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1、第九章 头面胸腹损伤 v 4.肋骨骨折 v 5.肋软骨炎 v 6.胸壁挫伤 v 7.胸部迸气伤 v 1.头皮损伤 § 头皮血肿 § 头皮裂伤 § 头皮撕脱伤 v 2.颅骨损伤 v 3.脑震荡 1.头皮损伤 v 5层 v 皮肤层 v 皮下层—皮下血肿 v 帽状腱膜层—帽状腱膜下血肿 v 腱膜下层(蜂窝组织层) v 颅骨外膜层——骨膜下血肿 v 表浅三层借助皮下层的致密结缔组织紧密相连，受伤时常一起裂开。 v 头皮的血液供应丰富，伤后愈合和抗感染力强，但损伤时出血量大。 分类 根据损伤程度和病理变化的不同，常分为 v 头
2、皮血肿 v 头皮裂伤 v 头皮撕脱伤 头皮血肿 头皮血肿多因钝物伤及头皮所致，按受伤部 位的深浅分为 v 头皮下血肿 v 帽状腱膜下血肿 v 骨膜下血肿 头皮下血肿 v 血肿局限，血肿不易扩散而体积较小。 v 张力高 v 触痛明显 v 血肿周围组织肿胀增厚，触之有凹陷感，易误诊为凹陷性颅骨骨折。 帽状腱膜下血肿 v 由小动脉或导血管破裂引起。血液可充满整个帽状腱膜下层，使头顶显著增大，其含血量可达数百毫升。 v 帽状腱膜下血肿触诊有明显波动感，波及范围较广，血肿边界跨越颅骨骨缝，血肿范围甚至弥漫到整个颅盖部。 骨膜下血肿 v 多见于钝性损伤时头颅
3、发生明显变形之后如新生儿产伤、婴幼儿乒乓球凹陷样颅骨骨折，以及成人颅骨线形骨折后。 v 骨膜下血肿的头皮肿胀仅局限于一块颅骨的范围，血肿边界不跨越骨缝。 治疗 v ①小的头皮（下）血肿无需处理。早期冷敷以减少出血、疼痛，24～48小时后，热敷以促其吸收。一般1～2周可自行吸收。稍大血肿适当加压包扎，4～6周才能吸收。 v ②巨大帽状腱膜下血肿，血肿巨大，宜在严格皮肤准备和消毒下，分次穿刺抽吸并加压包扎，口服抗生素，必要时输血。 v ③骨膜下血肿：早期冷敷，忌强力加压包扎，以防血液经骨折线流向颅内，引起硬膜外血肿。 v ④内服小蓟饮子，每日1剂，水煎，日服3剂。 v 对
4、合并颅骨骨折的骨膜下血肿，处理中尚应注意并发颅内血肿的可能。 v 凡是已经感染的血肿均需切开引流。 头皮裂伤 v 头皮裂伤多由尖锐器物直接伤及头皮所致 v 由于头皮血管丰富，血管破裂后不易自行闭合，即使伤口不大，出血也较严重。 v 处理原则： v （1）妥善止血，防止休克； v （2）尽早清创，防止感染。 v （3）注射TAT； 治疗 v 尽早除去伤口中的异物，用无菌敷料覆盖并加压包扎止血，争取在伤后24小时内清创缝合。 v 探查有无异物、骨折或碎骨片，若有脑脊液或脑组织溢出按开放性脑损伤处理。 头皮撕脱伤 多因头皮卷入转动的机器中，使大块头皮自 帽状腱膜下
5、层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。 伤者常因大量失血和伤口疼痛发生休克。 治疗 （1）妥善无菌敷料覆盖创面，再加压包扎止血；给予镇痛剂，防治休克；并将撕脱的头皮用无菌布巾包好，随伤者送医院处理。 （2）12h内尽早清创； （3）抗感染治疗； （4）三层撕脱者行中厚皮片植皮； （5）五层撕脱者在颅骨外板上多处钻孔，肉芽组织生成后再植皮； （6）对皮瓣创面条件好，不超过 6小时，行小血管吻合头皮 原位缝合。 v 4.肋骨骨折 v 5.肋软骨炎 v 6.胸壁挫伤 v 7.胸部迸气伤 v 1.头皮损伤 § 头皮血肿 § 头皮裂
6、伤 § 头皮撕脱伤 v 2.颅骨损伤 v 3.脑震荡 2. 颅骨骨折 v 解剖结构： v 头皮 v 颅骨 § 颅盖 § 颅底 v 脑膜组织 § 软脑膜 § 蛛网膜 § 硬脑膜 v 脑组织 v 颅内血管 分类 ①按照骨折的部位分：颅盖骨折、颅底骨折 ②按照骨折形态分：线性骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、洞形（穿入）骨折。 ③按创伤的性质，依骨折部位是否与外界相通来区分：闭合性骨折、开放性骨折。 颅底骨折虽不与外界相通，但常伴有硬脑膜破损引起脑脊液漏或颅内积气，一般可视为开放性骨折。 病因病机 1.直接暴力 是颅骨骨折最常见
7、的致伤方式按头部当时所处的状态，又可分为： （1） 加速性损伤 （2）减速性损伤 （3）挤压性损伤 2.间接暴力 少数颅骨骨折可由间接暴力所致，如高处坠下，臀部或足部着地，外力经脊柱传达到头部，或在高速车辆上，因急刹车的惯性冲击所致。 分类 v 颅盖骨折 v 颅底骨折 颅盖骨折的发生率较颅底骨折高，二者之比 约为4:1 一、颅盖骨折 颅盖骨折可分为线性骨折和凹陷骨折 v 线性骨折 骨折多为颅骨全层断裂，折线可单发或多发或相互交替，长短不一，有的骨折线可从颅盖延伸至颅底，称联合骨折；骨片一般无错位。 v 凹陷骨折
8、系指骨折碎片向颅腔内陷的骨折。骨折片可刺伤硬脑膜或血管，亦可挫伤或压迫脑组织。 临床表现与诊断 v 线性骨折除有外伤史，头部疼痛和局部压痛外，无其他明显体征，因此在临床上多不易查出，而经头颅X线摄片一般可确诊。 v 凹陷骨折 触诊时可摸到局部凹陷。因局部常有血肿，须与单纯的头皮血肿相区别，损伤部位切线位X摄片可确诊并了解骨片凹陷深度 治疗 v 线性骨折 单纯的线性骨折病人应安静休息，一般不须特殊处理 v 但应注意观察是否伴有脑损伤和血管损伤 v 内服云南白药，每次0.2—0.3克，每日2—3次；或内服小蓟饮子，每日1剂，水煎，分3次服。 v 凹陷骨折
9、 颅骨凹陷骨折，深度未超过0.5厘米，无神经症状者及婴幼儿的凹陷骨折无并发症者，均可按单纯骨折处理。 v 硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。 v ①凹陷深度>1cm；②位于重要功能区； v ③骨折片刺入脑内，使颅腔缩小引起颅内压增高； v ④骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限性癫痫者，应手术治疗。 二、颅底骨折 颅底骨折常为间接传导暴力致伤 骨折线多为线性 或者是由颅盖的线性骨折延伸至颅底所致，则称为颅盖、颅底联合骨折。 诊断 颅底骨折常不能直接检查，X线摄片亦只有 30% 的病例能显示较明显的骨折,所以主要 根据临床表现进行诊断。 分类 颅底结构复杂，分前、
10、中、后三个窝，颅底 骨折常造成其上穿行神经、血管的孔道结构 组织受累，出现较复杂的临床表现。根据发 生的部位可分为： v 颅前窝骨折 v 颅中窝骨折 v 颅后窝骨折 颅前窝骨折 v ①“熊猫眼征”，双侧眼睑皮下出血，结膜下出血从眼球的后方向前方蔓延。出血是在伤后逐渐出现的。应与眼眶和鼻部的直接外伤相鉴别。 v ②常累及额骨和筛骨，往往合并鼻出血和脑脊液鼻漏。 v ③累及筛板或视神经管可 合并 第I或Ⅱ脑神经损伤。 颅中窝骨折 v ① 鼻出血或脑脊液鼻漏：骨折累及蝶骨，脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。 v ② 脑脊液耳漏及第Ⅶ、Ⅷ脑神经损伤：骨折累及颞骨岩部，脑膜
11、骨膜及鼓膜均破裂，脑脊液经中耳由外耳道流出。若鼓膜未破裂，脑脊液经咽鼓管流往鼻咽部，可误认为脑脊液鼻漏。 v ③ 垂体或第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经损伤：骨折累及蝶骨和颞骨的内侧部。 v ④ 海绵窦症状：骨折伤及颈内动脉海绵窦段，造成动静脉瘘的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音 v ⑤ 致命性鼻出血或耳出血：颈内动脉海绵窦段、破裂孔处及颈内动脉管处破裂。常累及蝶骨及颞骨岩部 颅后窝骨折 v ①Battle征：骨折累及颞岩部后外侧时，多在伤后1～2日出现乳突部皮下瘀血斑。 v ②枕下部肿胀及皮下瘀血斑：骨折累及枕骨基底部，可在伤后数小时出现。 v ③后组脑神经损伤：枕骨大孔或岩尖后缘附
12、近的骨折可合并后组脑神经损伤。 治疗 v 此类骨折本身绝大多数无需特殊治疗，而要着重针对脑损伤和其他并发损伤进行治疗。 v （1）头高位卧床休息，头部抬高45° v （2）避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及便秘。 v （3）预防颅内感染，全身应用抗生素。 v （4）保持局部清洁，不可堵塞及冲洗耳道、鼻腔。以免引起颅内感染，只宜用无菌棉球松松地放在外耳道口或鼻孔处，亦不能滴药 v （5）脑脊液漏停止前不作腰穿。 v （6）经1个月治疗，脑脊液漏不停止可手术治疗。 v （7）合并视神经损伤应争取在12小时内行视神经探查减压术。 v 4.肋骨骨折 v 5.肋软骨
13、炎 v 6.胸壁挫伤 v 7.胸部迸气伤 v 1.头皮损伤 § 头皮血肿 § 头皮裂伤 § 头皮撕脱伤 v 2.颅骨损伤 v 3.脑震荡 3.脑震荡 脑震荡为外力作用于头部，发生的以产生短 暂脑功能障碍为特征的一种原发性脑损伤。 脑震荡是原发性脑损伤的最轻的病损之一。 病因病机 常由于头部被外力击伤或头部碰撞于硬性物 体上致伤。 多发生于交通事故、运动训练或比赛、跌倒等意外伤及头部所致。 在运动项目中可发生于赛车、拳击、足球、体操等项目。 临床表现 v （1）伤后短暂意识障碍，一般不超过半小时。 v （2）逆行性遗忘：醒后不能回忆受伤当时乃
14、至伤前一段时间内的情况。 v （3）有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。 v （4）神经系统检查无阳性体征。 v （5）脑脊液检查无红细胞。 v （6）CT检查颅内无异常发现。 v 意识障碍期间，可有皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸表浅、肌张力降低、各生理反射迟钝或消失等现象，但很快随意识恢复而消失。此后可有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，一般能在短期内好转而恢复。 v 神经系统检查无阳性体征，呼吸、血压、脉搏正常，脑脊液中无红细胞。 诊断 诊断脑震荡的主要依据是： 头部外伤史 伤后短暂的意识障碍和逆行性遗忘症 无神经系统和其他阳性体征。 治疗 主要是休息观
15、察与对症处理。 v （1）留诊24小时。 v （2）解除病人思想顾虑。卧床休息1周。 v （3）对症治疗。 v （4）颅骨X线摄片、头颅CT检查。 v （5）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化以发现继发性颅内血肿。 v （6）告知病情有可能进展、恶化，如迟发性颅内血肿形成。 4.其他颅脑损伤 v 原发性颅脑损伤： § 脑震荡 § 脑挫裂伤 § 原发性脑脑干损伤 v 继发性颅脑损伤： § 脑水肿 § 颅内出血 v 4.肋骨骨折 v 5.肋软骨炎 v 6.胸壁挫伤 v 7.胸部迸气伤 v 1.头皮损伤 § 头皮血肿 § 头皮裂伤
16、 § 头皮撕脱伤 v 2.颅骨损伤 v 3.脑震荡 4.肋骨骨折 v 常见于成年人 v 1根或多根肋骨骨折 v 严重者造成胸腔内脏器官或上腹部脏器严重损伤，严重者危及生命 4.肋骨骨折 v （一）病因病理 v 直接暴力：钝性暴力直接打击 v 骨折线横形或粉碎形 v 骨折可向内移位 v 刺破胸膜、肺、肋间血管及神经，导致气胸或血胸 v 间接暴力：胸廓前后挤压，前后径缩短，左右径增长，腋中线附近过度弯曲而折断 v 内脏损伤较少 v 可刺破皮肤导致开放性骨折 v 混合暴力 v 局部直接暴力联合挤压暴力 v 兼具两者的暴力特点 v 肌肉收缩力
17、受伤： v 严重咳嗽、打喷嚏、产妇 v 运动员第一二肋骨疲劳性骨折 v 长期患病脱钙病人的第一肋骨骨折 v 急剧呼吸时斜角肌或前鋸肌猛力收缩所致 病理机制 v 1根肋骨骨折 v 或多根肋骨骨折 v 有上下缘肋间肌作用，较稳定 v 预后良好 v 多根肋骨多处骨折，形成浮动胸壁 v 出现反常呼吸运动，影响正常通气，严重可引起呼吸和循环衰竭 v 反常呼吸：吸气时，因胸膜腔内负压增加，软化区胸壁内陷，而不是随同其他胸壁向外扩展。 v 呼气时，胸膜腔负压减小，正常部分的肋骨下陷、胸廓缩小，而浮动部分的胸壁因负压减小反而隆起，降低了肺的呼吸功能 v 同时两侧
18、胸腔内压力不一致 v 吸气时，伤侧压力增高，呼气时伤侧压力减低，使纵隔在呼吸运动中来回扑动 v 影响静脉内血液回流及循环机能，造成体内缺氧和二氧化碳滞留，产生呼吸困难及发绀等症状 v 严重者可发生呼吸和循环衰竭。 v 骨刺破胸膜，空气从外界进入胸膜腔，并发气胸 v 患侧肺压缩 v 呼吸、循环受到影响 （二）临床表现与诊断 v 1.明显外伤史 v 2.4-9肋骨角前外侧多发，肋骨角后少见。胸前易发生肋骨和软骨间的分离和脱位 v 3.疼痛，肿胀，瘀血。咳嗽等加重 v 4.压痛、骨擦音，胸廓挤压试验阳性 v 5.反常呼吸，呼吸困难、紫绀、休克等 v 6.气胸或胸腔积
19、血，呼吸浅短、不敢咳嗽、咯痰；严重气胸：气管偏移、纵隔气肿、颈部皮下气肿。咯血、发绀、呼吸困难、休克等 v 6.影像学检查： v 正位片、侧位、斜位片 （三）治疗 v 1、非手术治疗 v 手法复位：立、坐 v 固定：胶布、弹力绷带、包扎固定、牵引固定 v 中药和针灸 v 功能锻炼 v 封闭 v 2、手术 v 4.肋骨骨折 v 5.肋软骨炎 v 6.胸壁挫伤 v 7.胸部迸气伤 v 1.头皮损伤 § 头皮血肿 § 头皮裂伤 § 头皮撕脱伤 v 2.颅骨损伤 v 3.脑震荡 v 4.肋骨骨折 v 5.肋软骨炎 v
20、 6.胸壁挫伤 v 7.胸部迸气伤 v 1.头皮损伤 § 头皮血肿 § 头皮裂伤 § 头皮撕脱伤 v 2.颅骨损伤 v 3.脑震荡 肺的体表投影 v ⑴ 肺尖的体表投影 位于锁骨内侧段上方2～3cm处。 ⑵ 肺下缘的体表投影 两肺大致相同。在锁骨中线上与第六肋相交；在腋中线上与第八肋相交；在肩胛线上与第十肋相交 v 在接近脊柱时平第十胸椎棘突。 6.胸壁挫伤 v 当胸壁受到直接或间接暴力的撞击、牵拉挤压，而这种暴力不足以使肋骨骨折时，则造成胸部的软组织挫伤。 v 本病是一种常见的软组织损伤。 （一）病因病理 v 本病主要由打击、跌
21、挫、碰撞等直接暴力伤及胸壁软组织所致。 v 轻者伤损筋肉和骨膜，以伤血为主，多为络脉受伤，瘀血凝滞作痛。 v 若日久失治，易瘀血凝结，疼痛发硬； v 重者可致脏腑受损，气血俱伤。 （二）临床表现与诊断 v 受伤史：胸壁有明显受直接暴力打击受挫伤史。 v 疼痛：伤处多有青肿疼痛，痛有定处，咳嗽、深呼吸时疼痛加重，有时疼痛可沿肋间神经分布区放射或牵掣肩、背疼痛。 v 检查：局部检查有不同程度的肿胀，压痛明显。 v 胸廓挤压试验：为阴性。 （三）鉴别诊断 v 本病应与肋骨骨折、肋软骨骨折以及胸骨柄体连接处骨折相鉴别。 v 这些损伤除局部肿痛，有骨擦音外，胸廓挤压试验阳性。X
22、线摄片可助诊断。 v 还需与心肌梗死相鉴别 （四）治疗 v 中药治疗：七厘散与三七散交替服用。 v 也可采用伤科四物汤加玄胡、蒲黄、五灵脂等； v 肋间神经疼痛者加广木香、枳壳、旋复花、玄胡等； v 若骨膜损伤肿胀剧痛者加苏木、三棱、莪术等。 v 胁肋损伤痛甚者宜用复元活血汤加蒲黄、五灵脂、枳壳等。 v 枳壳，陈皮各15克，槟榔10克，广木香，小茴各2.5克。每日一剂，煎二次服。 v 胸部伤加桔梗，剑突下加丁香，肉桂，左肋部加郁金，刘寄奴，红花，丹皮，右肋部加砂仁，桑白皮，百部。 v 局部外敷新伤药加减或新伤软膏。 按摩治疗 v 损伤后24－48小时后可行按
23、摩治疗。 v 以舒活酒在胸背部作大面积抚摩后，顺肋间隙推揉4－5分钟。 v 然后在患者背部以空掌适度拍击，同时令患者行深呼气，反复数次。 v 再用两手掌在疼痛部位前后侧旋转揉按。 v 手法轻重以患者能耐受为度，手法之后多能使患者疼痛减轻或消失。 针刺治疗 v 可选用内关、支沟、大陵、合谷、章门、期门阳陵泉等。 功能锻炼 v 嘱患者尽量下地行走活动，可作扩胸、肢体伸展运动，加强深呼吸，鼓励患者护胸咳嗽。 7. 胸部迸气伤 v 本病主要指胸腔内脏器官在强力负重或呼吸失调情况下导致的损伤。 v 临床上一般多为单纯性内伤，少数与胸壁挫伤、肋骨骨折合并存在。 （一）病因病理
24、v 主要因劳动或运动中呼吸运气不当，用力迸气过度，引起气机壅滞失宣而致伤。 v 以伤气为主，少数重者可致脏腑气血俱伤。 v 当患者深吸气、强力抬举重物迸气时，胸腔内压的突然升高，呼吸内的气体可突破肺泡、细支气管，使其破裂出血致伤。一般程度较轻。 v 严重者，可致支气管等组织破裂，而发生纵隔气肿等。 （二）临床表现与诊断 v 伤史：常有迸气用力的受伤史。 v 胀痛：主要表现为胸胁闷胀，痛无定处，胸内隐隐窜痛，或牵掣背部及小腹部疼痛。咳嗽或深呼吸疼痛加重等气滞症状。 v 检查：胸部听诊有呼吸音减弱及湿罗音。较重者可在伤后或次日见痰中带血或咯血，则为气血俱伤。 v X线检查，一般无明
25、显异常发现。 v 少数严重迸气伤者，出现明显胸闷、胀痛、心烦、气紧、咯血不止或痰中带血等严重气血俱伤证候。 v 检查时可发现张力性气胸体征。 v X线检查可发现气胸或纵隔与皮下气肿等征像。 （三）治疗 v 中药治疗 v 伤气为主症者：宜以疏利气机为主，辅以活血通络。方用三七散，或柴胡疏肝散加木香、玄胡等。 v 气血俱伤者：宜以活血散瘀，行气止痛为主。方用三七散（制香片）和七厘散交替服用，或复元活血汤或柴胡疏肝散加当归、玄胡、木香。 v 咯血不止发热者：选用伤科四物汤加三七粉、仙鹤草、蒲黄、生地、丹皮、黄芩、黄连、栀子、柴胡、连翘、甘草等。 v 咯血气促严重脉象芤者，宜选用当归补血汤或十味参苏饮，并配合适量输血，以补充血容量。 针刺治疗 v 胸痛：选用内关、膻中、大陵、太渊、合谷等穴； v 胁肋痛：选用章门、支沟、阳陵泉、丘墟等穴。 v 采用泻法，留针10－15分钟，并令患者作平缓呼吸等活动。 按摩治疗 v 患者坐位，指针点掐内关、膻中、大陵、太渊、肺俞、肝俞等穴，用强刺激； v 患者仰卧，术者双手顺肋间推理胸胁肋部，以宽胸舒气，最后在胸、胁背部用拍击、振动手法，按摩以理气解郁散凝。
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