无水酒精临床新用途.pdf

病,发作频繁的胆管炎,肝内胆管显著扩张者;?胆汁与血中的 CEA 增高2。肝胆管结石并胆管癌的术前诊断困难、手术切除率低,但由于胆管癌多为高分化腺癌,生长慢、转移晚,仍可争取根治性切除。王友顺等 20对肝胆管结石合并的胆管癌 45 例进行了分析,术前确诊率仅为 6.7%,高分化腺癌占71.1%。行肝叶段切除术治疗的 18 例,其平均生存期为 32.4个月,其中 5 例生存 4 年半。单纯行内引流者的平均生存期仅 11.4 个月,强调积极开展肝外科技术在胆道病变的应用是提高肝胆管癌切除率的有效途径。魏鸿臣等 21报告 22 例高位胆管癌,12 例行根治性切除,其中 4 例生存超过 28 个月。魏氏认为肝中央部切除即选择性地切除、段部分肝组织,显露两侧的肝内级肝管,切除高位胆管癌肿及受累的血管,修补缺损的血管,此举能尽量牺牲少的肝组织而降低术后肝功能衰竭的发生率。参考文献1黄志强,马霄.肝部分切除术治疗肝内胆管结石.中华外科杂志,1958,6:12212何振平,李智华,马宽生.肝切除治疗肝胆管结石482 例报告.普外基础与临床杂志,1995,2(4):2063黄志强,刘永雄.肝内胆管结石的外科治疗.中国实用外科杂志,1997,17(17):1404李春明,许家.肝叶切除治疗肝内胆管结石.肝胆胰外科杂志,1997,9(1):355石运明,闫庆辉,刘建华,等.急诊肝切除置管治疗肝内结石.肝胆外科杂志,1996,4(4):2326梁力建,黄洁夫,吕明德,等.肝切除术治疗肝内结石 354 例.肝胆胰脾外科杂志,1997,3(1):117马小茗.胆石症 194例临床分析.第七届全国胆道外科学术会议论文汇编,1997:1888黄洁夫.肝叶切除术在治疗肝内结石病中的地位.肝胆外科杂志,1994,2(2):689冉瑞图.肝胆管残余结石的治疗.实用外科杂志,1991,11(4):19910黄志强.右肝内胆管结石的肝段切除术,肝胆外科杂志,1994,2(2):6511Chung Jye Hung.Role of Right Hepatic Lobectomy in the T reat-ment of Isol ated Righsided Hepatol it hiasis.Surgery,1997,121(2):1312郑光琪.努力提高肝内胆管结石病的疗效.肝胆外科杂志,1996,4(3):13113Kou-Shyang Jeny.Reappraisal of the Systematic Management ofComp lcated Hepatolithiasis with Bilate ral Intrahepatic BiliaryStrictures.Archsurg,1996,131(2):14114沈立荣.肝胆管结石并狭窄的诊治进展.实用外科杂志,1991,114):20215黄洁夫,吕明德,彭宝岗.肝内结石病,分型与治疗方式选择.中国实用外科杂志,1993,13(11):67116别平,王敖川,蔡景修,等.肝内胆管结石及狭窄的外科治疗.普外临床,1994,9(4):21417董家鸿,蔡景修.左肝内胆管结石手术方法的选择.中国实用外科杂志,1995,15(10):63618石景森,刘国礼,王作仁,等.第七届全国胆道外科学术会议纪要.中华外科杂志,1997,35(11):66719吴阶平,裘法祖,主编.黄家驷外科学.第四版.北京:人民卫生出版社,1988:128320王友顺,黄宗海,姜宏.肝胆管结石合并肝胆管癌的诊断与治疗.中国实用外科杂志,199717(9):54421魏鸿臣,周志强,东玺新,等.高位胆管癌手术切除 22 例分析.中国实用外科杂志,1997,17(10):611无水酒精临床新用途广东省汕头大学医学院第一附属医院普外科(515041)孙淑明无水酒精具有使组织细胞脱水、蛋白凝固、血管收缩、内皮细胞变性、血栓形成等功能,在临床上用来治疗肝癌、肝肾囊肿、甲状腺病等多种疾病,并取得良好效果。现综述如下。1在肝癌中的应用1.1小肝癌自 1983 年日本杉浦倍之首先采用超声引导下经皮肝穿刺肿瘤内注入无水酒精疗法(PEI)以来,国内外临床上已逐步应用此法治疗肝癌,且是目前治疗小肝癌的新疗法之一。余正年等 1应用 PT C 套管针在 B 超引导下刺入瘤内由远及近注入无水酒精,共治疗 14 例 19 个癌结节(肿瘤直径5cm),结果3cm 癌结节平均有效控制时间超过 2年,高于日本学者此法治疗 2 年生存率 69.5%的报道。而肿瘤直径 3.15cm平均存活 5 个月。注射方法为每 12 周注射一次,每次注射 99.5%酒精,每个癌结节注入量约 2ml/cm,注射次数以 5次左右为一疗程。是不能切除小肝癌的首选治疗方法。此疗法未出现严重并发症。Shinagawad 认为该法对小于 2cm 肝癌是有效的、可治愈的方法,对于孤立性小癌灶可达“内科切除”。有报道直径3cm的肝癌经PEI后,91.3%100%的患者肿瘤坏死、缩小或消失治疗后 1 年生存率达88.7%,2年为 66.5%,3 年为 25%。因此,PEI 作为肝癌的介入性治疗之一,是一有效、易行、副作用少的疗法。1.2中晚期肝癌原发性肝癌(HCC)因其特殊的血供及生物学特性,病情凶险,目前最根本的治疗方法仍是手术切除,但患者就医时,大多已属晚期,能手术切除的不足 15%。HCC合并肝硬化者达 84.6%,这对于不能切除的中晚期患者,治疗极为棘手 2。王好平 3用超声介入瘤内酒精注射法治疗中晚期肝癌 121 例,存活 6 个月以上 93 例,1 年以上 55 例,超过 2 年 15 例。注射后 AFP 下降或转为正常者达 65.4%,26例瘤体缩小(21%),56 例症状改善(46.3%)。此法除短暂肝区胀痛外,无严重并发症。1.3肝癌破裂大出血肝癌破裂大出血很难控制,治疗往262Anthology of Medicine,April1999,Vol.l8,No.2往采用肝动脉结扎、肝动脉栓塞,但因多数属晚期,病人不能耐受,术后死亡率高。Chung 用注射无水酒精成功抢救 3 例肝癌破裂大出血病例。国内张延祥4也用同样方法成功抢救2 例肝癌破裂大出血病人。2治疗肝血管瘤张亚洲等5报道,在B超引导下穿刺注射无水酒精治疗肝海绵状血管瘤 10 例,最长径 59cm,总计血管瘤数为 14个,随访1.52 年,B 超检查未见血管瘤结构。方法一般可经一点穿刺,多方面注射,注射量根据血管瘤大小,一般 1520ml,直至血管瘤区内完全由强回声光团取代,血管瘤较大者可分次注射,一般注射 23次,全组病人注射无水酒精时和术后 3天内肝区均有一定程度的胀痛,但使用一般镇痛剂都能缓解,未发生出血和其它并发症。3治疗非寄生虫性肝囊肿无水酒精注入囊肿内,很快使囊壁内皮细胞失活变性,破坏了分泌细胞分泌囊液的功能,并使囊壁产生无菌性炎症,进而机化达到封闭囊腔的目的。自 1985 年日本高山哲子 6报道 5 例肝囊肿经皮肝穿刺抽吸囊液,再注入 99.5%酒精囊腔硬化治疗,以 14 次治愈。国内吴同法等7采用囊腔内保留注射无水酒精治疗肝囊肿 69 例,囊肿直径 215cm在B超引导下经皮肝穿刺吸尽囊液,并注射无水酒精,注射量一般为囊液的 1/101/4,最多不超过 50ml,随访 348 个月,囊肿完全消失 21 例,缩小 1/2 以上 36 例,余 12 例缩小1/31/2。本治疗方法无严重并发症,仅有暂时疼痛、体温升高及囊腔内出血。对近期囊肿缩小速度慢或远期有囊肿复发的病人可进行再次穿刺治疗。因此该疗法不失为肝囊肿较为理想的治疗方法。4在肾囊肿的应用肾囊肿是常见的良性囊性病变,它可分为单发囊肿、多发囊肿和多囊肾。既往多采用手术开窗引流术。但张雪哲等 8认为目前最佳的治疗方法是采用穿刺硬化剂治疗,他们报道 235 例 270 个肾囊肿在 CT 引导下经皮穿刺抽吸酒精治疗,其中 186 例为单纯肾囊肿,44 例为多发囊肾,5 例多囊肾,囊肿直径 1.913.5cm,抽出囊液为 3 780ml,注入99.7%无水酒精,注入量一般按抽吸液的 25.0%计量,一次酒精注入不宜超过 200ml。结果单纯囊肿疗效为 97.1%,其中囊腔消失为 72.1%,多发囊肿和多囊肾的疗效为 76.3%,其中囊肿消失为 36.8%,无严重并发症。5在卵巢囊肿的应用卵巢巧克力囊肿以往采用手术治疗,但囊肿常易复发而再次手术,并且再次手术患者由于盆腔粘连而增加手术的难度。另外,为减少复发而清扫切除卵巢组织也不易为患者所接受。利用无水酒精破坏囊壁细胞的分泌功能,通过经阴道B超引导下穿刺治疗卵巢巧克力囊肿,具有定位准确,创伤小,一次成功率高,少有副作用,患者易于接受等优点。詹林等9应用该法治疗卵巢巧克力囊肿 64 例,取得较好效果,囊肿直径 415cm,抽出囊液 3050ml,治疗 2 个月后复查完全消失 50 例,3 个月完全消失 11 例,4 个月完全消失 1 例,2 例囊肿 10cm 者半年后第二次穿刺治疗。囊肿越小,治愈率越高,5cm 囊肿疗效最佳。6在甲状腺疾病的应用甲状腺囊性病变的治疗目前尚有争议,在我国仍多采用手术治疗,国外近年来采用抽吸硬化治疗。国内唐伟松 10报道甲状腺囊性病变采用囊肿穿刺抽吸加囊内注射无水酒精治疗 67 例,其中甲状腺腺瘤囊性变 36例,治愈 27 例,有效 5例,总有效率为 88.9%;结节性甲状腺肿囊性变 28 例,治愈14例,有效 9例,总有效率 82.1%;甲状腺食骨囊肿 3例,均治愈。吕国荣等11报道超声导向经皮无水酒精注射治疗甲状腺良性结节 15 例,平均注射酒精量为甲状腺结节治疗前体积的 1.2 倍,分 24 次进行,结果结节完全消失或仅留痕迹14例,结节明显缩小 1 例。因此,PEI为甲状腺良性结节有效的、安全的治疗方法,避免了手术后并发甲减或甲旁减的危险性,且这种方法不损美容,尤其对年轻女性易接受。7上消化道出血及息肉的应用徐建等 12报告采用急诊内镜检查和局部无水酒精注射治疗 50 例急性上消化道出血病人,注射后即刻止血 100%,仅 1 例 24 小时后解柏油样便,复查发现溃疡面扩大,总有效率为 98%。贺闵山等报告 42 例,仅 2 例 48 小时内再出血。刘建明 13报道在内镜下注射无水酒精治疗 24 例上消化道息肉,其中 13 例注射一次,2例注射 6 次,仅 5例广幕息肉需注射 34 次后息肉消失。采用本法具有效果好、安全、副作用小、操作方便等优点。8在直肠癌的应用直肠癌病人首选手术治疗,但对年老体弱不宜手术者可选用无水酒精注射疗法。窦书田等 14报道无水酒精瘤内注射治疗早期直肠癌 7 例,效果良好,其中 DukesA 型 5 例,B 型2 例,7 天 1 次,4 次为 1 疗程,经 5年随访,7 例均未复发。治疗过程中均未出现感染及出血,仅有肛内发胀及下坠感,并有不同程度的发热,未经特殊处理均可消退。作者认为瘤体,3cm,距肛缘 6cm的A组病例单纯无水酒精注射治疗,有时可达根治效果,晚期病例无水酒精注射治疗能缓解症状,应采用综合治疗。9脑肿瘤的应用解相礼等 15报道经皮或经颅注射无水酒精治疗脑肿瘤70例,取得满意效果,其中复发性胶质瘤 47例,颅咽管瘤 11例,脑脓肿 5 例,转移瘤 3 例,初发脑胶质 4例。他们依B超监测发现,注射无水酒精量与其肿瘤内扩散直径存在函数关系,设定出了 Y=1.551+0.588X 的直线回归方程,可依据此方程式按肿瘤直径估计无水酒精注射量,其实施 327 次无水酒精注射治疗,结果 1 年存活率为 59.02%,5 年存活率为37.7%。10癌性疼痛的应用无水酒精对神经根和髓鞘有脱水作用,从而出现进行性变,因前根较后根粗大,所以无水酒精对后根较前根作用明显,硬膜外腔无水酒精注射只要阻滞平面正确,具有一次性注药而持久止痛的效果。黄维坤等 16报道应用此法治疗癌性263医学文选1999 年 4 月第 18卷第 2期疼痛 338 例,取得理想效果。其并发症:?31 例用药后头晕、似饮酒过量表现;?4 例发生尿潴留,经一次性导尿后恢复;?4 例腰段阻滞注入无水酒精 10ml,后出现双下肢麻木、肌无力,分别在 19 天内恢复正常11其它赁常文等 17报道采用局部心肌内注射无水酒精治疗预激综合征共 24 例,20 例术后痊愈,4 例仍有阵发性室上性心动过速发作,其中 3 例为偶发短阵性发作,可自行终止。此外还有应用无水酒精治疗腱鞘囊肿、淋巴管囊肿、三叉神经痛、腋臭、鼻前庭囊肿、尿道肉阜、尖锐湿疣,均取得满意效果。参考文献1余正年,徐正铿,张启瑜,等.无水酒精瘤内注射治疗小肝癌.肝胆胰外科杂志,1996,8(4):1612李新丰,吕国荣,陈骥,等.肝动-门脉双重介入治疗肝癌的临床研究.肿瘤研究与临床,1996,8(4):2332343王好平.超声介入瘤内注射无水酒精治疗中晚期肝癌 121 例报告.实用外科杂志,199111(5):2664张延祥,徐建平.注射无水酒精治疗肝癌破裂大出血 2 例.实用医学杂志,1991,7(5):2715张亚洲,江济尘,谢杰,等.无水酒精硬化法治疗肝海绵状血管瘤 10 例报告.实用癌症杂志,1995,10(3):1506高山哲子.他.肝囊胞?治疗?!囊胞内纯?!注入法?临床意义.肝胆月萃,1985,10(6):6967吴同法,诸蓓蕾,苗莉君,等.局部注射酒精治疗肝囊肿 69 例.新消化病学杂志,1996,4(8):4404418张雪哲,陆立,曹林德,等.肾囊肿的穿刺硬化剂治疗(附 235例报告).中华放射学杂志,1997,31(6):3753789詹林,唐建华,陈辉.超声引导下穿刺注射无水酒精治疗卵巢巧克力囊肿 64 例.中国超声医学杂志,1995,11(12):93994010唐伟松.甲状腺囊性病变的抽吸硬化治疗.普外基础与临床杂志,1996,3(3):14614811吕国荣,李新丰,李希圣,等.甲状腺结节超声导向无水酒精注射治疗新方法.中华超声影像学杂志,1995,4(6):24524612徐建.无水酒精注射治疗上消化道出血 50 例分析.内镜,1992,9(1):5513刘建明,任宝,穆兆铭,等.经内镜注射无水酒精治疗消化道息肉.内镜,1992,9(2):8114窦书田,李兰文,闫学强.无水酒精瘤内注射治疗早期直肠癌.齐鲁肿瘤杂志,1996,3(2):11315解相礼,李新民,张学洪,等.经皮或经颅注射无水酒精治疗脑肿瘤 70 例临床总结.前卫医学杂志,1997,14(12):93994016黄维坤,孙新平,顾琦,等.无水酒精神经阻滞治疗癌性疼痛338 例报告.中华肿瘤杂志,1997,17(6):47217赁常文,刘世玉,刘宝玉,等.预激综合征外科治疗 30 例体会.四川医学,1994,15(5):267268尿路感染的临床研究进展广西容县人民医院(537500)马勇泌尿系感染(Urinary Tract Infection,UTI)是指致病微生物侵袭泌尿系统而导致的炎症,是危害人类健康的常见病之一;根据感染部位可分上、下尿路感染。其病情反复发作迁延不愈,可由无症状细菌尿至严重的毒血症,各种年龄及性别均可发病,以女性常见。据我国 6 个行政大区 18 万余居民普查的结果显示,尿路感染的患病率为 0.91%,其中男性0.23%,女性 2.37%,女性发病率为男性的 10倍 1。本文就近年来尿路感染的病因、诊断和治疗新进展作一简要综述。1尿路感染的致病因素任何致病菌都可以引起尿路感染。首先,大肠杆菌仍是尿路感染最常见的致病菌。据1992年许可贵等 2对 248 例老年人尿路感染的回顾分析显示,大肠杆菌感染率为 67.34%,为检出致病菌种类中的第一位。其次,真菌性尿路感染也呈上升趋势,最近王佩芬等 3对 514 份尿路感染病原菌进行鉴定结果真菌占 16.6%,仅次于革兰氏阴、阳性菌之后,居第三位。真菌性感染主要发生在医院内,常在消耗性疾病的基础上发生,常见的真菌有念珠菌、隐球菌、曲霉菌、藻菌、酵母菌、毛霉菌等;正常人群口腔、肠道、肛门或阴道中可分离到白色念珠菌,该菌作为腐生菌存在于机体内,当宿主的防御系统遭到破坏时,如长期使用广谱抗生素、皮质类固醇以及细胞毒性药物使机体菌群失调,免疫功能减退,才导致致病性感染,也称为条件感染。此外,细菌 L 型感染在尿路感染也起重要作用。许多资料表明,尿路感染特别是反复发作性患者尿中细菌培养检出率低,细菌L型是其中原因之一。程桂芝等 4报告,对 40例反复发作性尿路感染患者作尿液细菌 L型培养,结果L型检出率 40%,其中纯L型占 17.5%,伴L型占 22.5%,细菌型检出率 60%。细菌 L 型由于细胞壁缺陷,在一般培养基上不生长或生长不良,容易造成漏诊或误诊。细菌L型在肾髓质高渗环境下能很好地存活,其本身也有致病性,因此,对反复再发的尿路感染患者既要做中段尿普通培养,也要做细菌 L 型的高渗培养。一些易发因素,如尿路梗阻、泌尿道解剖学或功能异常改变、尿液返流、尿道插管或器械检查及泌尿道生理退行性变化等,均可导致或诱发尿路感染。Stamm 等 5报告,开放性导尿管 5 天以上者,菌尿感染率达 100%。国内霍红旭等6报告,57 例留置导尿管患者随机分组观察显示,随插管时间的延长,尿培养细菌阳性率逐日增加;留置导管期间常规应用抗生素,能使尿路感染的发生时间明显延迟,尿菌感染率降低。最近,德国学者 Gonrad 等7分析了 539 例肾移植后尿道并发症发生率时得出,术后第 1 年内尿路感染发生率为13.2%,早期使用抗生素预防及除去导管,均能降低并发症的发生率。黑龙江省医院付红梅等 8报告,16 例反复泌尿系264Anthology of Medicine,April1999,Vol.l8,No.2