高血糖危象.pdf

高血糖危象高血糖危象高血糖危象高血糖危象北京大学人民医院急诊科王武超北京大学人民医院急诊科王武超2012/11/19病史病史?男性，男性，55岁，因“意识不清岁，因“意识不清2小时”入院小时”入院?2天前无明显诱因出现乏力和纳差，自行停用胰岛素治天前无明显诱因出现乏力和纳差，自行停用胰岛素治疗疗于于2011年年8月月19日晚日晚8点左右被家人发现呼之不应点左右被家人发现呼之不应疗疗，于于2011年年8月月19日晚日晚8点左右被家人发现呼之不应点左右被家人发现呼之不应，由由120送入我院急诊科送入我院急诊科?既往史：既往史：?1型糖尿病型糖尿病26年年，平时应用胰岛素不规律平时应用胰岛素不规律，对胰岛素治疗敏感对胰岛素治疗敏感，?1型糖尿病型糖尿病26年年，平时应用胰岛素不规律平时应用胰岛素不规律，对胰岛素治疗敏感对胰岛素治疗敏感，易发生低血糖易发生低血糖2012/11/19入院查体入院查体?T 36.7 P 115 次次/分分 R 20 次次/分分 BP 107/53 mmHg?昏睡，深大呼吸，颈软，皮肤干燥昏睡，深大呼吸，颈软，皮肤干燥?双肺可闻及湿啰音，双肺可闻及湿啰音，HR115次次/分，律齐，腹分，律齐，腹平软，无压痛平软，无压痛?双下肢轻度可凹性水肿，双巴氏征阴性双下肢轻度可凹性水肿，双巴氏征阴性2012/11/19床旁检测床旁检测?快速血糖快速血糖 Hi?LAC 10 2mmol/L?PH 6.99?LAC 10.2mmol/L?K+9 5mmol/L?PaO2 98 mmHg?K+9.5mmol/L?GLU 27 8mmol/L?PCO2 18 mmHg?HCO3-3 4mmol/L?GLU 27.8mmol/L?Na+114mmol/L?HCO3 3.4mmol/L?Na+114mmol/L22:13 K+9.5 mmol/L2012/11/1922:13 K+9.5 mmol/L2012/11/19诊断诊断诊断诊断?糖尿病高血糖危象糖尿病高血糖危象?Hyperglycemic Crises?糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒?Diabetic ketoacidosis（DKA）?高渗性高血糖状态高渗性高血糖状态Hlhlit t（HHS）?Hyperosmolar hyperglycemic state（HHS）入院入院1 1小时小时入量出量入量出量PHHCO3-LACGLUK+Na+入院入院 小时小时8-1922:10(0h)23:00(1h)RI 6u/h0.9%NaCL 1000ml5%NaHCO3 250ml 06.993.410.227.89.511410%糖钙糖钙 10ml总量总量 1266ml2012/11/19入院入院2 2小时小时入量出量入量出量PHHCO3-LACGLUK+Na+8 19RI 6/h06 993 410 227 89 5114入院入院 小时小时8-1922:10(0h)23:00(1h)RI 6u/h0.9%NaCL 1000ml5%NaHCO3 250ml 10%糖钙糖钙 10l06.993.410.227.89.511410%糖钙糖钙 10ml总量总量 1266ml8-200.9%NaCL 1000ml 07.095.810.827.86.61230:00(2h)RI 9u/h 总量总量 2272ml2012/11/19入院入院3 3小时小时入量出量入量出量PHHCO3-LACGLUK+Na+8-19RI 6u/h06.993.410.227.89.5114入院入院 小时小时22:10(0h)23:00(1h)0.9%NaCL 1000ml5%NaHCO3 250ml 10%糖钙糖钙 10ml10%糖钙糖钙 10ml总量总量 1266ml8-200.9%NaCL 500ml 07.095.810.827.86.61230:00(2h)RI 9u/h 总量总量 1772ml1:00(3h)0.9%NaCL 500ml60027.8()%灭菌注射用水灭菌注射用水 350ml5%NaHCO3 150mlRI 9u/h82012/11/19RI 9u/h总量总量 2781ml入院入院4 4小时小时8-20入量出量入量出量PHHCO3-LACGLUK+Na+2:00(4h)RI 18u/h9007.3013.89.627.8 3.7132入院入院 小时小时()3:00-6:45RI 28u/h27.82012/11/19入院入院1515小时小时8-20入量出量入量出量PHHCO3-LACGLUK+Na+2:00(4h)RI 18u/h9007 3013 89 627 83 7132入院入院小时小时2:00(4h)RI 18u/h9007.3013.89.627.8 3.71323:00-6:45RI 28u/h27.86:45-8:00RI 3u/h16.08:00(10h)0.9%NaCL2250ml15%KCL40ml15007.4332.58.716.03.0143RI 3u/h(6:45-8)总量总量550013:005%GNS500ml20007.4534.81.18.54.1141(15h)%15%KCL10mlRI 3u/h(8-9)RI 1.5u/h(9-12:00)2012/11/19RI 1.5u/h(9 12:00)总量总量6170生化生化K+Na+CL-HCO3-GLUBUNCr渗透压渗透压AG/CO2-CP8-19(22:10)8.65118.473.73.280.3716.9209351.3741.58-20(4:13)2 89141 796 119 244 4514 65190348 2826 48-20(4:13)2.89141.796119.244.4514.65190348.2826.48-20(16:34)4.75142.8104.025.620.0611.26138326.4213.28-21(8:32)6.28138.198.611.437.5412.39138338.6928.18-21(16:53)4.32139103.119.48-22(2:02)3.84140.6104.420.814.567.36106310.815.48 22(16:12)3 11143 1107 521 57 496 3393306 2414 18-22(16:12)3.11143.1107.521.57.496.3393306.2414.18-23(14:14)3.97141.7102.427.8尿常规尿常规GLUKETPHPRO8-19（23:14）551.55.0微量微量8-21（7:01）557 85 50 38-21（7:01）557.85.50.38-21（13:56）283.96.01.0（）8-22（1:53）5.53.96.01.08-22（11:14）557.85.50.38-22（12:54）557.86.0微量微量2012/11/192012/11/19诊断诊断?糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKA）：）：?血酮体增高血酮体增高?糖尿病高渗性高血糖状态糖尿病高渗性高血糖状态（HHS）：）：?糖尿病高渗性高血糖状态糖尿病高渗性高血糖状态（HHS）：）：?高血糖更突出高血糖更突出?脱水较重，可伴意识状态的改变脱水较重，可伴意识状态的改变?无无明明显显酸酸中毒表中毒表现现明酸现明酸现?无明显酮体生成无明显酮体生成2012/11/19治疗策略治疗策略?补液治疗补液治疗?胰岛素治疗胰岛素治疗?补钾治疗补钾治疗碳酸氢盐碳酸氢盐?碳酸氢盐碳酸氢盐2012/11/19治疗目标治疗目标5个平衡个平衡?容容量量平衡平衡容平衡容平衡?血糖平衡血糖平衡?电解质平衡电解质平衡?渗透压平衡渗透压平衡酸碱衡酸碱衡?酸碱酸碱平平衡衡问题问题 钠是否升高过快钠是否升高过快？问题问题:钠是否升高过快钠是否升高过快？血钠血钠低钠血症低钠血症?控制低钠控制低钠血血症的纠症的纠正正速度速度控制低钠症的纠速度控制低钠症的纠速度?每小时血钠上升每小时血钠上升12 mmol/L?24小时血钠上升不大于小时血钠上升不大于10 mmol/L血钠纠正速度过快可引起脑桥中央髓鞘血钠纠正速度过快可引起脑桥中央髓鞘?血钠纠正速度过快可引起脑桥中央髓鞘血钠纠正速度过快可引起脑桥中央髓鞘溶解症或脑脱髓鞘病变溶解症或脑脱髓鞘病变溶解症或脑脱髓鞘病变溶解症或脑脱髓鞘病变2012/11/19校正血清钠校正血清钠?糖尿病高血糖危象时糖尿病高血糖危象时，低钠假象低钠假象?糖尿病高血糖危象时糖尿病高血糖危象时，低钠假象低钠假象?血糖高于血糖高于 5.55 mmol/L（100mg/dl）时时血糖高于血糖高于（g）时时?每升高每升高 5.55 mmol/L，校正血钠应为测量血钠增加，校正血钠应为测量血钠增加1.6 mmol/L实际计算实际计算?本例患者校正后的血钠本例患者校正后的血钠：?本例患者校正后的血钠本例患者校正后的血钠：?1181.613.6=139.76mmol/L?本例患者的血糖：本例患者的血糖：?80.37mmol/L(高于血糖高于血糖5.5mmol/L以上约以上约13.6倍倍)2012/11/19静脉输液静脉输液确定脱水程度确定脱水程度重度脱水心源性休克轻度脱水重度脱水心源性休克轻度脱水0.9%NaCl(1L/hr)血流动力学监测血流动力学监测/升压药升压药(/)血流动力学监测血流动力学监测/升压药升压药评估校正后的血钠评估校正后的血钠血钠高血钠正常 血钠低血钠高血钠正常 血钠低0.45%NaCl(250 500ml/hr)根据脱水状态根据脱水状态0.9%NaCl(250 500ml/hr)根据脱水状态根据脱水状态当血糖降至11.1mmol/L当血糖降至11.1mmol/L*(DKA)或16.7mmol/L(HHS)，改用5%葡萄糖(DKA)或16.7mmol/L(HHS)，改用5%葡萄糖和和0 45%N0 45%N Cl(150(150250 l/h)250 l/h)备注：备注：*1mmol/L血糖血糖2012/11/19和和0 0.45%N45%Na aCl(150(150 250250m ml/hl/hr r)=18mg/dl?患者的渗透压患者的渗透压?2（Na+K+）+BUN+GLu=351.37mOsm/L校钠渗校钠渗?校校正正钠钠以后以后渗渗透压透压375.57mOsm/L2012/11/19鉴别诊断鉴别诊断?血浆渗透压水平和意识状态改变呈正线血浆渗透压水平和意识状态改变呈正线?血浆渗透压水平和意识状态改变呈正线血浆渗透压水平和意识状态改变呈正线性相关性相关性相关性相关?意识模糊或昏迷不伴血浆渗透压升高意识模糊或昏迷不伴血浆渗透压升高?意识模糊或昏迷不伴血浆渗透压升高意识模糊或昏迷不伴血浆渗透压升高（320mOsm/kg320mOsm/kg）需考虑其他原因需考虑其他原因（320mOsm/kg320mOsm/kg）需考虑其他原因需考虑其他原因2012/11/19问题问题血糖降过慢血糖降过慢问题问题：血糖血糖下下降过慢降过慢？2012/11/19血糖和胰岛素血糖和胰岛素H Hi时间时间（h）时间时间（h）血糖过高检测血糖过高检测稀释法稀释法?取血液取血液 1 ml以生理盐水稀释至以生理盐水稀释至 2 ml?取血液取血液 1 ml，以生理盐水稀释至以生理盐水稀释至 2 ml，取混匀后的血液检测取混匀后的血液检测再将测量乘再将测量乘2还原还原取混匀后的血液检测取混匀后的血液检测再将测量乘再将测量乘2还原还原?此法检测的血糖值略高于生化法此法检测的血糖值略高于生化法但呈但呈?此法检测的血糖值略高于生化法此法检测的血糖值略高于生化法，但呈但呈显著正相关显著正相关显著正相关显著正相关2012/11/19不同血糖检测方法的研究.护理学杂志.2003年8月18卷8期不同血糖检测方法的研究.护理学杂志.2003年8月18卷8期胰岛素胰岛素静脉注射静脉注射（静脉注射静脉注射（DKA和和HHS）（）（DKA和和HHS）0.1U/kg静推静推0.1U/kghr持续静注持续静注0.14U/kghr持续静注持续静注g如果第如果第1小时血糖下降小于小时血糖下降小于10%，给予胰岛素，给予胰岛素0.14U/kg静推，然后持续胰岛素静注静推，然后持续胰岛素静注DKA HHS 当血糖降至11.1mmol/L,胰岛素减至当血糖降至11.1mmol/L,胰岛素减至0.02 0 05U/kg hr或每或每2小时给予速效皮下注射胰小时给予速效皮下注射胰当血糖降至16.7mmol/L,胰岛素减至当血糖降至16.7mmol/L,胰岛素减至0 02 0 05U/kg hr保 持 血 糖 在保 持 血 糖 在0.05U/kghr，或每或每2小时给予速效皮下注射胰小时给予速效皮下注射胰岛素岛素0.1U/kg，维持血糖在，维持血糖在8.311.1mmol/L，直至DKA缓解mmol/L，直至DKA缓解0.02 0.05U/kghr。保 持 血 糖 在保 持 血 糖 在11.1 16.7mmol/L，直至患者神志清楚mmol/L，直至患者神志清楚每每24小时复查电解质，小时复查电解质，BUN，静脉血气，肌酐和血糖，直至各项指标稳定。在，静脉血气，肌酐和血糖，直至各项指标稳定。在DKA或或HHS缓解，患者可以进食后，开始皮下注射胰岛素。从静脉注射改为皮下注射，在开始皮下注射后应缓解，患者可以进食后，开始皮下注射胰岛素。从静脉注射改为皮下注射，在开始皮下注射后应继续给予静脉注射继续给予静脉注射1 2小时小时以保证适当的血浆胰岛素水平以保证适当的血浆胰岛素水平对于首次应用胰岛素治疗的患者对于首次应用胰岛素治疗的患者2012/11/19继续给予静脉注射继续给予静脉注射1 2小时小时，以保证适当的血浆胰岛素水平以保证适当的血浆胰岛素水平。对于首次应用胰岛素治疗的患者对于首次应用胰岛素治疗的患者，起始每天给予，起始每天给予0.5 0.8 U/kg，然后按需调整胰岛素剂量。查找诱因。，然后按需调整胰岛素剂量。查找诱因。问题：尿酮体越治越多？问题：尿酮体越治越多？2012/11/19尿酮体尿酮体尿常规尿常规GLUKETPHPRO8-19（23:14）551.55.0微量微量8-21（7:01）557 85 50 38-21（7:01）557.85.50.38-21（13:56）283.96.010（）8-22（1:53）5.53.96.01.08-22（11:14）557.85.50.38-22（12:54）557.86.0微量微量2012/11/19酮体转化酮体转化酮体转化酮体转化丙酮（中性占10%）丙酮（中性占10%）乙酰乙酸羟丁酸乙酰乙酸（占20%）羟丁酸（酸性最强，占70%）?酮体：乙酰乙酸，-羟丁酸，丙酮酮体：乙酰乙酸，-羟丁酸，丙酮?实验室检测尿酮体：乙酰乙酸实验室检测尿酮体：乙酰乙酸?主要酮体是-羟丁酸，占70%左右主要酮体是-羟丁酸，占70%左右尿酮体不能反映酮症的轻重尿酮体不能反映酮症的轻重?尿酮体不能反映酮症的轻重尿酮体不能反映酮症的轻重?血酮体血酮体-羟丁酸水平更能反映酮症程度羟丁酸水平更能反映酮症程度?血酮体血酮体 羟丁酸水平更能反映酮症程度羟丁酸水平更能反映酮症程度2012/11/19问题问题怎样补碱怎样补碱问题问题：怎样补碱怎样补碱？2012/11/19PH和和HCO3-5%NaHCO3250l灭菌注射用水灭菌注射用水 350ml5%NaHCO3 150ml250ml 碳酸氢盐临床研究(1)碳酸氢盐临床研究(1)有益或有害的结有益或有害的结无无有益或有害的结有益或有害的结果果2012/11/19碳酸氢盐临床研究(2)碳酸氢盐临床研究(2)对心脑功能改善无益；不能加快高血糖及酮症酸中对心脑功能改善无益；不能加快高血糖及酮症酸中毒的恢复毒的恢复2012/11/19毒的恢复毒的恢复碳酸氢盐的副作用碳酸氢盐的副作用?低钾血症低钾血症低钾血症低钾血症?降低组织氧利用降低组织氧利用?脑水肿脑水肿?反常性中枢神经系统酸中毒反常性中枢神经系统酸中毒2012/11/19碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠PH6.9 PH6.9 不用碳酸氢钠不用碳酸氢钠5%碳酸氢钠碳酸氢钠166ml*加入注射用水加入注射用水400ml及及15%KCl 10ml*及及15%KCl 10ml静注静注2小时小时每每2小时重复给药直至小时重复给药直至PH7，每，每2小时监测血钾小时监测血钾备注备注：备注备注：*5%碳酸氢钠碳酸氢钠166ml=碳酸氢钠碳酸氢钠100mmol*15KCl 10ml=K 20mmol2012/11/19问题问题 血钾波动血钾波动？问题问题:血钾波动血钾波动？PH和K和K灭菌注射用水灭菌注射用水 350ml5%NaHCO3 150ml5%NaHCO3250l250ml 钾钾保证肾功能正常（尿量保证肾功能正常（尿量50ml/hr）K+3.3mmol/LK+5.2mmol/L停用胰岛素，给予停用胰岛素，给予15%KCl 1015ml/hr,直直至至K+3 3l/L停止补钾，但每停止补钾，但每2小时复查血钾小时复查血钾至至K+3.3mmol/LK+3 35 2mmol/LK+3.35.2mmol/L每升液体加入每升液体加入15%KCl 1015 ml，以保持血以保持血以保持血以保持血K+45mmol/L2012/11/19补钾补钾?钾总量缺乏，轻中度高钾血症不少见钾总量缺乏，轻中度高钾血症不少见?有尿，血清钾低于5.2mmol/l开始补钾，有尿，血清钾低于5.2mmol/l开始补钾，?2030mmol/L钾足以维持血钾45mmol/l2030mmol/L钾足以维持血钾45mmol/l?钾低于钾低于3 33 3mmolmmol/l/l暂不用胰岛素暂不用胰岛素以避免心律以避免心律?钾低于钾低于3 3.3 3mmolmmol/l/l暂不用胰岛素暂不用胰岛素，以避免心律以避免心律失常，心脏骤停和呼吸肌无力失常，心脏骤停和呼吸肌无力2012/11/19治疗目标治疗目标静脉胰岛素换皮下静脉胰岛素换皮下?血糖 血糖 11.1 mmol/L?HCO3-15 mEq/L?PH 7.3AG 12E/L?AG 12 mEq/L?HHS 渗透压正常渗透压正常神志正常神志正常?HHS 渗透压正常渗透压正常，神志正常神志正常治疗策略治疗策略?纠正脱水纠正脱水?降低血糖降低血糖维电解衡维电解衡?维维持持电解电解质平质平衡衡?寻找和治疗诱因寻找和治疗诱因?寻找和治疗诱因寻找和治疗诱因?最重要的是密切监测最重要的是密切监测最重要的是密切监测最重要的是密切监测2012/11/19谢谢谢谢！谢谢谢谢！2012/11/19