学生安全救助基金表.doc

附1：
意外伤残学生信息登记表
学校： 学校项目负责人： 电话：
学生姓名

性别

民族

出生年月

班级

照片
家庭住址

县 乡（镇） 村（居委会） 组 号
家庭人数

家庭主要收入

家庭年收入

伤残等级

学生伤残情况

申请人签字： 日期：
家长（监护人）情况

姓名

家庭困难情况说明

申请人签字： 日期：
与本人关系

身份证号

联系电话

班主任意见

班主任签字：
日期：
学校审核意见

校长签字（盖章）：
日期：
乡镇民政单位意见

负责人签字（盖章）：
日期：
学生资助管理中心意见

负责人签字（盖章）：
日期：
注：（伤残等级严格按照相关部门的评定结果如实填写，并根据家庭实际收入等具体情况给予救助）

附2：
学生大病救助信息登记表
学校： 学校项目负责人： 电话：
学生姓名

性别

民族

出生年月

班级

照片
家庭住址

县 乡（镇） 村（居委会） 组 号
家庭人数

家庭主要收入

家庭年收入

所患病症

学生大病情况

申请人签字： 日期：
家长（监护人）情况

姓名

家庭困难情况说明

申请人签字： 日期：
与本人关系

身份证号

联系电话

班主任意见

班主任签字：
日期：
学校审核意见

校长签字（盖章）：
日期：
乡镇民政单位意见

负责人签字盖章）：
日期：
学生资助管理中心意见

负责人签字（盖章）：
日期：
注：（重大疾病是指医治花费巨大且在较长一段时间内严重影响患者及其家庭的正常工作和生活的疾病，一般包括：恶性肿瘤、严重心脑血管疾病、需要进行重大器官移植的手术、有可能造成终身残疾的伤病、晚期慢性病、深度昏迷、永久性瘫痪、严重脑损伤、严重帕金森病和严重精神病等，附带有诊断证明。）

附3：
贫困学生救助信息登记表
学校： 学校项目负责人： 电话：
学生姓名

性别

民族

出生年月

班级

照片
家庭住址

县 乡（镇） 村（居委会） 组 号
家庭人数

家庭主要收入

家庭年收入

家庭
主要开销

学生贫困情况

申请人签字： 日期：
家长（监护人）情况

姓名

家庭困难情况说明

申请人签字： 日期：
与本人关系

身份证号

联系电话

班主任意见

班主任签字：
日期：
学校审核意见

校长签字（盖章）：
日期：
乡镇民政单位意见

负责人签字（盖章）：
日期：
学生资助管理中心意见

负责人签字（盖章）：
日期：
注：（参照市民平均消费水平，贫困生的界定标准暂定为：
1、本人月平均生活费、家庭人均收入在300元以下的，平时生活节俭，完成学业确有经济困难的学生；
2、家庭所在地处边远经济较落后的农村地区，或父母下岗无固定经济来源，以及残疾学生、单亲、父母离异（低收入家庭）的学生；
3、少数民族学生，及少数本人虽未主动申请但家庭确实贫困，且有相关证明情况属实的学生，可列为贫困生。
除符合以上条件外，还具备以下条件的，如烈士子女、孤儿、父母患有严重疾病或残疾（丧失或部分丧失劳动能力的）以及特殊困难家庭，家庭持有《特困证》、《社会扶助证》、《最低生活保障证》及本人月平均生活费与家庭人均收入在200元以下，难以维持基本生活的，列为特困生）
附4：
安全小黄帽落实学生信息表
学校： 学校项目负责人： 电话：
学校位置

学校周边安全状况

申请落实学生人数
校安全负责人
职务
联系方式
备注

负责人签字：

日期：

校长签字（盖章）：

日期：
注：（安全小黄帽经河南省人民政府批准：为避免和减少各种交通意外对学生的伤害，开展社会捐赠，免费为学生配戴安全小黄帽和电子学生证，并具有以下功能：一是统一采用亮黄色醒目面料和3M反光条制成，能在光线低弱的条件下200米之外360度反光反射，高度提醒道路交通参与者注意避让孩子，有效地预防交通事故和突发事故的发生；二是学生智能信息卡收录有学生的基本信息。家长可每天接收学生到离校安全信息提醒、安全公告等，随时掌握孩子到离校情况；三附带中小学生交通意外伤害险，您的孩子加入安全小黄帽路队制可以享有九年义务教育上下学期间的交通意外伤害保险。如发生交通意外，可赔付医疗救治费5万元，烧伤、烫伤、身残、身故赔付10万元；四是链接了绿色救助通道。一旦发生意外事故拨打110、120、95519、400-0371357免费电话，启动小黄帽绿色救助通道，无需学校和家长缴纳任何费用；五是链接了河南省学生安全联保网络管理平台，具有GPS精确定位、实时监听、危险预警、一键求救、平安校园管理、信息化教学、家校互动、安全公告、一对一辅导、身份识别等功能，既是孩子学习生活的好帮手,又是学生遇险自保、求救的安全保障）

附5：
校园安防帮扶信息表
学校： 学校项目负责人： 电话：
学校名称

在校教职工人数

在校学生人数

校园安防开支占总开支的比例

校园安防情况说明

校园安全隐患

学生安全隐患

校园安全防范需求

学生安全
防范需求

学校意见

校长签字（盖章）：
日期：
教育
局意见

负责人签字（盖章）：
日期：
注：（请在校园安防基本情况说明中写明本校安防在制度、人员和设备等方面的需求情况，并根据实际情况给予帮扶）

附6：
学生SOS救助培训信息表
学校： 学校项目负责人： 电话：
学校名称

在校学生
人数

常用安全知识每周课时数

安全急救、自救知识每周课时数

本校SOS安全救助培训情况说明

学生和教师需求哪些安全知识和急救、自救知识培训（在选项后打“√”）
意外伤害救助培训

交通事故救助培训

溺水救助培训

电击救助培训

食物中毒救助培训

火灾救助培训

自然灾害救助培训

心理、压力救助培训

各种安全知识培训

学校安全知识、急救自救知识需求意见

校长签字（盖章）： 日期：
教育局意见

负责人签字（盖章）： 日期：

（注：根据学生日常所发生的各种安全意外伤害事件，以学校教育、家庭教育、社会教育相结合，说明学生、教师和家长所需安全知识和急救、自救知识培训内容，学校安全教育、安全管理、安全保护三大体系建立情况和需求。）

附7：
贫困学校帮扶信息登记表
学校： 学校项目负责人： 电话：
学校名称

在校教职工数

在校学生数

贫困学校基本需求情况说明
教学用房情况说明

生活用房情况说明

学校危房情况说明

学校课桌椅情况说明

办公用品情况说明

操场情况说明

教学仪器设备情况说明

学 校 需 求
意见

校长签字（盖章）： 日期：
教育局意见

负责人签字（盖章）： 日期：
（注：学校基础设施和教学办公困难需求如表格不能完全说明，也可用文字附带学校照片说明。）

附8：
留守儿童爱心家园信息登记表
学校： 学校项目负责人： 电话：
学校名称

学生总数

留守儿童数

学校是否设有留守儿童爱心家园

爱心家园
所占面积

爱心家园
学生人数

爱心家园基本设施情况说明

文体活动需求情况说明

课外读物及电脑需求情况说明

爱心家园需求捐赠情况说明

村（居）委会意见

负责人签字（盖章）：

日期：

学校意见

校长签字（盖章）：

日期：
教育局意见

负责人签字（盖章）：

日期：

学生资助管理中心意见

负责人签字（盖章）：

日期：
（注：为避免星期天和节假日留守儿童发生意外伤害事故，希望有条件的学校建立爱心家园，为学生们提供娱乐活动及与出外务工的父母视频通话、加强亲情联络的场所，所需物品，由河南省学生安全救助基金会按公益项目捐赠落实实施。）

附9：
春暖校车走进河南信息登记表
学校： 学校项目负责人： 电话：
学校名称

学生总数

需要乘校车学生数

实际乘校车学生数

本校现有校车数量

符合运营资格校车数量

实际需求校车数量

校车运营成本及盈利情况

校车司机人数

符合驾驶校车资格司机数量

是否有校车司机培训证书

实际需要校车司机的数量

跟车安全员的数量

是否有安全教师培训证书

实际需要跟车安全员的数量

捐赠校车需求情况说明

学校意见

校长签字（盖章）：

日期：

教育局意见

负责人签字（盖章）：

日期：
（注：捐赠校车提供学校使用，由河南省学生安全救助基金会牵头成立河南省校车智能化安全运营管理平台将现有合格校车及募捐的校车根据需求分配使用。）