白内障超声乳化术角巩膜缘切口对术后泪膜稳定性的影响.pdf

临床研究 DO I:10.3969/j.issn.100320808.2010.10.023作者单位:200040上海市眼病防治中心通讯作者:袁胤(Email:)白内障超声乳化术角巩膜缘切口对术后泪膜稳定性的影响袁胤 庄槿 邱立红Influence of corneoscleral limbus incision on tear film stabilityafter phacoemulsificationYUAN Yin,ZHUANG Jin,Q IU L i2hong.Departm ent of Ophthalm ology,Shanghai Eye D isease Prevention andTreat m ent Center,Shanghai 200040,ChinaAbstractBackgroundCorneoscleral rim incision has less i mpacts on either the corneal epithelium and conjunctiva orthe corneal sensation.But the effects of this operative incision on the stability of tear film after operation is unclear.ObjectivePurpose of this studywas to explore the changesof tear fil m after phacoemulsification and intraocular lens(I OL)implantation viacorneoscleral rim incision.M ethodsSmall incision phacoemulsification and I OL implantation was performed in 219 eyes of128 patients with age2related cataract from July 2006 to December 2008.The surgery eyes were randomly divided intocorneoscleral rim incision group(69 eyes of 42 cases),corneal transparency incision group(70 eyes of 45 cases),scleral tunnelincision group(80 eyes of 41 cases).No significant differences were found in demography of clinical data among these threegroups(P0105).Dry eye symptoms score,Schirmer test(SIt),tear film break2up ti me(BUT)and corneal fluorescein stainingin operative eyeswere evaluated before surgery and 1 day,2,7 and 30 days after surgery.W ritten informed consentwas obtainedfrom each subject prior to the trial.ResultsThe clinical score of dry eye symptoms was showed to be significantly differentamong corneoscleral rim incision group,corneal transparency incision group and scleral tunnel incision group(F=99145,P=0101)in different time points(F=110151,P=0100).The score was gradually declined from 1 day to 14 days after operationand was stable after that,showing obvious differences in comparison with preoperation(P0101),and that in corneoscleral ri mincision group was evidently lower than corneal transparency incision group or scleral tunnel incision group(P0101).The BUTwas significantly less within 14 days after operation than that of preoperation in corneal transparency incision group or scleraltunnel incision group(P0105),and the BUT value was lowest in corneal transparency incision group from 1 day through 14 days after operation.Incorneoscleral rim incision group,Schirmer testwas reduced from 1 day through 14 days afteroperationwith the highest value in thefirst day after operation,showing statistically significant difference in various groups(P0101).The corneal fluorescein stainingrevealed that the scorewas significantly increased from 1 day through 14 day afteroperation in comparisonwith before operation incorneal transparent incision group(P0105),and the score was higher than other two groups in these time points(P 0105).ConclusionCorneoscleral rim incision does not product adverseinfluence on the stability of tear fil m after s mall incision phacoemulsification and I OL i mplantation.These results suggest thatcorneoscleral ri m incision is a better select in phacoemulsification cataract surgery for the cataractous eye with a high risk of dry eye.Key wordscorneoscleral rim incision;phacoemulsification;tear film;dry eye;cataract摘要 目的 探讨角巩膜缘切口对白内障超声乳化术后泪膜变化的影响。方法 研究为临床疗效评价的病例对照研究。收集2006年7月 2008年12月行小切口白内障超声乳化及人工晶状体(I OL)植入术的年龄相关性白内障患者128例219眼;年龄6187岁,平均年龄(66111211)岁。按信封法随机将患者分为3组,其中角巩膜缘切口组42例69眼,透明角膜切口组45例70眼,巩膜隧道切口组41例80眼。各组资料的人口统计学特征差异无统计学意义(P0105)。在术前第1天,术后第1、2、7、30、90天对各组患者进行干眼症状评分、Schirmer试验(SIt)、泪膜破裂时间(BUT)和角膜荧光素染色(FLS)4项指标的检测。结果 角巩膜缘切口组、透明角膜切口组和巩膜隧道切口组在检测的各时间点(F=110151,P=0100)干眼症各组临床评分(F=99145,P=0101)的差异均有统计学意义。角巩膜缘切口组干眼症989眼科研究2010年10月第28卷第10期临床评分在手术后14 d逐渐下降,各时间点的临床评分与术前相比差异均有统计学意义(P0101),且明显低于透明角膜切口组和巩膜隧道切口组,差异有统计学意义(P0101)。手术后14 d角巩膜缘切口组BUT明显低于透明角膜切口组和巩膜隧道切口组,差异有统计学意义(P0105),而透明角膜切口组手术后14 d的BUT值最低。手术后1 d角巩膜缘切口组的SIt值达高峰,第114天逐渐降低,各组间的差异均有统计学意义(P0101)。手术后114 d,透明角膜切口组FLS得分与术前相比明显增加,差异有统计学意义(P0105),且各时间点得分高于角巩膜缘切口组和巩膜隧道切口组,差异有统计学意义(P0105)。结论 角巩膜缘切口对泪膜的稳定性影响小,是干眼症高危患者白内障超声乳化术较为理想的选择。关键词 角巩膜缘切口;白内障超声乳化术;泪膜;干眼;白内障中图分类号 R 779.66R 777134 文献标志码A 角膜神经支配与泪液功能密切相关,若角膜知觉减退,可使泪液分泌减少1。尽管小切口白内障超声乳化术以其组织损伤小,术后视功能恢复快、散光小等优点正为越来越多的医师和患者所接受,但部分患者仍诉术眼有干燥感、异物感、烧灼感等不适2。这种手术切口方式有多种,最常见的有角巩膜缘切口、透明角膜切口和巩膜隧道切口。其中,透明角膜切口切断了位于该部位角膜缘的神经纤维,使局部角膜知觉减退。巩膜隧道切口手术创伤相对较大,结膜上皮细胞的炎症反应也较重。角巩膜缘切口则因其切口部位的优势,对角膜上皮和结膜的影响较小,对角膜知觉的影响也相对较小。尽管对白内障术后干眼原因的研究较多3,然而手术切口因素是否对泪膜稳定性有影响目前尚不清楚。为此,本研究观察了不同手术切口的非干眼患者白内障超声乳化术后眼表泪膜的变化规律,以了解角巩膜缘切口对术后泪膜变化的影响。1 材料与方法1.1 一般资料本研究为临床疗效评价的病例对照研究。选取2006年7月 2008年12月在上海市眼病防治中心行小切口白内障超声乳化及人工晶状体(intraocularlens,I OL)植入术的年龄相关性白内障患者128例219眼,其中男49例89眼,女79例130眼;单眼37例,双眼91例;年龄6187岁,平均年龄(66111211)岁。入选标准:(1)未使用影响泪液分泌及泪膜稳定的药物。(2)排除角膜病、倒睫、青光眼等眼科疾病。(3)排除全身结缔组织病及自身免疫性疾病。入选患者术前均签署知情同意书。1.2 方法1.2.1临床分组 按信封法随机将患者分为3组。角巩膜缘切口组42例69眼;年龄6385岁,平均年龄(67131214)岁;核硬度 级者11例19眼,级者22例34眼,级者9例16眼。透明角膜切口组45例70眼;年龄6186岁,平均年龄(65171118)岁;核硬度 级者18例22眼,级者25例45眼,级者2例3眼。巩膜隧道切口组41例80眼;年龄6287岁,平均年龄(65191119)岁;核硬度 级者10例20眼,级者23例45眼,级者8例15眼(表1)。表1 各组资料的人口基线学特征Table 1Demography of clinical data in different groupsIncision locationAge(xs,year)3Eyes in different gradesof lens nucleus#Corneoscleral rim incision67131214193416Transparent corneal incision6517111822453Scleral tunnel incision65191119204515P310401123:One2wayANOVA,#:Fisher Exact test1.2.2 手术方法 所有患者术前均给予左氧氟沙星滴眼液3 d,每日4次。术前1 h开始使用质量分数1%托吡卡胺,质量分数215%苯肾上腺素散瞳,保证瞳孔充分散大,进行眼球表面麻醉。手术由一组医师按同一标准完成。角巩膜缘切口组做以穹隆为基底的结膜瓣,电凝止血,上方角膜后015 mm处做深约013 mm、弧长3 mm垂直板层的角巩膜缘切口,于透明角膜缘3:00、9:00位行辅助切口,然后改用310mm穿刺刀(美国Alcon公司)从角膜缘切口水平进入透明角膜并进入前房,前房内注入DuoVisc黏弹剂(美国Alcon公司)。透明角膜切口组上方透明角膜与巩膜交界处做3 mm弧形半层垂直切口,用310 mm穿刺刀做上方透明角膜梯形切口,3:00、9:00位透明角膜行辅助切口,12:00位穿刺进前房并注入DuoVisc黏弹剂。巩膜隧道切口组先在11:001:00位角膜缘剪开球结膜,分离电凝止血,上方距角巩膜缘后3 mm处垂直切开约1/2巩膜厚度,长约3 mm,向前做巩膜隧道达透明角膜,3:00、9:00位角膜缘行辅助切口,12:00位穿刺达前房,前房内注入DuoVisc黏弹剂。切口完成后3组进行同样操作,用撕囊镊环行撕囊直径约为515 mm,皮质与囊膜及皮质与核之间进行水分离。超声乳化术根据核的硬化程度不同分别采用原位超声099Chin Ophthalmic Res,October 2010,Vol.28,No.10法、分块摘出法和拦截劈核法。晶状体核乳化摘出后自动灌注抽吸系统清除残留皮质,注入ProVisc黏弹剂(美国Alcon公司),植入Matrix 401(美国Medennium公司)折叠式I OL于囊袋内,抽吸黏弹物质,辅助切口注水,使切口自动闭合,检查切口有无渗漏,不缝合切口,术毕。结膜囊内典必殊眼膏涂眼,遮盖术眼。术后给予典必殊滴眼液点眼,术后17 d,每日4次;721 d,每日3次;2135 d,每日2次;35 d后,每日1次,持续12个月,随访3个月。1.2.3 泪膜与眼表评价 在术前第1天,术后第1、2、7、30、90天分别进行下列各项检查。(1)症状调查采用Schein等4 使用的问卷进行调查,共分为干燥感、异物感、烧灼感、眼红、分泌物黏附睫毛、晨起眼睑黏滞六大症状,其程度以无(0分)、偶尔(015分)、经常(1分)、持续(2分)表示,其中有一项或一项以上回答为经常或持续者记为有症状。(2)Schir mer 试验(Schir mer I test,SIt)采用5mm35mm Whatman 41号滤纸,一端反折5 mm,在无局部麻醉的状态下,轻轻置于患者下睑结膜囊中外1/3交界处,另一端自然下垂,嘱患者轻轻闭眼,5 min后取下滤纸,用直尺测量泪液浸湿滤纸的长度,读数为mm。(3)泪膜破裂时间(break2up time,BUT)检查在无风的室内,用玻璃棒蘸取质量分数1%荧光素钠溶液后在患者结膜囊内点一滴,嘱患者瞬目数次后在裂隙灯钴蓝光下观察。用秒表测量自末次瞬目后睁眼至角膜出现第一个黑斑的时间,读数为s。连续测量3次,取其平均值。(4)角膜荧光素染色(corneal f1uorescein staining,FLS)是在BUT检查完后继续在裂隙灯钴蓝光下观察角膜,将角膜分为颞上、颞下、鼻上、鼻下四个象限,观察各个象限内有无荧光素着染,无着染记为0分,块状着染记为3分,点状和小片状着染分别记为1分和2分,共计012分。全部检查由同一位医师在同一暗室内进行,暗室内保持安静、无风、恒温、恒湿的条件。1.3 统计学方法采用SPSS 1110统计学软件进行统计处理。实验检测指标的数据资料以xs表示,本组患者不同硬度晶状体核的眼数分布以频数表示,3组间各级硬度的晶状体核眼数分布的差异比较采用Fisher精确概率法;3组平均年龄的基线比较采用单因素方差分析;手术前及术后不同时间点3组干眼症状的临床评分、BUT结果、SIt结果和FLS评分的差异比较采用析因设计的方差分析,各时间点间或组间测试指标的多重比较采用SNK2q检验。P 0105为差异有统计学意义。2 结果2.1 角巩膜缘切口对白内障超声乳化术后干眼症状的影响各组术后1 d、7 d干眼症状评分较术前明显提高,组间差异有统计学意义(P0101)。角巩膜缘切口组和透明角膜切口组分别于术后14 d和30 d干眼症状评分降低至术前水平,而巩膜隧道切口组术后90 d干眼症状评分降至术前水平。术后1、7、14、30 d巩膜隧道切口组干眼症状评分大于角巩膜缘切口组和透明角膜切口组,各组间差异均有统计学意义(P 0101)。术后1、7、14 d,透明角膜切口组干眼症状评分大于角巩膜缘切口组,组间差异均有统计学意义(P0105)(表2)。表2 白内障超声乳化术前后不同时间点各组干眼症状评分比较(xs)Table 2The clinical score of dry eye in each groups before and after phacoemulsification(xs)Pre2op scoreClinical symptom score in post2op1 d7 d14 d30 d90 dCorneoscleral rim incision0145011911160137c01820128c014801170146011501470116Transparent corneal incision0148012111960174cf11250154cf01830136cf0151012101450112Scleral tunnel incision0146012021631121cfi11870183cfi11310156cfi01740131cfi01440113Fti me=110151,P=0100;Fgroup=99145,P=0101;Finteraction=127183,P=01001cP0101vspre2op score,fP0101vscorneoscleral rim incision group,iP0105)。透明角膜切口组术后1、7、14、30 d,BUT明显缩短,各时间点间差异均有统计学意义(P0105),术后90 d,BUT恢复至术前水平。巩膜隧道切口组术后BUT也呈明显缩短趋势(P0105),术后14 d之后,BUT恢复至术前水平。术后1、7、14、30 d透明角膜切口组BUT较角巩膜缘切口组和巩膜隧道切口组均缩短,组间差异均有统计学意义(P0105)。术后1 d、7 d,巩膜隧道切口组BUT较角巩膜缘切口组缩短,组间差异有统计学意义(P0105)(表3)。199眼科研究2010年10月第28卷第10期表3 白内障超声乳化术前后不同时间点各组BUT比较(xs,s)Table 3BUT comparison in different groups before and after phacoemulsification(xs,s)Pre2op BUTBUT value in post2op1 d7 d14 d30 d90 dCorneoscleral rim incision719631417183312781143147718931378101314381113148Transparent corneal incision8127315421981136cfi31571154cfi41862135cfi61172193cfi81143145Scleral tunnel incision8106314641632117cf61533119cf719931388116314971913133Fti me=127156,P=0100;Fgroup=99156,P=0104;Finteraction=123121,P=0100.cP 0101vsrespective pre2op value,fP 0101vscorneoscleral rimincision group,iP0101vsscleral tunnel incision(FactorialANOVA,SNK2qtest)2.3 角巩膜缘切口对白内障超声乳化术后SIt的影响各组术后1 d,SIt较术前均明显增高,各组间差异有统计学意义(P 0101)。角巩膜缘切口组术后7 dSIt即恢复至术前水平,而透明角膜切口组和巩膜隧道切口组分别于术后30 d和14 d恢复至术前水平。术后1、7、14 d,透明角膜切口组SIt均高于角巩膜缘切口组和巩膜隧道切口组,组间差异有统计学意义(P0105)。术后1 d、7 d,巩膜隧道切口组SIt高于角巩膜缘切口组,组间差异有统计学意义(P0105)(表4)。表4 白内障超声乳化术前后不同时间点各组SIt比较(xs,mm)Table 4SIt comparison in different groups before and after phacoemulsification(xs,mm)Pre2opSIt valueSIt value in post2op1 d7 d14 d30 d90 dCorneoscleral rim incision121315178151216113c121167131121085154111975151121105160Transparent corneal incision111975157191639110cf171317190cf151616131cfi121185164111945157Scleral tunnel incision121145161171147184c151366111cf121135162121215165121095162Fti me=56179,P=0104;Fgroup=78196,P=0103;Finteraction=7113,P=0103.cP0101vsrespective pre2op value,fP0101vsrespective corneoscleral rimincision group,iP0105)。术后1、7、14 d,透明角膜切口组FLS与术前相比明显增高,组间差异有统计学意义(P 0101);术后30 d,透明角膜切口组FLS恢复至术前水平。这3个时间点透明角膜切口组FLS高于角巩膜缘切口组和巩膜隧道切口组,组间差异有统计学意义(P0101)(表5)。表5 白内障超声乳化术前后不同时间点各组角膜荧光素评分比较(xs)Table 5Corneal fluorescine staining score in different groups before and after phacoemulsification(xs)Pre2op scoreScore in post2op1 d7 d14 d30 d90 dCorneoscleral rim incision310811363101113831101140219911333107113631001132Transparent corneal incision3112114281643196cfi71313128cfi51632134cfi3111113931041138Scleral tunnel incision219711322198113331051134311011353103113321891130Fti me=87196,P=0102;Fgroup=23164,P=0105;Finteraction=125193,P=0100.cP 0101vsrespective pre2op value,fP 0101vsrespective corneoscleralrim incision group,iP0101vsrespective scleral tunnel incision(FactorialANOVA,SNK2qtest)3 讨论3.1 不同手术切口对角膜的损伤角膜的感觉神经丰富,主要由三叉神经的眼支睫状神经到达角膜,其在角膜缘后不远处穿出眼球,发出细支向前延伸相互吻合,并与结膜的神经吻合,在巩膜的不同深度形成角膜缘神经丛;神经纤维从角膜缘进入角膜,形成角膜上皮下神经丛5,神经通过Bowman膜为角膜上皮的神经末梢提供营养。角巩膜缘切口、透明角膜切口和巩膜隧道切口,手术均会造成切口周围神经纤维中乙酰胆碱和胆碱酯酶等神经递质的转运障碍,使角膜局部感觉下降,瞬目次数减少,泪液蒸发过强,引起干眼等症状,少数患者甚至无法恢复6。超声乳化手术对眼表上皮的机械性损伤易导致角膜组299Chin Ophthalmic Res,October 2010,Vol.28,No.10织水肿,创口愈合和手术切口局部隆起均可影响泪膜中黏蛋白层对眼表面上皮的黏附作用,导致术后泪膜的稳定性下降,引起眼表疾病7。但透明角膜切口和巩膜隧道切口由于眼解剖位置的关系,对患者泪膜系统损伤更大,术后结膜上皮细胞的炎症反应也更强8。且透明角膜切口由于切口在角膜缘内造成术后角膜的不规则性更加明显,导致泪膜的表面张力增大,泪膜极不稳定9。巩膜隧道切口需烧灼止血,易引起巩膜胶原纤维收缩。同时,其相对靠后的切口位置也给手术操作带来了不便,延长了手术时间,增加了患者术后泪膜不稳定的可能性10。3.2 角巩膜缘切口的解剖优势角巩膜缘切口视野开阔、术野清晰,结膜分离容易、出血少,有利于各种手术操作。角膜缘的前部在角膜前后弹力层之间,由角膜和巩膜组织共同组成,称为角巩膜部。从后弹力层末端到巩膜突之间依次可见3个区,即前端的透明角膜板层区、中间的淡蓝色过渡区(相当于小梁网区)和后端的白色不透明的巩膜区(相当于巩膜突)。透明区与半透明区交界处,即为手术切开的前界。这一环状带不仅是前房角及房水引流系统的所在部位,而且还是眼科手术的标志性部位11。角巩膜缘切口在超声乳化手术中是一种基本的切口方法,术中若需要临时扩大手术切口也较其他切口更为方便,其优点是较靠近角膜缘,在超声乳化头进入前房操作时较为灵活,操作方便且视野清晰,对球结膜的破坏也较少。本研究采用BUT测定、SIt及FLS评价泪膜的稳定性,结果发现白内障超声乳化术可使泪膜稳定性大幅度下降,BUT明显缩短,FLS程度和泪液分泌量明显增高。角巩膜缘切口组患者术后泪膜稳定性指标的恢复较其他2组好,干眼症状在术后7 d已经消失。其原因可能与角巩膜缘切口上述特殊的眼部解剖位置有关。3.3 白内障超声乳化手术切口的选择Khanal等11 研究认为,白内障超声乳化术后角膜感觉减退,角膜结膜上皮组织脱失、缺损而导致眼表组织结构完整性破坏,泪膜中黏液、蛋白质、脂质和电荷的改变而导致泪膜稳定性明显下降以及炎症反应、细胞凋亡、神经调节异常和性激素失调等均可引起干眼症,但手术切口的选择是否会对干眼症的发生产生影响研究的并不充分。干眼的临床表现主要为眼干涩、异物感、烧灼感、痒感、畏光、视力模糊及视力波动等,严重者可影响患者的工作和学习,带来很大的痛苦和不便,治疗也极为棘手。刘祖国等12 首次在国内对白内障术后泪膜的变化规律进行了报道,认为白内障手术在多个方面可以引起泪膜的改变。本研究表明,3种白内障超声乳化手术切口对泪膜的稳定性均会产生影响,只是因小切口部位不同而影响泪膜稳定性的程度有所不同。其中,角巩膜缘切口对术眼泪膜的稳定性影响最小,另2种切口对术眼泪膜的稳定性有较大影响,尤其是透明角膜切口破坏了完整的神经反射,使相应部位和中央角膜知觉下降,瞬目次数减少,泪腺负反馈降低,泪液分泌减少,患者术眼出现不适,甚至发生干眼的概率较另外2种手术切口发生率大大增加7。另外,又因其切口位置更接近于角膜中央区,切口附近的内皮细胞损伤最严重13。角巩膜缘切口因其切口部位的优势,对角膜上皮和结膜的影响小,对角膜知觉的影响相对更小。本研究认为角巩膜缘切口较安全,对泪膜稳定性的影响甚小,是较为理想的手术方法。所以,对有发生干眼症高危因素的白内障超声乳化手术应尽量选择角巩膜缘切口。参考文献:1 Bourcier T,AcostaMC,Borderie V,et al.Decreased corneal sensitivityin patientswith dry eyeJ.Invest OphthalmolVis Sci,2005,46(7)2341-2345.2 Gogate PM.Small incision cataract surgery:Complications and mini2reviewJ.Indian J Ophthalmol,2009,57(1)45-49.3 Khanal S,Tomlinson A,Esakowitz L,et al.Changes in cornealsensitivity and tearphysiology afterphacoemulsificationJ.OphthalmicPhysiolOpt,2008,28(2)127-134.4 Sehein OD,Tielseh JM,MumzB,et a1.Relation between and symptomsof dryeyeintheelderly.Apopulation2basedperspectiveJ.Ophthalmlogy,1997,104(9)1395-1401.5 Mller LJ,Marfurt CF,Kruse F,et al.Corneal 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