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肝硬化并发肝性脑病临床路径
（2011年版）

一、肝硬化并发肝性脑病临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*）。
（二）诊断依据。
根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）。
1.肝硬化病史。
2.有神经精神症状及体征，或虽无神经精神症状及体征，但神经心理智能测试至少有两项异常。
3.有引起肝性脑病的诱因。
4.排除其他引起神经精神症状的原因。
（三）治疗方案的选择。

根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）。
1.去除诱因。
2.对症及支持治疗。
3.针对发病机理采取措施。
4.基础疾病的治疗。
（四）标准住院日为13–14日。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*肝硬化并发肝性脑病疾病编码。
2.符合需要住院的指征：临床分期为有临床症状的肝性脑病（即I–Ⅳ期）。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析；
（3）胸片、心电图、腹部B超。
2.根据患者情况可选择：头颅CT或MRI、脑电图。
3.疑有颅内感染者可选择：脑脊液检查。
（七）治疗方案与药物选择。
1.去除诱因：包括积极止血、清除肠道积血、积极控制感染、纠正水电解质紊乱、消除便秘、改善肾功能、禁用镇静剂、避免大量利尿和放腹水等。
2.对症及支持治疗。
（1）经口、鼻饲或静脉营养。
（2）热量供应：35–40kcal/Kg/d，以碳水化合物为主。
（3）蛋白质供应：肝性脑病I、Ⅱ期开始数日20g/d，Ⅲ、Ⅳ期开始数日禁食；每2–3天增加10g/d；加量至1.2g/Kg/d；以植物蛋白为主。
（4）其他对症支持治疗：包括维持水、电解质、酸碱平衡；有低蛋白血症者静脉输注血浆、白蛋白；有脑水肿者给予脱水治疗等。
3.针对发病机理采取措施：
（1）减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收：
①清洁肠道：口服或鼻饲25％硫酸镁30–60ml导泻，或乳果糖进行灌肠（必要时）；
②降低肠道pH：先以乳果糖口服或鼻饲，然后每小时追加1次，直至大便排出；适当调整剂量以保证每日2–3次软便为宜；
③抑制肠道细菌生长：应用肠道益生菌制剂；
④抗菌药物的应用：选择肠道不吸收的抗生素，如利福昔明。
（2）促进氨的代谢、拮抗假性神经递质、改善氨基酸平衡。
①降血氨药物：包括门冬氨酸－鸟氨酸（严重肾功能不全患者，即血清肌酐>3mg/dL时禁用）、精氨酸（高氯性酸中毒及肾功能不全患者禁用）等。
②拮抗假性神经递质：考虑可能用过苯二氮卓类药物者可静脉注射氟马西尼；有椎体外系体征用其他方案治疗无效者可口服溴隐亭。
③改善氨基酸平衡：支链氨基酸静脉输注。
4.基础疾病的治疗：包括改善肝功能等。
（八）出院标准。
1.诱因去除、神经精神症状及体征消失。
2.停止静脉输液，至少3天。
（九）变异及原因分析。
1.经治疗后，神经精神症状及体征消失，但仍有大量腹水或食管胃底静脉曲张合并出血，则退出该路径，进入相应的临床路径。
2.经治疗后，神经精神症状及体征无改善，且肝细胞功能严重障碍或进行性恶化时，则退出该路径，进入相应的临床路径。
二、肝硬化并发肝性脑病临床路径表单
适用对象：第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0* ）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：13–14日
日期
住院第1–2 天
主
要
诊
疗
工
作

□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 开化验单
□ 上级医师查房，初步确定诊断
□ 根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断
□ 确定发病诱因开始治疗
□ 向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书（必要时）
□ 签署自费药品使用同意书
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 内科护理常规
□ 特级护理
□ 低蛋白饮食或禁食
□ 记24小时出入量
□ 记大便次数及量
□ 视病情通知病重或病危
□ 吸氧
□ 对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等
□ 乳果糖口服或鼻饲
□ 肠道益生菌制剂
□ 盐酸精氨酸静脉输注（必要时，高氯性酸中毒或肾功能不全患者禁用）
□ 支链氨基酸静脉输注
□ 保肝药物
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、大便常规＋潜血
□ 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析
□ 胸片、心电图、腹部B超
□ 腹部、头颅CT或MRI、脑电图（必要时）
□ 脑脊液检查（必要时）
□ 乳果糖灌肠（必要时，并可根据情况酌情调整剂量）
□ 弱酸灌肠（必要时）
□ 乳果糖45ml 口服或鼻饲（必要时）
□ 其他降氨治疗（鸟氨酸–门冬氨酸 必要时）
□ 深度昏迷、有脑水肿者给予脱水治疗（必要时）
□ 其他医嘱：心脏监护等
主要
护理
工作
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 宣教
□ 做好饮食指导，且嘱其家属配合，严格遵医嘱进食
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

日期
住院第2–3天
住院第3–10天
主
要
诊
疗
工
作

□ 上级医师查房
□ 完成入院检查
□ 继续治疗
□ 评价诱因是否去除
□ 必要的相关科室会诊
□ 完成上级医师查房记录等病历书写
□ 上级医师查房
□ 记录生命体征、每日出入量、大便量
□ 观察神经精神症状及体征变化
□ 根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他肝硬化并发症
□ 调整治疗方案
□ 视病情变化进行相关科室会诊
□ 完成病程记录
重
点
医
嘱

长期医嘱：
□ 内科护理常规
□ 特级/一级护理
□ 低蛋白饮食或禁食
□ 记24小时出入量
□ 记大便次数及量
□ 视病情通知病重或病危
□ 对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等
□ 审核/酌情调整降氨治疗剂量
□ 保肝药物
临时医嘱：
□ 血氨（必要时）
□ 血气分析（必要时）
□ 电解质（必要时）
□ 肝肾功、凝血功能、血常规（必要）
□ 心电监护（必要时）
□ 其他医嘱

长期医嘱：
□ 内科护理常规
□ 低蛋白饮食或禁食
□ 记24小时出入量
□ 记大便次数及量
□ 视病情通知病重或病危
□ 对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等
□ 酌情通知病危或病重
□ 酌情更改护理级别
□ 饮食：根据神经精神症状调整饮食蛋白量
□ 调整乳果糖口服剂量，维持软便2–3次/日
□ 神经精神症状及体征好转后逐渐减量、停用静脉治疗
□ 其他医嘱
临时医嘱：
□ 复查血常规、大便常规+潜血
□ 复查肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析
□ 吸氧（必要时）
□ 心电监护（必要时）
□ 输注血浆（必要时）
□ 输注白蛋白（必要时）
□ 其他医嘱
主要护理
工作
□ 观察患者病情变化，尤其是神志的变化
□ 监测患者生命体征变化
□ 观察患者病情变化
□ 满足患者的各种生活需要
□ 做好用药的指导
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

日期
住院第11–12天
住院第13–14天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作

□ 上级医师查房
□ 记录生命体征、每日出入量、大便量
□ 观察神经精神症状及体征变化
□ 调整治疗方案
□ 完成病程记录

□ 上级医师查房，进行评估，明确是否可出院
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□ 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
重
点
医
嘱

长期医嘱：
□ 饮食：调整蛋白摄入1.2g/Kg/d；以植物蛋白为主
□ 调整乳果糖口服剂量，维持软便2–3次/日
□ 其他医嘱
临时医嘱：
□ 复查血常规、大便常规+潜血
□ 复查肝肾功能、电解质、血糖、血氨
□ 其他医嘱
出院医嘱：
□ 出院带药
□ 其他医嘱
□ 定期门诊随访

主要护理
工作
□ 观察患者病情变化
□ 满足患者的各种生活需要
□ 做好用药的指导
□ 指导患者办理出院手续
□ 做好患者出院后的饮食指导
病情
变异
记录
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名