方式在 的治疗上也会起到越来越多的作用。随着医学科学的发展，在 的治疗上作用更特异的新药物的研发、手术方式的改进、组织工程学技术和器官特异性基因技术的应用有望成为新的研究方向。当前更多新药在临床上的推广使该病的治疗更具有针对性，从而能够更好地提高患者的生活质量。参考文献那彦群，孙光 畅中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 畅 版 畅北京：人民卫生出版社，：桘 畅，畅 畅，：桘 畅，？桘 畅 ，：桘 畅 畅 ：，畅 ，：桘 畅，畅 畅 ，：桘 畅，畅 ，：桘 畅 畅 畅 ，：桘 畅，畅 桘 畅 ，：桘 畅，畅 ：桘 ，桘 畅 ，：桘 畅，畅（）畅 ，：桘 畅，畅 （）：畅 ，：桘 畅 ：畅 ，：桘 畅，（），：桘 畅，畅 ，畅 ，：桘 畅 ，畅 畅 ，：桘 畅吴士良，肖云翔，段继宏，等 畅利那新治疗尿急及急迫性尿失禁的有效性和安全性分析 畅中华泌尿外科杂志，：桘 畅，畅 畅 ，：桘 畅，畅 ，畅 ，：桘 畅，畅 ：畅 ，：桘 畅，畅 畅 ，：桘 畅中华临床医师杂志（电子版）年 月第 卷第 期 （），万方数据，畅 ，畅 ，：桘 畅，畅 畅 ，：桘 畅，畅 桘 桘 畅 ，：桘 畅 畅 ，：桘 畅，畅（桘）桘（）桘 桘（桘 桘 桘）桘，桘，桘 桘（）桘，桘（桘），桘 ：桘，桘，畅 ，：桘 畅，桘 ，畅 畅 ，：桘 畅，畅 ，：桘 畅 畅 ：畅，：桘 畅，畅 畅 ，：桘 畅，畅 ，：桘 畅，畅 ，：桘 畅 ，畅 桘 ：畅，：桘 畅桘 畅 桘 桘？，畅 ，：桘 畅，桘 ，：桘 畅，桘 ，畅 畅 ，：桘 畅，畅 ：畅 ，：桘 畅 ，畅 桘 畅 ，：桘 畅，畅 ：畅 ，：桘 畅 畅 ：桘 畅 ，：桘 畅，：桘 畅（收稿日期：唱 唱）（本文编辑：郝锐）陈西良，任明华，倪少滨 膀胱过度活动症治疗进展 中华临床医师杂志：电子版，（）：唱 中华临床医师杂志（电子版）年 月第 卷第 期 （），万方数据膀胱过度活动症治疗进展膀胱过度活动症治疗进展作者：陈西良，任明华，倪少滨作者单位：哈尔滨医科大学附属第一医院泌尿外科,150001刊名：中华临床医师杂志（电子版）英文刊名：CHINESE JOURNAL OF CLINICIANS(ELECTRONIC EDITION)年，卷(期)：2011,05(13)参考文献(40条)参考文献(40条)1.那彦群;孙光 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南,2009版 20092.Wein AJ;Rovner ES Definition 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