无痛分娩介绍.doc

无痛分娩及整体护理的重要性
分娩的痛苦无疑是人类必须承受的最剧烈的疼痛之一，多数产妇会在产程中感受到极度剧烈的疼痛，并发生一系列应激反应，对产妇及胎儿均产生不利影响，并可引发或加重围产期并发症。随着生活水品的提高，产妇对分娩舒适度的要求越来越高，越来越多的产妇因对产痛的恐惧及临产后难以承受产痛煎熬放弃阴道分娩而选择剖宫产，这成为我国部分地区剖宫产率不断飙升的人为因素之一。持续硬膜外分娩镇痛因其神经阻滞完善、镇痛效果确切，在发达国家已成为医疗机构常规提供的人性化分娩服务形式。但在我国仍未能推广实施，以下就持续硬膜外分娩镇痛对于产程、新生儿出生状况及分娩方式的影响进行简单介绍。
1.无痛分娩的方法
确定孕妇临产后，加强护理。严密观察产程进展并给予必要的处理
产妇确定临产，且难以耐受产痛要求分娩镇痛时，志愿无痛分娩者签署无痛分娩同意书，有麻醉医生施行硬膜外麻醉分娩镇痛，按常规于L2～L3行硬膜外穿刺，穿刺针成功进入硬膜外腔后向头侧置管4 cm，回抽无血及脑脊液，固定硬膜外导管，注入2%利多卡因3 mI ，观察5 min，无蛛网膜下腔阻滞和局麻药中毒症状后，给予1.5%利多卡因3-5 mI，控制麻醉平面在T10以下，1接电子镇痛泵，药物为0．1 罗派卡因+0.5μg／mI 芬太尼混合液，根据患者体重不同，将背景剂量设为6-10mL／h，自控式镇痛(PCA)剂量为3～6 mL／次，锁定时间15min，理想的剂量控制在宫缩时基本不感到疼痛的情况下，保留轻微的子宫收缩感觉为最佳。随时测试镇痛平面、疼痛程度，测试运动神经阻滞分级及监测生命体征，并进行持续胎心监护，鼓励产妇休息及下床活动，以利于产程的进展和胎先露的下降。产后产妇于产房观察2h，离开产房时拔除硬膜外导管。
2.评价方法 VAS疼痛评分法：行椎管神经阻滞麻醉后利用视觉模拟疼痛量表即Visual Analogue Score，对孕妇进行疼痛评分，具体方法是在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自身感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度，将其数值进行记录，进行镇痛效果分析。
3.分娩镇痛的护理  
 术前护理： 结合产妇对分娩镇痛知识的了解程度，有针对性地给予讲解，告知分娩过程、可能产生的疼痛及原因，疼痛出现的时间及持续时间，让产妇有充分的思想准备，增加自信性和自控感。教会产妇及家人减轻分娩疼痛的方法如呼吸训练和放松的方法，包括集中精力和反馈放松、呼吸技术、轻抚法和骶骨加压法等方法，使其建立信心。分娩前护士和麻醉师共同核对产妇资料，并再次检查有无禁忌证。准备好无痛分娩所需的药物、氧气、心电监护及胎心监护仪、喉镜、气管导管、牙垫、加压呼吸囊及吸痰管等。鼓励产妇摄取易消化的饮食。麻醉前准备好抢救物品和药品，嘱产妇排空膀胱必要时导尿。置产妇于平卧位，定时进行胎心监护，观察无痛分娩前胎心有无异常。胎心良好，协助麻醉医生做心电监测。即刻开放静脉。分娩镇痛操作过程中，协助麻醉医生摆好产妇体位，核对镇痛药物、固定硬膜外管，观察有无因交感神经阻滞而出现的低血压征象。
分娩镇痛的产时指导： 助产士可以鼓励产妇注意自身的反应，并结合自然反应，用音乐、图片、谈话等方法转移产妇对疼痛的注意，也可辅助按摩、热敷、淋浴等方法减轻疼痛，有条件的应让产妇选择分娩体位。按医嘱给予镇静止痛剂缓解疼痛。
分娩镇痛术后护理： 分娩镇痛结束后置产妇于半卧位，进行胎心监护，观察胎心有无异常。胎心良好，将产妇送回病房休息，嘱其正常进食及饮水。少溢奶的发生。喂奶遵守从小量逐渐增加的原则，每日常规测量新生儿体重，了解营养状况。
麻醉满意后连接麻醉泵，适当调整背景剂量，监测生命体征，监护胎心，观察宫缩情况及产程进展，直至分娩结束。
4.结论
4.1 分娩疼痛对母儿的影响：分娩疼痛是因胎儿娩出过程中，子宫收缩、宫颈管消退、宫口扩张、胎儿先露部下降、胎儿娩出等一系列生理变化，引起子宫、宫颈的牵拉及产道的挤压和扩张所造成的。再加上产妇的心理承受能力差，精神状态处于高度紧张、恐惧和焦虑之中，增加了产妇对疼痛的敏感度，约有超过半数甚至高达90%的产妇在临产过程中会感受到剧烈疼痛，剧烈的产痛可引起一系列病、生理变化，母亲体内儿茶酚胺、促肾上腺皮质激素、内啡肽分泌增加，导致心率加快、血压增高、子宫平滑肌收缩功能紊乱、子宫动脉受压，可使宫口扩张缓慢、产程延长，增加难产几率；同时子宫胎盘血流量减少、胎盘物质交换受阻、胎儿宫内供血供氧不足，引发胎儿缺氧，增加了胎儿窘迫及新生儿窒息的发生；产妇换气过度，致呼吸性碱中毒，使母体血红蛋白释氧量下降，影响胎盘供氧；副交感神经反射可能导致产妇大量出汗、恶心、呕吐，使产妇脱水，发生产妇及胎儿酸中毒等。这些不仅会影响正常的阴道分娩过程，也使产妇的身心承受巨大的痛苦及压力，甚至会不顾医生劝阻主动要求选择剖宫产，增加了无医学指征的剖宫产几率，也严重威胁到母婴健康及安全【4】。
而且，长时间剧烈产痛的煎熬使孕妇难以乐观的对待分娩过程，一方面变得更加紧张、恐惧和焦虑，另一方面也更加担忧胎儿的健康和安全，生理及心理变化进入恶心循环并造成一定的心理阴影，也是产后抑郁症发生因素之一。
4．2椎管内阻滞麻醉分娩镇痛的有效性及安全性：
人类一直在追求怎样才能让产妇安全、无痛苦地度过分娩过程，经历一个多世纪的研究，目前认为持续硬膜外分娩镇痛是最为安全、有效的镇痛方法。这种镇痛方法是通过椎管内间断或持续输注局麻药物及镇痛药物阻断支配子宫的感觉神经，减少疼痛，由于麻醉剂用量很小，产妇仍然能感觉到宫缩的存在。施行硬膜外自控镇痛泵(PCEA)镇痛的镇痛效果好，起效快；产妇清醒，可以正常进食饮水，无运动阻滞，可自由活动，并能自主地掌握镇痛泵，主动配合分娩的全过程。
无痛分娩采用盐酸利多卡因作为硬膜外穿刺的试验量用药，罗哌卡因及芬太尼作为硬膜外持续输注用药，产妇自觉疼痛时可输注自控量达到镇痛效果，即为硬膜外自控镇痛泵(PCEA)镇痛技术。盐酸利多卡因属于酰胺类局麻药，弥散起效较快，半衰期90分钟，麻醉阻滞效果好，药物的浓度、剂量与麻醉的完善程度及范围成正比，有明显的中枢性镇痛作用和抗心律失常作用，而中枢毒性和心脏毒性明显低于其它局麻药，长期以来一直是是硬膜外麻醉诱导的首选。罗哌卡因是新型长效氨基酚胺类局麻药，具有对心血管系统和中枢神经系统毒性低，感觉、运动阻滞分离明显，特别在低浓度时更能表现感觉和运动神经阻滞分离的特点【4】，由于分娩镇痛的麻醉剂用量很小，产妇正常活动不受限制，并仍能感觉到宫缩的存在，更有利于产妇主动配合分娩。芬太尼为阿片类药物，少量芬太尼配合应用于硬膜外自控镇痛泵(PCEA)施行椎管内阻滞麻醉可减少罗哌卡因的用量，在增加镇痛作用的同时，不增强肌松效应，两者均不易通过胎盘【5】，有利于保证分娩过程安全性。本次研究显示，接受分娩镇痛的孕妇疼痛评分、无创血压测得高压及活跃晚期心率均低于对照组，差异有统计学意义，也充分说明了接受分娩镇痛的孕妇，舒适度有明显改善，且生命体征更平稳。
4．3 分娩镇痛对分娩方式的影响：
分娩是千百年来人类繁衍后代的过程，而产痛又是分娩过程中每一位孕妇不得不面对的生理过程，产痛的强烈程度因人而异，但总体来说，约有超过半数的产妇在产程中感受到剧烈疼痛，并引起一系列应激反应，可引发或加重围产期并发症，还有许多产妇因临产后难以承受产痛煎熬而主动选择剖宫产，目前我国滥用剖宫产的问题已引起世界卫生界的关注，如何安全有效地降低剖宫产率成为我们急待解决的课题【6】。本次研究结果显示，椎管内阻滞麻醉分娩镇痛后，观察组与对照组比较，虽催产素使用率有所增高，而母儿安全性并未受到影响，且剖宫产之比率明显降低，因难以承受产痛而主动要求剖宫产的孕妇为零；两组间器械助产率组差异无统计学意义。本次研究表明，椎管内阻滞麻醉分娩镇痛后，产妇宫缩有可能受到影响，有些产妇需静脉滴注催产素加强宫缩；而另一方面，椎管内阻滞麻醉分娩镇痛减轻了产妇的体力消耗，减少了因产妇精抻紧张造成的产程异常，并最大限度地减少了非医学指征的剖宫产。因此，只要经过严密的产程观察和处理，分娩镇痛可增强产妇对产程的耐受能力和分娩信心，而有利于阴道分娩，减少剖宫产率。
4.4 分娩阵痛中护理的重要性： 分娩期疼痛是每一位产妇都要经历的不适之一。 产妇对疼痛的感受因人而异，通过硬膜外分娩镇痛可以显著减轻疼痛，对产妇顺利度过分娩期，促进产后恢复及亲子行为都很重要。 在分娩镇痛的过程中，助产士应与产妇加强交流，建立良好的护患关系，尊重产妇并赋予同情，态度和蔼，语速缓慢，鼓励和认真听取产妇的叙述和提问，不向产妇提要求或强制其做决定，接受产妇的各种行为表现，允许孕妇活动及谈话等，并陪伴在产妇身边，随时观察其对药物的反应及镇痛效果。医护人员和家属应态度和蔼，并有足够的耐心，表现精湛的医术使产妇有信心，以便减轻产妇的心理障碍，达到顺利分娩的目的。产前认真、仔细地向产妇讲明妊娠和分娩的经过，可能的变化及出现的问题。宣教内容必须使产妇理解、掌握。指导产妇采取良好的应对措施。产时对每一个阶段要发生的情况及治疗活动尽量事先向产妇解释说明，积极取得产妇及家属的配合与理解，可显著提高服务质量及病患者满意度。
总之，椎管内阻滞麻醉分娩镇痛方法可以安全、有效地减轻产妇在分娩过程中所承受的身体和心理上的痛苦；虽然有可能因宫缩减弱而增加缩宫素的应用，但对孕产妇无不良影响，可显著降低剖宫产率，尤其避免了无医学指征的剖宫产，值得临床推广应用。但硬膜外阻滞镇痛仍有麻醉剂过敏、麻醉意外等风险，在整个分娩过程中需要助产士、产科医生与麻醉科医生共同监护、监测及处理产妇情况，只有提高分娩镇痛过程中的护理技术及护理质量，才能使更多的产妇真正的享有安全、优质的分娩服务，并有效降低剖宫产率。

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