脊髓病变的定位诊断档.doc

脊髓病变的定位诊断档.txt如果不懂就说出来，如果懂了，就笑笑别说出来。贪婪是最真实的贫穷，满足是最真实的财富。幽默就是一个人想哭的时候还有笑的兴致。 此内容系参编实用神经外科学（人民军医出版社 待出版）的一部分，没什么新东西，供交流，欢迎指正！（一）脊髓横断损害的定位诊断1脊髓完全性横断损害在急性脊髓横断早期，出现急性脊髓休克；约46周后逐渐出现横断损害节段平面以下深浅感觉均消失，双侧痉挛性瘫痪，括约肌功能障碍及皮肤营养障碍。多见于脊髓挫伤、硬脊膜外脓肿、急性脊髓炎等。2脊髓半侧损害（Brown-Sequard syndrome）在病变同侧损害节段平面以下出现痉挛性瘫痪、深感觉障碍；病变对侧受损节段以下痛、温觉减退或消失，触觉存在；早期有皮肤潮红、发热，以后发绀、发冷；在病灶侧与病变节段相应部位，可有节段性弛缓性瘫痪、根痛或束带感等感觉异常。常见于硬膜下髓外脊髓肿瘤、脊髓损伤。3脊髓中央损害在脊髓损害节段成分离性和节段性感觉障碍，即痛、温觉消失，深感觉和精细触觉存在。较早出现括约肌功能障碍和皮肤自主神经营养功能障碍，运动功能正常。见于脊髓空洞症等疾病。4脊髓前角前根损害在受损的前角前根支配区出现节段性弛缓性瘫痪；可有肌纤维或肌束震颤，但无感觉障碍。见于脊髓前角灰质炎、脊前动脉梗死等。5脊髓后角后根及后索损害主要表现为节段性感觉障碍。后索损害时，在病灶侧节段水平以下深感觉最先消失、触觉次之，出现感觉性共济失调，而痛温觉和运动功能正常；后根损害时，其支配区早期有剧烈根痛和束带感，以后各种感觉、反射减退或消失；后角受损时，其支配区痛、温觉消失而触觉和深感觉存在，反射减退或消失。见于脊髓神经鞘流或脊膜瘤、椎间盘突出症等。（二）脊髓节段损害的定位诊断1高颈段C1C4）枕颈区放射性痛，四肢痉挛性瘫痪，并躯干、四肢的感觉障碍。如膈神经和肋间神经受累，可出现呼吸困难，甚至呼吸停止。当累及枕骨大孔区可有颈项强直、强迫头位、后组脑神经、延髓、小脑受损及颅内压增高表现。2颈膨大段（C5T1）肩及上肢放射性疼痛，上肢弛缓性瘫痪，下肢痉挛性瘫痪，肱二头肌反射消失、肱三头肌反射亢进；病灶以下感觉障碍，C8T1受损侧出现眼裂狭小、瞳孔缩小、面部无汗和眼球内陷即Horner综合征。3胸段(T2T11)早期胸腹背部放射痛及束带感，继而由一侧下肢发展至双下肢无力及麻木，双下肢痉挛性瘫痪并感觉障碍，腹壁反射减弱或消失，括约肌功能障碍。4腰膨大段(T12S2)腹股沟、臀部、会阴及双下肢放射性根痛，双下肢弛缓性瘫痪，损害平面以下感觉障碍，膝反射、跟腱反射、提睾反射消失，明显的括约肌功能障碍。5圆锥部(S2尾1)大腿后部、臀部、会阴肛门区有鞍状感觉障碍，膝反射、踝反射和肛门反射消失，性功能障碍，括约肌功能障碍出现较早，但根痛不明显，下肢运动功能正常。6马尾部（L2以下）早期有剧烈的下腰部、骶尾部、会阴部根痛或坐骨神经痛，臀部及会阴肛门区呈鞍状感觉障碍，可有下肢弛缓性瘫痪，膝以下各种反射消失，早期排尿费力、晚期尿潴留。症状和体征两侧不对称。（三）髓内、髓外、硬脊膜内外病变的定位诊断1脊髓病变上界的确定主要依据于：早期根痛于节段性症状；各种感觉消失的上界；反射消失的最高节段；棘突叩击压痛明显部位。由于相邻的上下两个感觉神经根支配的皮节区有重叠，故节段性感觉障碍常以感觉减退或过敏带之间的界限为病变的上界。2髓内与髓外及硬膜外病变的鉴别髓内病变常以感觉分离或感觉异常为首发症状，感觉和运动障碍常从病变节段平面自上而下发展，常为双侧性、对称性，根痛较少见，多出现皮肤营养改变而且显著，括约肌功能障碍出现较早，发展较快，病程短，一般无椎管梗阻或部分性梗阻，脑及液蛋白量无明显升高。髓外硬膜内病变多以根痛为首发症状，感觉和运动障碍多自下而上发展，常有脊髓半侧损害综合征，待脊髓完全横断损害时，才恒定于病变节段。皮肤营养障碍少见，括约肌功能障碍出现较晚，椎管阻塞出现早切呈完全性多，脑脊液蛋白量明显增高或呈黄变征。硬膜外病变起病较快、病程较短，根痛明显且常伴棘突叩压痛，瘫痪出现快、两侧体征常对称。 将个人所写部分陆续发出，敬请各位老师和同仁指正！一 脊髓的位置与外形脊髓位于椎管内，成年男性平均长42-45cm。上端在枕骨大孔处与延髓相接，成人椎间盘下缘抵第1腰椎下缘或第2腰椎上缘水平（女性可平第2腰椎锥体），儿童位置较低，新生儿脊髓下缘可达第2、3腰椎之间。脊髓的外形呈扁圆柱状，全长粗细不等，有颈膨大和腰骶膨大两处明显的膨大。脊髓末端变细呈圆锥状，称脊髓圆锥，圆锥向下延续为终丝。终丝是软膜的延续，达第 2骶椎水平被硬膜包裹，向下止于尾骨的背面，对脊髓其固定作用。脊髓前面正中纵行的沟称为前正中裂，此裂两侧有前外侧沟，脊髓前根由此发出。后面正中纵行的沟称后正中沟，后正中沟两侧有后外侧沟，有脊神经后根进入脊髓。前、后根在椎间孔处合成脊神经。后根在接近椎间孔处有膨大的脊神经节，主要由感觉传导通路的第一级神经元的细胞体构成。二 脊髓的内部结构脊髓同神经系的其它部分一样，是由神经元的胞体、突起和神经胶质以及血管等组成。在新鲜的脊髓切片上可看到内部呈H形的灰质，其周围包绕着白质。每侧灰质和白质都分为三个主要部分：灰质的前角、后角和中间带以及白质前索、后索和侧索。在灰质的中央有一窄细腔隙，称中央管。（一）脊髓的灰质脊髓灰质主要由神经元胞体、树突和神经末梢组成，其中富含血管。从整体上看，前角、后角和中间带的侧角称为前柱、后柱和侧柱。前角中的神经元主要为运动神经元，即前角运动神经细胞，这些细胞的轴突自前外侧沟穿出脊髓，组成脊神经前根，支配骨骼肌。后角的神经元为中间神经元，主要是传导痛觉、温度觉及部分触压觉的第二级神经元所在的部位。每个脊髓节段的后角细胞接受来自相应节段皮肤等处的感觉纤维传入的冲动，并发出纤维组成上行传导束。侧角主要见于胸段和上腰段，其内为交感神经节前神经元的胞体。在骶髓24节内，相当于侧角的位置上，含有副交感神经节前神经元的胞体。（二）脊髓的白质脊髓的白质由神经纤维、神经交质细胞和血管组成。由于神经纤维中有大量的有髓纤维，因而在新鲜的切片上呈现白色，这些神经纤维包含：1脊神经节发出的传入纤维； 2起自脊髓灰质神经元，组成上行传导束，将传入的感觉冲动上传；3起自脊髓以上的脑区，将运动冲动下传至脊髓，与脊髓运动神经元发生突触联系；4起自脊髓神经元且终止于脊髓运动神经元，完成节段内及节段间联系的纤维；5起自脊髓前角和侧角的运动纤维，经前根出脊髓。在白质内，上行和下行的长距离纤维占据特定的区域，且有序的排列，形成不同的传导束。其中上行传导束有薄束和楔束、脊髓小脑束、脊髓丘脑束、脊髓网状束、脊髓中脑束、脊髓皮质束及脊髓橄榄束等；下行传导束有皮质脊髓束、前庭脊髓束、顶盖脊髓束、红核脊髓束、网状脊髓束、内侧纵束及中介脊髓束等。三 脊髓的功能脊髓的功能由其结构决定，主要是传导功能、反射功能和神经营养功能。（一）传导功能 脊髓白质由长短不等的上行和下行传导束组成，将脑和躯干、四肢联系为整体，完成神经信息的传导，实现机体的感觉和运动功能。当脊髓的某部分发生病变后，脊髓的传导功能受到影响，则在身体的相应部位出现感觉和运动障碍。（二）反射功能 包括躯体反射和内脏反射，因在脊髓内有相应的反射中枢。1 躯体反射 包括牵张反射和屈肌反射。当骨骼肌受到外力牵拉时，引起受牵拉的同一肌肉收缩以抵抗牵张，即牵张反射。临床上常用于检查的牵张反射有肱二头肌反射、肱三头肌反射、髌反射和踝反射。当四肢远端皮肤受到伤害性刺激时，被刺激的肢体屈肌收缩，即屈肌反射。2 内脏反射 脊髓内有交感神经和部分副交感神经的节前神经元，因此在脊髓内存在内脏反射的低级中枢。由脊髓完成的内脏反射有血管张力反射、发汗反射、排尿反射、排便反射、勃起反射合瞳孔反射。（三）躯体神经营养功能 脊髓前角细胞对其支配的骨骼肌具有神经营养作用，前角细胞损伤可致其支配的肌肉发生萎缩。另外，前角细胞对其所支配的相应骨骼亦有营养作用，前角细胞损伤后，受损节段支配的相应骨骼出现明显的骨质疏松现象。四 脊髓与脊柱的关系脊髓在结构上并不分节，但由于脊髓发出31对脊神经，通常将与每对脊神经相连接脊髓范围称为一个脊髓节段。整个脊髓节段可由上而下依次划分出颈髓8节，胸髓 12节，腰髓5节，骶髓5节，尾髓1节。在生长发育过程中，脊髓增长的速度慢于脊柱，故成人脊髓比脊柱短，以致脊髓节段的位置高于相应椎骨。从胸段开始，每对神经根都在椎管内斜向下行，方穿出相应的椎间孔，腰、骶、尾神经根聚集成束下行，围绕终丝，形成马尾。脊髓节段与椎体序数的关系如下：上颈髓（C1C4）大致与同序数椎骨相对应；下颈髓（C5C8）与上胸髓（T1T4）比相应的椎体高1个椎骨；中胸髓（T5T8）高出2个椎骨；下胸髓高出3个椎骨；腰髓则位于T10T12；骶髓和尾髓位于T12L1之间。由于棘突呈叠瓦式向后下斜行，椎体与棘突不在同一平面，这种脊髓与椎体和棘突相互之间的不对应关系亦很重要。临床上采用某些体表标志来确定椎体或其棘突的节段，如颈部最突出的棘突为C7、两肩胛岗内端连线中点为T3棘突即相当于T4椎体、两肩胛下角连线中点为T7棘突即相当于T8椎体、两髂嵴最高点连线中点为L3L4的棘突之间即相当于L4的椎体、两髂后上嵴连线的中点相当于S2椎体。 个人对于定位诊断部分的一点建议，愿勿见笑！（一）脊髓横断损害的定位诊断（对于神经外科而言，此部分相对不那么重要，建议放到后面或并入第三部分定位诊断合称为“横向定位诊断”，宜简写）1脊髓完全性横断（“横贯性”似乎更合适）损害在急性脊髓横断早期，出现急性脊髓休克；约46周后逐渐出现横断损害节段平面以下深浅感觉均消失，双侧痉挛性瘫痪，括约肌功能障碍及皮肤营养障碍。多见于脊髓挫伤、硬脊膜外脓肿、急性脊髓炎等。 （脊髓横贯性损害早期可有脊髓休克现象，以后导致受损平面以下深浅感觉均减退或消失，双侧痉挛性瘫痪，括约肌功能障碍及皮肤营养障碍。多见于脊髓损伤、急性硬脊膜外脓肿、急性脊髓炎等。）2脊髓半侧损害（Brown-Sequard syndrome）在病变同侧损害节段平面以下出现痉挛性瘫痪、深感觉障碍；病变对侧受损节段以下痛、温觉减退或消失，触觉存在；早期有皮肤潮红、发热，以后发绀、发冷；在病灶侧与病变节段相应部位，可有节段性弛缓性瘫痪、根痛或束带感等感觉异常（皮肤变化和病损节段的变化可否省略，否则横贯性损害部分亦应提及）。常见于硬膜下髓外脊髓肿瘤、脊髓损伤。3脊髓中央损害在脊髓损害节段成分离性和节段性感觉障碍，即痛、温觉消失，深感觉和精细触觉存在。较早出现括约肌功能障碍和皮肤自主神经营养功能障碍（“较早出现相应节段的植物神经功能和皮肤营养障碍”是否更合适，临床所见脊髓空洞多位于颈胸段，鲜见括约肌功能明显障碍者，不知是否别的文献中也这样写？），运动功能正常。见于脊髓空洞症等疾病。4脊髓前角前根损害在受损的前角前根支配区出现节段性弛缓性瘫痪；可有肌纤维或肌束震颤（颤动？），但无感觉障碍。见于脊髓前角灰质炎、脊前动脉梗死等。5脊髓后角后根及后索损害主要表现为节段性感觉障碍。后索损害时，在病灶侧节段水平以下深感觉最先消失、触觉次之，出现感觉性共济失调，而痛温觉和运动功能（“肌力”是否更合适？共济失调可是运动障碍）正常；后根损害时，其支配区早期有剧烈根痛和束带感，以后各种感觉、反射减退或消失；后角受损时，其支配区痛、温觉消失而触觉和深感觉存在，反射减退或消失。见于脊髓神经鞘流或脊膜瘤（“髓外硬膜下肿瘤”概括之）、椎间盘突出症等（这两例都是导致典型的后根损害，不知在此举出够典型否？）。（总体而言建议这部分弃之简略写并置入横向定位目前这样的叙述，如果保留建议找一位神内的老师审审）（二）脊髓节段损害的定位诊断（脊髓损害的纵向定位诊断）1高颈段（C1C4）枕颈区放射性痛，四肢痉挛性瘫痪，并躯干、四肢的感觉障碍。如膈神经和肋间神经受累，可出现呼吸困难，甚至呼吸停止。当累及枕骨大孔区可有颈项强直、强迫头位、后组脑神经、延髓、小脑受损及颅内压增高表现。2颈膨大段（C5T1）肩及上肢放射性疼痛，上肢弛缓性瘫痪，下肢痉挛性瘫痪，肱二头肌反射消失、肱三头肌反射亢进；病灶以下感觉障碍，C8T1受损侧出现眼裂狭小、瞳孔缩小、面部无汗和眼球内陷即Horner综合征。3胸段(T2T11T12)早期胸腹背部放射痛及束带感，继而由一侧下肢发展至双下肢无力及麻木，双下肢痉挛性瘫痪并感觉障碍，腹壁反射减弱或消失，括约肌功能障碍。4腰膨大段(T12L1S2)腹股沟、臀部、会阴及双下肢放射性根痛，双下肢弛缓性瘫痪，损害平面以下感觉障碍，膝反射、跟腱反射、提睾反射消失，明显的括约肌功能障碍。5圆锥部(S2S3尾1)大腿后部、臀部、会阴肛门区有鞍状感觉障碍（“马鞍区感觉障碍”？），膝反射、踝反射和肛门反射消失，性功能障碍，括约肌功能障碍出现较早，但根痛不明显，下肢运动功能正常。6马尾部（L2以下）早期有剧烈的下腰部、骶尾部、会阴部根痛或坐骨神经痛，臀部及会阴肛门区呈鞍状感觉障碍，可有下肢弛缓性瘫痪，膝以下各种反射消失，早期排尿费力、晚期尿潴留。症状和体征两侧不对称。（马尾部的病变马鞍区感觉和二便功能障碍出现较晚，甚至可以不提及的）（各分段部分特点建议以条条列出，清晰明了）如马尾（脊柱L2以下）1、下肢根痛明显，单侧或不对称。2、小腿肌肉萎缩。3、损伤神经根分布区的感觉障碍及神经营养不良。4、膝腱、跟腱反射减弱或消失（三）髓内、髓外、硬脊膜内外病变的定位诊断（横向定位诊断）1脊髓病变上界的确定（似乎应该是纵向定位部分的内容，临床工作中感觉平面的检查十分重要，但往往并不那么典型和可靠，似乎不必写得过细）主要依据于：早期根痛于节段性症状；各种感觉消失的上界；反射消失的最高节段；棘突叩击压痛明显部位。由于相邻的上下两个感觉神经根支配的皮节区有重叠，故节段性感觉障碍常以感觉减退或过敏带之间的界限为病变的上界。2髓内与髓外及硬膜外病变的鉴别（建议从起病和病程、疼痛性质、感觉平面变化、运动功能、括约肌功能、CTM及MRI特点、CSF化验等方面列表比较）髓内病变常以感觉分离或感觉异常为首发症状，感觉和运动障碍常从病变节段平面自上而下发展，常为双侧性、对称性，根痛较少见，多出现皮肤营养改变而且显著，括约肌功能障碍出现较早，发展较快，病程短，一般无椎管梗阻或部分性梗阻，脑及液蛋白量无明显升高。髓外硬膜内病变多以根痛为首发症状，感觉和运动障碍多自下而上发展，常有脊髓半侧损害综合征，待脊髓完全横断损害时，才恒定于病变节段。皮肤营养障碍少见，括约肌功能障碍出现较晚，椎管阻塞出现早切呈完全性多，脑脊液蛋白量明显增高或呈黄变征。硬膜外病变起病较快、病程较短，根痛明显且常伴棘突叩压痛，瘫痪出现快、两侧体征常对称。