心衰病中医病因病机.doc

心力衰竭(HF)是临床较常见的心血管系统疾病，也是多数器质性心脏病不可避免的结局。心力衰竭是由于心循环血量绝对或相对减少，不能维持足够的心输出量以满足机体对代谢的需要，是各种心脏疾病发展晚期阶段的一组临床综合征。
　　中医古籍无心力衰竭之病名，中医著述中“心衰”一词最早见于宋代的《圣济总录·心脏门》中“心衰则健忘，不足则胸腹胁下与腰背引痛，惊悸，恍惚，少颜色，舌本强”，《医参》中亦有“心主脉，爪甲不华，则心衰矣”。其所述“心衰”与现代医学之心力衰竭明显无关。《黄帝内经·灵枢·水胀》“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水也成矣。以手按其腹，随手而起如裹水之状”。《内经·灵枢·胀论》“夫胀者，烦心短气，卧不安”。《素问·逆调论》曰：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”。《内经》“诸水病者，故不得卧，卧则惊，惊则咳甚也”。《内经·素问平人气象论篇》“颈脉动，喘疾咳，曰水”。《内经·素问逆调论篇》“人有逆气不得卧，而息有音者;有不得卧而息无音者;有起居如故而息有音者，有得卧行而喘者，有不得卧不能行而喘者，有不得卧卧而喘者。”这和现代医学心功能分级描述较为类似。《金匮要略》曰：“心水者，其人身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”，“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮”，“视夫之目窠上微肿，如蚕新卧起之状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水”。《诸病源候论·痰饮病诸候》“水入肠胃动作有声，体重多唾短气，好眠，胸背痛，甚则上气颏逆至，短气不得卧，其形如肿”。《华佗中藏经·论心脏虚实寒热生死逆顺脉证之法》曰：“心有水气则痹，气滞，身肿不得卧，烦而躁。”《景岳全书》“……似胀非胀，似短非短，微劳则喘甚，多言亦喘甚”。与心力衰竭病证临床表现相关或相类似的病名如心痹、心水、惊悸、怔忡、水肿、喘证、支饮、积聚等散见于诸多医学著作中。而1997年10月实施由国家技术监督局发布的国家标准关于“中医临床诊疗术语”中，再次明确了“心衰”的病名。
　　1 病因病机
　　祖国医学认为心衰主要是心脏自病或它脏病引起，病位在于心，涉及肾、脾、肺诸脏。先天禀赋不足，外感六淫、内伤情志、体劳过度、药物失宜、饮食不节以及妊娠、分娩等耗损气血津液，久患心悸、心痹、胸痹、真心痛、肺胀等致使阴阳虚衰，脏腑功能失调，心失营运，易发生心力衰竭。《内经》云:“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”，“心主身之血脉”。表明心的主要功能是推动血液在全身运行以营养濡润周身，并强调了这一功能对于人体的重要意义。心气是运行血液的原动力，气为血之帅，气能生血，又能行血、摄血;心居胸中，为阳中之阳，心主血脉，血脉运行全赖心中阳气的推动，阳气亏虚，无力推动血行，则血脉瘀阻，血液不得输布周身从而出现心衰之症。心衰虽病位在心但与肺、肾关系密切。肺为气之主，肾为气之根，心气虚每可累及肺、肾，肺肾气虚又加重前者病情;心病日久，损伤心阳，心阳不足，心火不能下交于肾，水火失济，则出现水肿、惊悸等症;心气、心阳亏虚则血行不畅，肺气宣发肃降功能失常，则出现咳嗽、气促等症;心病不愈，可使脾阳不振，火不生土，脾失健运，则出现心悸、乏力、体倦等症;心行血，肝藏血，心阳亏虚则心行血的功能异常，肝藏血功能也随之异常，血郁于肝，可瘀结胁下，发为积聚瘀黄。
　　感受风寒湿热后，邪气壅滞肺道，致肺失条达，无力祛邪，风寒湿热进而搏于血脉，内犯于心，以致心脉痹阻，营血运行不畅，瘀血阻络，水湿不化而发为心衰，《内经》所谓“脉痹不已，复感于邪，内舍于心，而为心痹”。临床上常见于心肌炎、风心病所致的心衰。许多心脏疾病出现心衰时为多脏合病，如肺心病、高心病、冠心病等。
　　一般认为，水肿形成主要与肺、脾、肾三脏有关。所谓其标在肺，其本在肾，其制在脾。肺为水之上源，肾为主水之脏。但就心衰而言，水饮停积的根本原因在于心气阳虚，日久累及于肾。肾主水，有温化水液的作用，肾阳在水液代谢过程中起着极其重要的作用。正常状态下的心阳、肾阳相温相助，相互制约，相互影响，心阴肾阴相滋相煦，从而达到心肾相交、水火互济的协调生理状态，在病理状态下心病及肾、肾病及心，最终导致心肾俱病。水溢肌肤则水肿，小便不利。上凌心肺则心悸、喘咳，肾失温煦水饮停积，与临床所见大多数心力衰竭患者有尿少、肢肿、心悸、喘咳、畏寒肢冷、舌苔白滑等症状是相符的。
周仲瑛等[1]认为“阴阳两虚，心脉瘀滞”是充血性心力衰竭的基本病机，且尤以心阳(气)亏虚、心脏鼓动减弱、营运无力为其病理变化的主要方面。气虚血滞是导致体内水液潴留的始动因素;气血阴阳之虚与瘀血、水饮之实的标本虚实之间，表现为因果错杂的转化关系。田芬兰[2]教授认为心衰为本虚标实之候，病机关键心气阳虚，瘀血内停。心气虚是心力衰竭的最初发展阶段，心气亏虚则血液循环障碍，临床表现为心悸、气短、倦怠乏力、动则尤甚等一系列心气虚症状，心阳虚是心力衰竭在心气虚的基础上的进一步发展。唐蜀华[3]认为心之气阳亏虚为本，血瘀、水饮为标，心衰主要沿循气阳亏虚←→瘀血阻滞←→水饮停蓄←→气阴亏虚。蔡辉等[4]认为本病病机为本虚标实，虚实夹杂之证，以心之气阳虚衰为本，血脉瘀滞、水饮内停、痰浊不化为标。郭维琴[5]认为气虚血瘀、阳虚水泛是心衰最主要的病机，心气虚、心阳虚是其病理基础，血脉瘀滞为其中心环节。吴勉华[6]提出本病病机以正虚为本，瘀血为标，标本虚实，因果错杂，正虚表现为阴阳并损，阳虚为主，五脏皆虚，首在心肾;标证由心气失运，血滞脉中，气血虚滞，饮邪潴留而成。基本病理变化是本虚引起标实，反过来，标实又可加剧本虚，心气阳虚为本，血瘀水停为标。毛春燕[7]认为本病心、肺、脾、肾虚衰是本，湿浊瘀血内停为标，外邪引动为诱因。曹雪滨等[8]认为心衰是在正虚的基础上兼有标实，气虚血瘀为最常见的证候，其他证候可由此演变而成。气虚血瘀进一步发展可致气阳两虚、阳气虚脱、水湿内停、痰浊内蕴等一系列虚实夹杂的证候群。张国伦[9]认为慢性心衰为本虚标实之证，心气心阳亏虚是其病理基础，血脉瘀滞为其病理中心环节，血瘀、痰阻、水饮则乃标实之候;在心衰发展过程中先有心气不足，日久则产生心肾阳虚衰。气虚血运无力，阳虚则气化不利，出现血瘀、痰阻、水饮标实之候。陈可冀[10]认为其最根本病机为内虚，早期主要为心气心阳亏虚，可兼肺气亏虚，随病情发展及病机变化，心气心阳亏虚致血运无力，瘀血内停;中期脾阳受损，脾虚失运，复加肺气亏虚，水道失其通调，水湿内停;后期肾阳虚衰，膀胱气化不利，水饮泛滥。因此，心力衰竭的病机可用虚、瘀、水三者概括。邓铁涛[11]认为心衰病机可以概括为本虚标实之证，以心之阳气(或兼心阴)亏虚为本，瘀血水饮停聚为标，以本虚为急，应治本为先。
2 结语
　　祖国医学源远流长，强调治病求本、标本兼治及未病先防，既病防变。心衰病因复杂，五脏均可被涉及，临床症状也表现轻重不一，但中医各家大多认为该病为本虚标实、虚实夹杂之证，心气、心阳及正气亏虚是发病基础，瘀血、水饮、痰浊为发病的重要病理因素。积极探讨心力衰竭发病机制，紧跟医疗科学技术发展步伐，与时俱进，不断提高对该病的认识，充实和丰富治疗心衰的方法手段，最终目的是为减轻患者病痛，提高和改善患者生存、生活质量。

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